ANTIMICROBIANOS. Universidade Anhembi Morumbi ESCOLA DE MEDICINA Aluno: Nilton Assis Agressão e Defesa Módulo Antibióticos

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1 Universidade Anhembi Morumbi ESCOLA DE MEDICINA Aluno: Nilton Assis Agressão e Defesa Módulo Antibióticos ANTIMICROBIANOS PRINCÍPIOS GERIAS Aspectos a serem considerados Estado clínico do paciente Agente infeccioso Propriedades do antimicrobiano Antes mesmo de pensar em prescrever o antibiótico, devemos está cientes de três elementos fundamentais: ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE, O AGENTE INFECCIOSO E FINALMENTE AS CARACTERÍSTICAS DESSE ANTIBIÓTICO. Estado clínico do paciente Integridade dos mecanismos de defesa Condições eletrolíticas, metabólicas e nutricionais Condições patológicas História de hipersensibilidade Em relação ao estado clínico, ele tem a ver com a gravidade e a estrutura imunológica, a integridade dos mecanismos de defesa. Os antibióticos podem ser classificados em duas famílias: BACTERICIDAS (ele mata a bactéria) e o segundo grupo de fármacos são os BACTERIOSTÁTICOS (inibe o crescimento bacteriano). As condições eletrolíticas, metabólicas e nutricionais são muito importantes. O indivíduo desnutrido não lida adequadamente a infecção, porque falta proteína que é importante para estruturação e reparação de tecidos acometidos pela doença; outro tópico é a via de administração da medicação que torna-se inviável pela ausência de proteínas plasmáticas, ou seja, a droga vai ta lá, mas não vai ter transporte para levá-la. O metabolismo diz respeito ao fígado, por isso saber ou não, se o fígado está em bom funcionamento é muito importante, assim como o rim, que administra a excreção, maior parte das vezes a substância inativa necessita de outra via de eliminação, que é a via urinária, por isso é importante saber sua integridade; é válido lembrar que as vias biliares também são vias de eliminação, só que é menor. Pelas vias eletrolíticas: Na, K, Mg, Ca, esses quatro íons tem uma participação essencial, o aumento ou diminuição da concentração, podem repercutir clinicamente, por isso é importante saber a concentração na corrente sanguínea, visto que, alguns fármacos possuem Na em sua composição, então, por exemplo, em pacientes que chegam desidratado ao PS, não deve ser administrado fármacos com composições altas desses íons, que por um acaso já estava alto, ou seja, o paciente hipernatrêmico ficará pior ainda. Por isso deveremos saber como estão os eletrólitos dos pacientes antes de prescrever um antibiótico. Condições patológicas outras como diabetes melitus, DPOC, neoplasias... Então, essas patologias se eu não souber que ela existe, não vou saber tratá-las, uma vez que, um paciente que tenha PNEUMONIA e DIABETES, tratando apenas a Pneumonia ele não irá melhor porque não estaremos tratando a Diabetes; e é importante saber, se descoberto, o medicamento que o paciente está usando para a Diabetes. As reações alérgicas ou de HIPERSENSIBILIDADE transitam pela seguinte linha: Se o paciente disse que é alérgico, mesmo que ele tente te enganar... Primeiro detalhe: Antes de

2 prescrever qualquer fármaco, deve-se perguntar se existiu alguma reação alérgica após o uso de algum medicamento, se ele não lembrar ilustre o ajudando, porque é necessário saber. Agente Infeccioso Sítio de infecção. Modo de aquisição da infecção. Antes de iniciar a terapia antimicrobiana, tentar isolar o agente responsável pela infecção e se possível realizar o antibiograma. O primeiro passo para saber quem é o agente infeccioso é saber o sítio da infecção. O paciente relatará o que ta acontecendo e o que ele ta sentindo, então esses sinais e sintomas apontarão para o órgão comprometido e é importante saber isso porque 80% das vezes as infecções vem da nossa própria microbiota. Então, sabendo a topografia da infecção indica que é possível identificar a bactéria que estará provocando a infecção, assim também, como é possível saber o modo de aquisição da infecção; por