OPERADORAS DE SAÚDE. Mariana Braga Shoji Barbosa Enfermagem UNIFESP

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1 OPERADORAS DE SAÚDE Mariana Braga Shoji Barbosa Enfermagem UNIFESP

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3 O que são Operadoras de saúde?

4 O que são Operadoras de saúde? Operadora é a pessoa jurídica que opera ( administra, comercializa ou disponibiliza),a partir do registro na ANS, o Plano de Assistência à Saúde. Prestação continuada de serviços ou cobertura de custos Agência Nacional de Saúde Suplementar assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor

5 A ANS é uma autarquia criada através da Lei de 2000, que reúne em um único órgão vinculado ao MS as atribuições de regulação do setor de saúde suplementar -Planos Novos (registro na ANS a partir de 1º de janeiro de 1999) - Planos Antigos - Operadoras Ativas -Tipos de Planos - Os planos podem ser classificados quanto à forma de sua contratação em: -Individual ou Familiar - Coletivo

6 CONTEXTO HISTÓRICO milhões de beneficiários de planos de saúde Principais entidades representativas Associação Brasileira de Medicina de Grupo ( Abramge) A Federação das Unimed Associação dos Serviços Assistenciais de Sáude Próprios de Empresas ( Asaspe) 1987 e 1993 crescimento de 12 milhões de participantes ( planos individuais e familiares) Final dos anos 1980 entrada de seguradoras no ramo da saúde 5 junho de 1998 entra em vigor a Lei 9.656/98, primeiro grande ato regulatório do Estado sobre o setor suplementar de planos de sáude

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8 HISTÓRICO REGULATÓRIO ANTES da Lei 9656/98: -Apenas as Sociedades Seguradoras eram fiscalizadas pela SUSEP; -As demais operadoras estavam sujeitas à atuação da justiça e de entidades de defesa do consumidor; -Problemas de transparência quanto aos critérios de reajuste adotados pelas empresas; -Maior incerteza quanto à continuidade de prestação dos serviços por parte das operadoras.

9 HISTÓRICO REGULATÓRIO APÓS a Lei 9656/98: -Todas as operadoras passam a ser reguladas e fiscalizadas pela ANS; -Os critérios de reajuste por faixa etária devem ser explicitados nos contratos; -Os reajustes financeiros dos contratos individuais/familiares passam a ser previamente aprovados pela ANS; -As operadoras devem constituir provisões técnicas para garantia da manutenção da prestação de seus serviços.

10 HISTÓRICO REGULATÓRIO APÓS a Lei 9656/98: -Todas as operadoras devem observar padrões contábeis específicos ser reguladas e fiscalizadas pela ANS; -Existência de regras para substituição da rede contratada; -Obrigatoriedade de cobertura de doenças pré-existentes após 24 meses de vigência contratual; -Os novos planos devem observar as coberturas mínimas estabelecidas na Lei 9656/98.

11 TIPOS DE OPERADORAS -AUTOGESTÃO - ( patrocinadas e não patrocinadas) entidades que operam diretamente serviços de assistência à saúde, ou ainda empresas que, por intermédio de seu departamento de RH ou órgão assemelhado, se responsabilizam pelo plano privado de assistência à saúde, destinado a oferecer exclusivamente cobertura ao empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex empregados.

12 TIPOS DE OPERADORAS -COOPERATIVA MÉDICA organizações sem fins lucrativos ( Lei nº de 16/12/1971) que operam planos privados de assistência médicohospitalar. Baseada em princípios corporativistas de preservação a prática liberal da medicina e de se contrapor ao empresariamento do setor.

13 TIPOS DE OPERADORAS -FILANTROPIA Entidades sem fins lucrativos que operam planos suplementares, certificadas como entidades filantrópicas pelo Conselho Nacional de Assistência Social, ou CNAS e declaradas de utilidade pública pelo Ministério da Justiça ou pelos governos estaduais e municipais.

14 TIPOS DE OPERADORAS ADMINISTRADORA DE PLANOS - empresas que administram planos de assistência à saúde financiados por outra operadora; não possuem benefi ciários; não assumem o risco decorrente da operação desses planos; e não possuem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou odontológicos. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS - pessoa jurídica que propõe a contratação de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde coletivos.

15 TIPOS DE OPERADORAS -SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE: companhias de seguro autorizadas especificamente a oferecer cobertura em seguro saúde, estando proibidas de operar em quaisquer outros ramos de seguro regulamentados pela SUSEP ou pela ANS.

