A auditoria de contas hospitalares

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1 Questão D-a A auditoria de contas hospitalares A) É necessária na saúde suplementar, mas não é necessária no SUS B) É necessária no SUS, mas não é necessária na saúde suplementar C) Tem como finalidade exclusiva penalizar os hospitais desonestos D) Existe como instrumento do plano de saúde para reduzir o valor das contas E) Existe porque as regras são complexas, existem oportunistas, e os interesses comerciais do hospital são diferentes dos interesses comerciais dos provedores Questão D-b A atividade de auditoria A) Praticada pela operadora é exatamente igual à do hospital B) Embora baseada nas contas hospitalares, é diferente no hospital em relação à do provedor C) Do hospital é subordinada à do provedor D) Do provedor é subordinada à do hospital E) É realizada pelo SUS, no SUS, e pela ANS na saúde suplementar Questão D-c Os auditores A) Quando se especializam em hospitais não têm campo de trabalho nos provedores B) Quando se especializam em provedores não têm campo de trabalho em hospitais C) Têm campo de trabalho tanto em hospitais quanto em provedores D) Médicos hospitalares podem trabalhar em operadoras, os demais não E) Médicos de provedores podem trabalhar em hospitais, os demais não Questão D Auditoria Pré Remessa A) São os processos de auditoria que ocorrem antes da operadora remeter a glosa para análise B) São os processos de auditoria que ocorrem antes da conta ser remetida do hospital para o provedor C) São os processos de auditoria que ocorrem após a operadora remeter a glosa para análise D) São os processos de auditoria que ocorrem após a remessa da conta para o provedor E) São os processos de auditoria que ocorrem após a remessa da conta para a operadora Questão D a Auditoria Concorrente A) Ocorre em paralelo aos processos que geram registros para formação e formalização das contas B) Ocorre após a geração da conta gorda, identificando os erros do faturamento C) É a auditoria das atividades do departamento de faturamento D) Se aplica ao SUS e não se aplica na saúde suplementar E) Se aplica à saúde suplementar e não se aplica ao SUS Modelo GFACH Página 1 de 6

2 Questão D b Auditoria Concorrente A) Não tem foco no caso particular, mas nos processos de geração das contas como um todo B) É praticada pelo auditor, que define o que os demais profissionais devem fazer C) No caso do SUS exige que o auditor apenas tenha conhecimento do histórico de glosas, e no caso da saúde suplementar exige que o auditor apenas tenha conhecimento dos contratos D) Exige interação entre o auditor e os administrativos, mas não com os assistenciais porque o auditor já tem a formação assistencial necessária E) Exige que o auditor tenha conhecimento do histórico de glosas e das regras pactuadas apenas na saúde suplementar, uma vez que no SUS as definições estão na Tabela SIGTAP Questão D a Sobre Auditoria Local A) O mesmo item analisado na auditoria local pode ser analisado novamente em eventual auditoria futura B) Uma vez submetida a conta à auditoria local, a conta poderá ser submetida a outra etapa de auditoria C) Uma vez submetida a conta à auditoria local, a conta não poderá mais ser objeto de qualquer auditoria futura D) Uma vez apontado um erro, a conta deve ser obrigatoriamente ajustada E) Uma vez que haja divergência entre os auditores a conta não pode ser apresentada Questão D b Sobre Auditoria Local A) A ANS define o cronograma de auditoria no caso da saúde suplementar B) A definição do cronograma de auditoria no SUS está descrita na Tabela SIGTAP e vale para todos C) O cronograma da auditoria na saúde suplementar é definido conforme contrato firmado entre o hospital e a operadora de planos de saúde D) O SUS define uma regra geral de cronograma e encaminhamento das divergências de análise que vale para todos os hospitais em todo o território nacional E) A ANS realiza a auditoria das contas segundo seu cronograma Questão D c Sobre Auditoria Local A) Para o hospital é mais vantajoso que não exista auditoria local B) Para a operadora de planos de saúde é mais vantajoso que não exista auditoria local C) Para hospital e operadora de planos de saúde é mais vantajoso que não exista auditoria local D) Para hospital e operadora é mais vantajoso que exista auditoria local E) Para a operadora de planos de saúde é mais vantajoso que existe auditoria loca, mas para o hospital não Questão D d Sobre o Capeante A) É um documento definido pela ANS, portanto não utilizado no SUS B) É um documento definido pelo SUS, portanto não utilizado na saúde suplementar C) É um documento utilizado exclusivamente na saúde suplementar D) É um documento utilizado exclusivamente no SUS E) É um conceito aplicado na saúde suplementar e no SUS Modelo GFACH Página 2 de 6

3 Questão D1.2 Sobre Auditoria Pós Remessa A) Só existe quando não existe auditoria local B) Não pode existir, se existe auditoria local C) No caso da saúde suplementar sempre existe, e é definida pela ANS D) Só se aplica ao SUS E) No caso do SUS é institucional, e no caso da saúde suplementar deve estar definida no contrato entre hospital e o provedor Questão D a Sobre Processos Pós Remessa A) O SUS só aponta divergência a maior B) O SUS só aponta divergência a menor C) O provedor sempre aponta divergência a maior e a menor D) Exceto no caso de pacientes particulares, a conta remetida é consistida pelo sistema do provedor E) Somente no caso de pacientes particulares a conta remetida é consistida pelo sistema do provedor Questão D b Conciliação A) É a atividade de buscar o entendimento entre o hospital e a operadora em relação a uma glosa B) É feita de forma absolutamente padronizada no SUS C) É a atividade de identificar as glosas D) É feita de forma absolutamente padronizada na saúde suplementar E) É feita de forma absolutamente padronizada pelo sistema único utilizado pelos hospitais Questão D c Glosa Procedente A) É quando o hospital não admite o erro apontado (a glosa) B) É quando o hospital admite o erro apontado (a glosa) C) É quando o hospital dá encaminhamento, ou seja, o processo terá procedência D) É quando o hospital dá procedência à análise da glosa E) É o momento que o hospital procede (realiza) com análise da glosa Questão D d Glosa Improcedente A) É quando o hospital não admite o erro apontado (a glosa) B) É quando o hospital admite o erro apontado (a glosa) C) É quando o hospital dá não encaminhamento, ou seja, o processo não terá procedência D) É quando o hospital não dá procedência à análise da glosa E) É o momento que o hospital não procede (não realiza) com análise da glosa Modelo GFACH Página 3 de 6