exemplo, uma infecção que é contraída comunitariamente ou na via hospitalar. É importante colher o material para cultura, para fazer um tratamento adequado para o paciente, desde que não seja invasivo e o paciente não esteja com Pneumonia ou Amigdalite. Antimicrobiano a ser prescrito Mecanismo de ação Espectro de atividade Propriedades farmacocinéticas (Absorção, distribuição, metabolismo e excreção) Dose, intervalo e via de administração Interação medicamentosa Efeitos colaterais Via de eliminação e/ou metabolismo. Preço O Mecanismo de ação é o seguinte: Como ela age no microrganismo, inibindo o crescimento, matando a bactéria, se ligando ao receptor na parede. O Espectro da Atividade é importante saber, que tipo de bactéria o antibiótico pega, se ele tem atividade sobre G +, G - e etc. Deveremos saber também detalhes referentes a propriedades farmacocinéticas como por exemplo, se ele é dado VO, ele é absorvido completamente ou apenas a metade; se ele se distribui em todos os órgãos, indo aos sítios; elas são metabolizados a que nível, pelo fígado ou outros... Eles são metabolizados ou eliminados inteiramente pelo rim... Essa eliminação é por filtração glomerular comum ou ela precisa ser secretada? É importante conhecer a dose desse antibiótico Deveremos saber também se ele pode ser administrado por aquela via escolhida. Devemos saber sobre a interação medicamentosa, misturando determinado antibiótico com outro, vou terminar diminuindo a ação do primeiro ou vice-versa. Devemos saber os efeitos colaterais e quais eles são, pq na prática, quando o paciente começa a passar mal com a medicação dada, automaticamente ele para de tomar a medicação e se o médico não explicar o motivo que acaso isso venha acontecer, ele vai parar com razão, pq ele tem medo de passar mal, pelo fato de seus sintomas aumentarem, visto que ele tenha passado mal com o antibiótico. Se ele for alertado de um possível acontecimento a cerca disso, o paciente estará ciente disso e prosseguirá com o medicamento. O ESPECTRO DE ATIVIDADE E DE AÇÃO DO ANTIBIÓTICO ELE DEVE SER CONHECIDO; A DOSE, O INTERVALO E A VIA DE ADMINISTRAÇÃO É DE EXTREMA IMPORTÂNCIA TAMBÉM; É DE EXTREMA IMPORTÂNCIA SABER OS EFEITOS COLATERAIS. POR ISSO ESSES TRÊS ELEMENTOS SÃO DE EXTREMA IMPORTÂNCIA E SERÃO COBRADOS EXAUSTIVAMENTE EM PROVAS, PORTANDO SE VOCÊ ERRAR ISSO, CONSIDERE-SE, UM ANENCÉFALO.

3 Antimicrobiano a ser prescrito Concentração sérica máxima Concentração sérica mínima Meia-vida -> Intervalo das doses Ligação protéica Concentração inibitória mínima Concentração bactericida mínima GRUPOS DE ANTIMICROBIANOS - Beta-lactâmicos - Macrolídeos - Glicopeptídeos - Estreptograminas - Lincosaminas - Oxazolidinonas - Aminoglicosídeos - Quinolonas - Rifampicinas - Cloranfenicol - Polimixinas - Sulfas - Tetraciclinas e glicilciclinas - Ketolídeos

4 ANTIMICROBIANOS BETA-LACTÂMAICOS PENICILINAS, CEFALOSPORINAS E CARBAPENENS SÃO EXTREMAMENTE IMPORTANTES. Beta-Lactâmicos - ORIGEM PENICILINAS - Penicillium chrysogenum CEFALOSPORINAS - Cephalosporium acremonium CEFAMICINAS- Streptomyces spp. CARBAPENENS - Streptomyces cattleya MONOBACTANS - Chromobacterium, Acetobacter, Agrobacterium, Flexibacter Devido ao alto índice de resistência as CEFAMICINAS e os MONOBACTANS foram esquecidos. Cada um desses grupos de fármacos tiveram sua origem na natureza, nenhum deles são sintéticos totalmente. Cada beta-lactâmico teve sua origem na natureza, não sendo sintético. O rompimento do anel beta-lactâmico em qualquer ponto resulta na perda total da ação antibiótica da droga. Estes antibióticos contêm uma função acilamina (NHCO-R) na posição 6 do ácido penicilâmico, onde o radical R pode ser variável originando as diferentes penicilinas, com distintas propriedades físico-químicas, farmacodinâmicas, atividade antimicrobiana e resistência à inativação enzimática. Gram + produzem PENICINILASES e Gram - produzem BETALACTAMASES. As Betalacamases são mais potentes que as Penicinilases. Penicilinas Penicilina natural ou