16 TIPOS DE OPERADORAS -MEDICINA DE GRUPO outras companhias ou entidades que operam planos privados de assistência suplementar e não se enquadram em nenhuma das operadoras anteriores

17 TIPOS DE OPERADORAS -ODONTOLOGIA DE GRUPO outras companhias que operam planos privados exclusivamente odontológicos e não se enquadram em nenhuma das hipóteses anteriores. -COOPERATIVA ODONTOLÓGICA - organizações sem fins lucrativos, constituídas conforme a Lei 5.764, 16/12/1971, que operam planos privados de assistência exclusivamente odontológica.

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20 DEVERES DAS OPERADORAS -Informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário, no contrato e no livro da rede de serviços, os mecanismos de regulação adotados e todas as condições de cada modalidade. - encaminhar à ANS, quando solicitado, documento técnico demonstrando os mecanismos adotados e os critérios para sua atualização. - quando houver impasse no decorrer do contrato, se solicitado, fornecer ao consumidor laudo detalhado com cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse. - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador para definição dos casos de aplicação das regras de regulação, no prazo máximo de 1 dia útil a partir do momento da solicitação ou em prazo inferior quando caracterizar urgência.

21 DEVERES DAS OPERADORAS -quando houver divergência médica ou odontológica a respeito da autorização prévia, garantir a definição do impasse através da junta constituída pelo profissional solicitante (ou nomeado pelo usuário), por médico da operadora e por um terceiro (escolhido em comum acordo pelos profissionais acima nomeados), cuja remuneração ficará a cargo da operadora. - quando houver participação do consumidor nas despesas decorrentes da realização de procedimentos, informar previamente à rede credenciada e/ou referenciada em forma de franquia. - em caso de internação, quando optar por fator moderador, estabelecer valores prefixados por procedimentos e/ou patologias, que não poderão sofrer indexação dos valores devem ser expressos em Reais.

22 DIREITOS DAS OPERADORAS -As operadoras devem submeter à ANS os mecanismos de regulação e não podem restringir, dificultar ou impedir qualquer tipo de atendimento ou procedimento que constar no contrato -A operadora pode solicitar, por exemplo, que o consumidor peça uma Autorização Prévia para certos procedimentos. - Uma forma de controlar a demanda é a Co-participação, que é uma parcela de pagamento, além da mensalidade, para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento.

23 DIREITOS DAS OPERADORAS -O Direcionamento ou Referenciamento ou Hierarquização de Acesso, que consiste em direcionar a realização de consultas, exames ou internação previamente determinados na rede credenciada ou referenciada. - Em relação a franquia que é o valor, previamente estabelecido em contrato, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, tanto para reembolso, quanto para o pagamento direto à rede credenciada. O valor estabelecido não pode corresponder ao pagamento integral do procedimento pelo consumidor.

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25 CONCEITO BÁSICO DE SEGUROS RISCO PRÊMIO Evento incerto, ou certo, porém com data incerta, que independe da vontade das partes cuja ocorrência gera impacto financeiro negativo ao segurado Valor pago à asseguradora/operadora de para ter a cobertura financeira na ocorrência de um risco previamente definido durante um certo período de tempo DOENÇA ACIDENTE SINISTRO Quando acontece o RISCO,esse evento denomina-se SINISTRO e será indenizado pela seguradora/operadora de plano de saúde conforme previsto no contrato

26 Situações de Risco -Bens materiais, vida, sobrevivência O Risco -Se materializa de forma desigual entre os indivíduos - materializado afeta o patrimônio do indivíduo -Dano ao patrimônio individual pode ser muito alto Seguro -Proteção do patrimônio das pessoas afetadas - Pessoas contribuem solidariamente para fundo mútuo - recursos coletivos indenizam perdas patrimoniais dos afetados Seguro converte risco de perda patrimonial em custo mensal fixo e certo - prêmio ou mensalidade.

27 Planos e seguros de saúde seguem princípios dos seguros Elementos essenciais do seguro: - Imprevisibilidade individual ( eventos futuros e incerto) -Previsibilidade coletiva ( quantificação) -Mutualismo e solidariedade ( dividir igualmente os riscos que se materializam desigualmente) -Boa fé

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29 No seguro saúde, existe a intermediação financeira de uma entidade seguradora, que embora não preste diretamente, assistência médicohospitalar, cobre, segundo os termos da apólice do segurado ou contratante, os custos da assistência. O seguro pode ser feito tanto por pessoa física quanto jurídica em favor de pessoas físicas. O financiamento dessa modalidade também se dá atraves de um sistema de pré-pagamento, em que o contratante ou estipulante paga antecipadamente pelos serviços de assistência médica e tem direito à cobertura dos eventos previstos no contrato mediante ressarcimento ou reembolso das despesas incorridas. Muitos pagam pouco para os poucos afetados terem o patrimônio preservado.

30 OBRIGADA! Mariana Shoji