4 Questão D e No caso de Glosa Procedente A) O hospital enquadra como perda, ou pode reverter para o paciente em alguns casos na saúde suplementar B) O hospital enquadra como perda somente quando o fluxo de formação das contas necessita ser ajustado C) Se o fluxo de formação das contas não necessitar ser ajustado, enquadra como perda D) Somente se for um lançamento contra o provedor que deveria ter sido feito contra o paciente é considerado como perda E) Se for feito a reversão, fica configurada a perda Questão D f No caso de Glosa Procedente identificada no SUS A) A perda é inevitável B) O hospital pode ajustar e reenviar a conta, se estiver dentro do prazo de remessa C) A perda pode ser facilmente revertida mesmo após o prazo de remessa D) O reenvio é acatado pelo SUS, dentro ou fora do prazo de remessa E) Define um novo prazo de remessa para a conta Questão D a Sobre o Recurso de Glosa A) É o processo em que o SUS responde ao hospital que não concorda com a glosa, e apresenta o motivo B) É o processo em que a operadora de planos de saúde responde ao hospital que não concorda com a glosa, e apresenta o motivo C) É o processo em que o hospital responde ao provedor que não concorda com a glosa, e apresenta o motivo D) É o motivo da glosa E) É o conjunto de pessoas e insumos necessários para analisar a glosa, que representa custo Questão D b Sobre o Impasse no Recurso A) É resolvida pela ANS no caso da saúde suplementar B) É resolvida pela área comercial no caso do SUS C) Na saúde suplementar, na prática, acaba se configurando em perda D) No SUS, na prática, acaba se configurando em perda E) É o nome que se dá ao caso de glosa que não pode ser considerada improcedente pela ANS Questão D a Glosa Técnica A) Pode questionar a razão do atendimento, mas não a forma como o atendimento foi prestado B) Pode questionar a razão de utilização de algo, mas não a quantidade C) Questiona basicamente o preço do que está sendo cobrado D) Analisa tudo que não diga respeito ao foco assistencial E) Tem foco assistencial Modelo GFACH Página 4 de 6

5 Questão D b Sobre Glosa Técnica A) É feita por profissionais especializados, e analisado por profissionais administrativos B) É feita por profissionais administrativos, e analisado por profissionais especializados C) É feito pela ANS na saúde suplementar e pelo SUS no SUS D) Usualmente ocorre na auditoria pós remessa E) Usualmente ocorre na auditoria local Questão D a Sobre Auditoria Médica A) A ANS proíbe que um médico auditor faça auditoria em mais de um hospital B) O SUS proíbe que um médico auditor faça auditoria em mais de um hospital C) No fluxo ideal somente as contas de maior valor passam pelo médico auditor interno D) No fluxo ideal todas as contas de internação e pronto socorro passam pelo médico auditor interno E) Não é necessário auditor médico interno no caso do SUS Questão D b Sobre Auditoria Médica A) A ANS obriga que o médico auditor conheça a Tabela SIGTAP B) Conhecendo a Tabela CBHPM o médico pode auditar SUS e saúde suplementar C) O conhecimento do hospital traz melhores resultados para a atividade do médico auditor interno D) Conhecendo a Tabela SIGTAP o médico pode auditar SUS e saúde suplementar E) O SUS obriga que o médico auditor conheça a Tabela CBHPM Questão D Sobre Auditoria Multidisciplinar A) Na saúde suplementar praticamente não existe, e no SUS é associada à maioria dos itens das contas B) No SUS praticamente não existe, e na saúde suplementar é associada à maioria dos itens das contas C) Relaciona-se aos mesmos itens auditados pelo médico auditor no caso de contas do SUS D) Relaciona-se aos mesmos itens auditados pelo médico auditor no caso de contas da saúde suplementar E) É exclusiva dos profissionais com formação em Enfermagem Questão D Sobre Prorrogação e Pós Cirúrgico A) São eventos que envolvem muito pouco os auditores internos hospitalares B) São eventos que ocupam praticamente todo o tempo dos auditores internos hospitalares C) Não podem ser tratados pela área administrativa D) São eventos que só se relacionam ao SUS E) São eventos que só envolve o médico auditor interno Modelo GFACH Página 5 de 6

6 Questão D.2.2 Sobre o processo Glosa Recurso A) O hospital deve dar foco na redução da burocracia para agilizar o processo B) O hospital deve municiar o processo do maior volume de informação possível para justificar C) A operadora de planos de saúde define o padrão de apresentação do recurso que deve ser seguido pelo hospital na saúde suplementar D) A ANS define o padrão de apresentação do recurso que deve ser seguido pelo hospital na saúde suplementar E) O SUS define o padrão de apresentação do recurso que deve ser seguido pelo hospital Modelo GFACH Página 6 de 6