penicilina G ou benzilpenicilina Isolamento do ácido 6-aminopenicilânico Penicilinas semi-sintéticas Estrutura básica: Anel beta-lactâmico + anel tiazolidina + cadeia lateral São as drogas mais antigas, sendo descobertas na década de 20, porém, começaram a ser usadas na década de 40 e posteriormente a descoberta da penicilina natural, começou a se trabalhar com as chamadas penicilinas SEMI-SINTÉTICAS. A característica desse grupo é a presença do Anel beta-lactâmico. Todas as penicilinas são derivadas do ácido 6-acilaminopenicilâmico e, até recentemente, eram consideradas como os únicos derivados do Ácido Penicilânico com atividade bacteriana significativa. Amidinopenicilinas não são considerados penicilinas visto apresentarem estrutura química diferente. Tanto as acilaminopenicilinas (Penicilinas) como os análogos das Penicilinas pertencem ao grupo químico das substâncias conhecidas com o nome PENAM ou PENAMA. Foi a partir do descobrimento do seu núcleo central que foi conseguido uma série de derivados que constituem as Penicilinas semi-sintéticas, de ampla utilização na atualidade. Penicilinas CLASSIFICAÇÃO 1. Penicilinas naturais Penicilina G (procaína), Penicilina G Na + /K + (cristalina), Penicilina G (benzatina), Penicilina V. 2. Aminopenicilinas Ampicilina e Amoxicilina 3. Penicilinas resistentes à penicilinase Meticilina Oxacilina Cloxacilina isoxazolinas 4. Carboxipenicilinas Ticarcilina e Carbenicilina 5. Ureidopenicilinas Piperacilina

5 São classificadas em 5 grupos diferentes. A Penicilina V da classe das Penicilinas Naturais não são mais utilizadas, elas não possuem um papel muito importante, atualmente. Penicilase é uma enzima que as bactérias usam para destruir o Anel beta-lactâmico. Posteriormente, era sabido que as penicilinas tinham uma ação boa em bactérias Gram +, só que eles queriam fazer alguma modificação para ampliar o espectro para também pegar Gram -, então, eles acrescentaram ao anel betalactâmico o anel carboxílico. Com isso eles viram que melhoraram a ação sobre Gram e foram criadas mais duas drogas, que na época, eram utilizadas para tratar infecção por Gram -. Anos depois, foi criado outro grupo, porque entre 1ano e meio e 2 anos, as Gram criaram uma rápida resistência e para solucionar isso, deram um anel Ureico. Mudaram a molécula e com isso a sobrevida da Piperacilina durou uns 3 anos. Mas aconteceu a mesma coisa, as bactérias criaram resistência. Durante anos, as drogas da CARBOXIPENICILINA e da UREIDOPENICILINA entraram em desuso e na década de 90, elas começaram a trabalhar com elas de novo, mas dessa vez, criaram uma outra substância chamada INIBIDOR DE BETA-LACTÂMICO. Elas tornaram-se resistentes porque a enzima produzida não era mais a Penicilinase, mas sim, a betalactamase. E os inibidores de betalactamase, se ligavam na enzima produzida pela bactéria inativando a enzima, inviabilizando a ação das bactérias portadoras dessa enzima, assegurando a ação das classes Carboxipenicilinas e Ureidopenicilinas. Desses inibidores das beta-lactamase são conhecidos 3, a primeira delas é o Ácido Clavulânico que vem junto com a Amoxicilina; além dele, existe também um Sulbactam e o Tazobactam. O Espectro de Ação da Penicilina G: G+, Espiroquetas, Cocos G+, Actinomicetos. A Penicilina G tem elevada potência antimicrobiana (isto é, age em baixas concentrações). Se distribui facilmente pela maioria dos tecidos e líquidos orgânicos. Tem uma boa passagem pela BHE, porem, é rapidamente retirada do Líquor por mecanismo ativo de transporte da membrana meníngea. A eliminação da Penicilina G é feita principalmente por via renal. Para portadores de insuficiência renal discreta ou moderada, a Penicilina G não sofre acúmulo porque é metabolizada em maior quantidade e é eliminada em maior proporção pela bile, desde que não haja doença HEPATOBILIAR. Penicinilase é o nome dado a enzima que degrada o anel beta-lactâmico. A agregação do anel-betalâctâmico a um anel carboxílico, confere uma melhor ação sobre G- e foram criadas mais 2 drogas, que na época, eram utilizadas para tratar infecção por G-; só que, com pouco tempo criaram resistência e para solucionar isso eles acrescentaram um anel uréico, mudando a molécula e com isso a sobrevida da Piperacilina durou uns 3 anos, mas aconteceu a mesma coisa e as bactérias criaram resistência. Penicilina G Cristalina (aquosa) Instável em ph ácido - EV Meia vida curta - intervalos 4-6 h Eliminação renal Boa penetração na maior parte dos tecidos orgânicos e atravessa 30% a BHE, com a meninge inflamada. É a única Penicilina G que atravessa a BHE. Indicacões: Meningites por meningococo ou pneumococo Endocardite bacteriana por Streptococcus viridans ou enterococos Infecções puerperais (Clostridium spp.) ou neonatais por Streptococcus agalactiae (anaeróbio Gram +) Infecções pulmonares por anaeróbios (abscesso pulmonar e empiema pleural) Leptospirose (Leptospiras), sífilis terciária ( Treponema pallidum), actinomicose (Actinomyces)

6 Também é chamada de Penicilina G Sódica ou Penicilina G Potássica, por ser associada a molécula de Na ou K. Também é chamada de Penicilina G natural. Suas características são as seguintes: São drogas que não podem ser administradas VO, visto que, o ph ácido estomacal inativa a molécula, por isso são instáveis em ph ácido, é por isso só pode ser administrada pela via EV. Sua meia-vida é curta, durando no máximo meia-hora. A meia-vida é o valor relacionado a droga, que serve para calcular o intervalo das doses; então, a indústria farmacêutica manda o intervalo das doses, a partir da meia-vida da droga; de 3x a 4x o valor dessa meia-vida, é o intervalo administrado das drogas; por exemplo, se a droga tiver 1h de meia-vida, provavelmente, será administrada, no máximo, a cada 4h; portanto, o valor do intervalo de administração da droga, é conhecido a partir da meia-vida da droga. Para saber a meia-vida da droga, basta administra-la pela via EV ou VO, a depender da forma farmacêutica e imediatamente após a administração o sangue deve ser colhido e ver a quantidade na corrente sanguínea deste indivíduo, depois a cada hora, será colhido para ver em quanto tempo vai reduzir essa dose em metade. As penicilinas possuem uma boa penetração na maior parte dos tecidos, fígado, pulmão, orofaringe... Ele tem dificuldade no SNC, apenas, cerca de 30%, com a meninge inflamada, ou seja, na meningite, ele atravessa a barreira HE; esse é um conhecimento que precisamos ter, no caso de tratar uma meningite. Por conta dessas características são dadas algumas indicações evidenciadas no slide. A PENICILINA CRISTALINA TEM ATIVIDADE ANTI-ANAERÓBIA SOMENTE EM DOSES MAIORES OU IGUAIS A 24 MILHÕES DE UNIDADES/DIA; menos que isso SÓ TEM EFEITO SOBRE GRAM POSITIVAS. Leptospiras e Treponema Pallidum são espiroquetas e a Actinomyces é uma bactéria filamentosa. É rapidamente eliminada do organismo,(cerca de 4h, o que levou a busca de processos ou sais que permitissem a sua ação mais prolongada. O uso de óleo, cera, sais de alumínio foram métodos empregados para ocasionar sua absorção mais lenta e, consequentemente, prolongando o tempo de ação. A Penicilina G Cristalina, então, pega, Gram +, Anaeróbios desde que a dose seja respeitada, Leptospira, Treponema Pallidum e Actinomyces. Penicilina G Procaína Solução equimolar de penicilina G e procaína Uso IM Eliminação Renal Não atravessa BHE Pico sérico em 4 horas Redução lenta dos níveis séricos 12/12 h (Isso é pelo fato de sua meia-vida, ser em torno de 3h). Indicações: Pneumonias adquiridas na comunidade Infecções de pele e tecido celular subcutâneo como impetigo, erisipela e celulite Gonorréia É uma solução também muito lábil ao ph ácido. É de uso exclusivamente IM. A procaína é um pró-anestésico e deve está misturado para minimizar a dor, quando administrada via IM. O pico sérico acontece em torno de 4h após a administração e a meia-vida é em torno de 3h, por isso pode ser administrada em intervalos de até 12h. Ela é indicada em várias situações, como as assinaladas no slide.

7 É resultante da associação entre Procaína e Penicilina, sendo a Procaína inicialmente usada para diminuir a dor provocada pela injeção IM da Penicilina. Penicilina G Benzatina É a combinação de uma base de amônio com penicilina G Uso IM Níveis séricos muito baixos após injeção, mas mantidos por períodos de 3 a 4 semanas Indicações: Faringoamigdalite estreptocócica Sífilis primária, secundária e latente Profilaxia da febre reumática Também é uma pró-droga de um anestésico e por ser administrada por via IM é associada a outra droga. Então é associada uma molécula de penicilina com uma molécula de anestésico assegurando a minimização da dor ao ser administrada. Nesse caso, o anestésico associado é a Benzatina. É inviável ser administrada por VO, visto que o ácido acaba com a molécula. Sua meia vida é de quase 36h, ou seja, sua administração é 1 vez a cada semana, 1 vez a cada 3 dias. Ela pode ser administrada como prevenção da FEBRE REUMÁTICA, porque ela consegue manter a concentração sérica por até 1 mês. Aminopenicilinas - AMPICILINA absorção por via oral. Essa absorção é irregular, além de sofrer interferência dos alimentos. A administração EV proporciona níveis liqüóricos adequados para tratamento de meningite. Indicações: Endocardite por E. faecalis Meningite bacteriana comunitária Shigeloses (Infecções por Shigela) Nomes comerciais: Ampicilina, Ampicil, Binotal, Amplacilina Foi a 1ª aminopenicilina capaz de reagir contra os bacilos G- e a partir de sua molécula desenvolveram-se vários derivados com propriedades antimicrobianas semelhantes. Ela tinha um probleminha, sua absorção por VO não era boa, então a quantidade de droga administrada era maior com intervalos menores. O intervalo da AMPICILINA por exemplo é de 6h/6h, depois da formulação VO, foi criada uma formulação EV; ela pode penetrar a BHE quando administrada em via EV, podendo ser usada em algumas infecções no SNC, principalmente por Meningites por bactérias Gram +. É a melhor droga para tratar Enterococcus. Distribui-se bem pelos tecidos e líquidos orgânicos. Sua eliminação é feita pela via urinária e biliar, a urinária sendo a principal. Possuem estabilidade em meio ácido e ter efeito sobre germe G+ e G-. No entanto é inativada pela ação da penicinilase estafilocócica e de betalactamases produzidas por cepas resistentes de germes G-. As indicações foram assinaladas no Slide.

8 Aminopenicilinas - AMOXICILINA absorção oral (85% da droga administrada) Sua eliminação é feita pela via Urinária. Se distribuem bem por tecidos e líquidos orgânicos, não atravessando BHE. Indicações: Otite média aguda, sinusite bacteriana, e exacerbações bacterianas das bronquites Infecções por Salmonella typhi (incluindo portadores) a depender do lugar, no Brasil porque os casos de Febre tifóide são reduzidos, mas em outros lugares não dá, porque a bactéria é resistente, devido a alta incidência local. Nomes comerciais:amoxil,amoxicilina,hiconcil, Novocilin Como eles perceberam que a molécula da AMPICILINA não era bem absorvível, cerca de 1 ano e meio depois eles criaram a AMOXICILINA. Ela se absorve bem melhor que a Ampicilina, 85% da droga administrada VO, é absorvida na corrente sanguínea. Então, quando você quer tratar uma infecção por Gram + que responde bem a Penicilina, prefira Amoxicilina porque ela absorve melhor que a Ampicilina. No Brasil o tratamento com a Amoxicilina ainda respondeas infecções por Salmonela. É substituta para a Ampicilina, guardando as mesmas propriedades antimicrobianas deste medicamento, Mostram estabilidade em meio ácido, são inativadas pela PENICINILASE e apresentam atividade sobre G+ e algumas G-. Penicilinas resistentes à penicilinase OXACILINA níveis de ligação protéica, meia- vida - 4/4 h baixa penetração no LCR (Líquido Cefalo-raquidiano), globo ocular e próstata Indicações: Infecções graves por S. aureus comunitárias: septicemias, endocardites, pneumonias, abscessos e celulites Tem menor ação sobre os estreptococos que as benzilpenicilinas É uma droga que não existe na forma de absorção oral, portanto deve ser administrada sempre por via parenteral, EV. Não se indica pela via IM, por conta da dor. Sua meia-vida é curta, em torno de 1h/1h e meia no máximo, por isso sua administração não deve passar de 4/4h. A Oxacilina e seus derivados são ativas contra cocos e bacilos G+, Aeróbios e Anaeróbios, com exceção dos Enterococcus. Apresentam ampla distribuição pelos tecidos e líquidos orgânicos. É metabolizada em maior grau que seus derivados. Em pacientes com insuficiência renal a metabolização hepática é maior e também aumenta a excreção biliar destes antibióticos. Penetra mais ou menos no SNC, em torno de 15%/20% da droga ultrapassa a Barreira HE, quando a meninge está inflamada, caso a meninge esteja sadia, passa menos de 5%. Ele concentra bem no GLOBO OCULAR e na PRÓSTATA, isso é interessante para tratar prostatrites crônicas, mas a informação mais importante que deve ser lembrada da OXACILINA é: É A DROGA DE ESCOLHA PARA O TRATAMENTO DAS INFECÇÕES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS DOMICILIARES, o hospitalar não responde mais a esse. PENICILINAS - Reações adversas 1. Reações irritativas locais: Dor local, equimoses, flebites ou tromboflebites 2. Alterações gastrintestinais: Estomatite, náuseas, vômitos, diarréia e flatulência 3. Reações de hipersensibilidade - Exantemas, edema angioneurótico, doença do soro e anafilaxia 4. Alterações hepáticas: Elevações das transaminases Quando administrada por via IM ou EV pode haver a reações irritativa local: Podendo ocasionar dor local, equimoses ou mesmo um abcesso no local, provocando por um

9 procedimento feito de maneira inadequada; quando é administrada via EV, pode causar inflamação nas veias, por isso as vezes, antes de ser plicado, tem de ser diluído em soro glicosado ou fisiológico para minimizar esse efeito irritativo a nível da veia, podendo formar trombos no local da inflamação da droga, por isso deverá ser bem diluída, antes de ser administrada. Quando são administradas VO, as inflamações deverão ser a nível GI por conta de uma irritação na mucosa estomacal, podendo ter estomatite, náuseas, vômitos, diarréia e flatulência, tudo isso pelo seguinte... Como tem uma afinidade maior por G+, e normalmente nas doses orais você não alcança o limiar adequado para matar os anaeróbios, esses anaeróbios começam a proliferar no intestino. Ele pode também pode alterar a função hepática, mas é muito RARO. O ELEMENTO MAIS IMPORTANTE SÃO AS ALERGIAS OU REAÇÕES DE HIPERSENSIBILIDADE. Essas alergias podem ser por coisas mínimas, mas pode causar problemas graves como um edema angioneurótico ou mesmo um choque anafilático, na verdade isso vai depender das características da pessoa, para o conteúdo da droga; existem pessoas que não possui alergia nenhuma, existem outras que são sensíveis e vão ter alergias graves com o uso da Penicilina. Por isso a necessidade de sempre perguntar se a pessoa é alérgica ou não. Essa reação alérgica, independente de sua intensidade, pode acontecer na primeira vez que você fez o uso da droga, ou até, 100x depois que você fez o uso, ou seja, isso pode acontecer a QUALQUER MOMENTO. E por isso a importância de sempre perguntar e escrever no prontuário. 5. Alterações hematológicas: Anemia, hemólise, trombocitopenia, eosinofilia, leucopenia e/ou granulocitopenia. Sangramento por alteração da agregação plaquetária (carbenicilina, ticarcilina) 6. Neurotoxicidade: Convulsões, alucinações, irritabilidade neuromuscular e letargia 7. Alterações renais: Nefrite intersticial e cistite hemorrágica (raras). Entre as alterações hematológicas a Anemia e a Leucopenia são os elementos que acontecem com bastante frequencia. E esses elementos vão acontecendo principalmente quando você usa essas drogas por períodos maiores a 3 semanas. Aliás, todo indivíduo, que tiver tomando beta-lactâmico a mais de 3 semanas, terá algum grau de Anemia ou algum grau de Leucopenia, inevitavelmente. Todos os beta-lactâmicos causam diminuição do número de hemácias e leucócitos, quando usados a mais de 3 semanas. Existem, também, relatos de Neurotoxicidade relacionados a penicilina. Poderão acontecer alterações renais.

10 ANTIMICROBIANOS CEFALOSPORINAS CEFALOSPORINAS Cephalosporium acremonium - Cefalosporina C Isolamento do núcleo ativo ácido 7- aminocefalosporânico Cefalosporinas semi-sintéticas São derivadas de um fungo chamado Cephalosporium acremonium. A partir da Cefalosporina C, foi investigada sua composição química, e descobriram que ele era composto pelo anel ácido 7- aminocefalosporânico. Então a partir dessa fórmula, todas as cefalosporinas conhecidas foram criadas. De acordo com o espectro de ação são classificadas em gerações CEFALOSPORINA Espectro de Ação Administração Atravessa BHE? 1ª Geração G+ VO e EV Não 2ª Geração G+ e G- VO e EV Não 3ª Geração G- VO e EV Sim 4ª Geração G- hospitalar e G+ EV Não Estudos mostram que já existem Cefalosporinas de 5ª geração. Essa sequência de gerações das Cefalosporinas, pra gravar na cabeça, é necessário lembrar do seguinte: Cefalosporinas de 1ª geração pegam G+, Cefalosporinas de 2ª geração pegam G+ e G-, Cefalosporinas de 3ª geração pegam G-, Cefalosporinas de 4ª geração pegam G- hospitalares e G+. O grande advento da Cefalosporinas de 5ª geração, é que elas pegarão G+ e G- domiciliares e hospitalares. CEFALOSPORINAS de 1 a GERAÇÃO (1964) Atividade contra cocos Gram-positivos: S. aureus e S. epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus viridans e estreptococos do grupo A, B, C, G. Ativas contra E. coli, P. mirabilis e Klebsiella pneumoniae (todas essas são G-) Não são ativas contra bactérias anaeróbias, enterococos e outros estreptococos do grupo D Via de Administração da Cefalotina é EV. Elas servem apenas para G+, mas testando essa Cefalosporina de 1ª in vitro ela pode apresentar essa ação sobre G-, só que jamais isso seria utilizado na prática visto que in vitro é muito diferente de in vivo. Portanto, baseado nessa informação, na prática clínica, essa droga nunca poderá ser utilizada, porque as chances de falha é muito grande. Não tem nenhuma atividade sobre Anaeróbias, nem enterococos Entre as Cefalosporinas de 1ª geração, por VO, nós temos a Cefalexina; e entre as Cefalosporinas de 1ª geração por via EV, nós temos a Cefalotina. CEFALOSPORINAS de 1 a GERAÇÃO Principais indicações terapêuticas Infecções de pele e tecido celular subcutâneo Faringite estreptocócica Pneumonia de origem comunitária (S. pneumoniae) Na profilaxia das infecções de ferida cirúrgica (Exemplos: cirurgia cardíaca, cirurgia com colocação de próteses) Pode usada em prevenção de infecções em cirurgias ou pós- operatório, porque temos G+ em nossa pele, em abundância. Pelo fato de que tem que cortar a pele para chegar ao local. Usadas em prevenção de Infecção Cirúrgica.

11 CEFALOSPORINAS de 2 a GERAÇÃO Mais ativas contra Gram-negativos: N. gonorrhoeae e H. influenzae Boa concentração biliar Indicações: otite média aguda, sinusite aguda e exacerbação aguda da bronquite crônica e inclusive na Pneumonia. Cefaclor, cefoxitina, cefuroxima e cefprozil (exemplos de Cefalosporinas de 2ª) Possui uma característica muito importante, como uma boa parte é eliminada pela bile, ela possui uma boa concentração na via biliar. Por isso é indicada para tratamento em infecções da via biliar, então sabendo que ele é eliminado por lá, podemos aproveitar essa característica desse local. Se distribuem muito bem na maioria dos órgãos, por isso é utilizada nas indicações assinaladas no slide. Só que não atravessa BHE. A Cefoxitina é usada apenas em profilaxia cirúrgica. Ela é a única Cefalosporina de 2ª geração que tem ação sobre G+, G- e Anaeróbios. Porem é um grande indutor de resistência, contra ele e as outras cefalosporinas. CEFALOSPORINAS de 3 a GERAÇÃO > atividade contra bactérias Gram-negativas < atividade contra Gram-positivos Adequada penetração no sistema nervoso central. São as únicas Cefalosporinas que atravessam BHE. São inativas contra enterococos, Bacteroides spp., Mycoplasma spp., Chlamydia spp. e Listeria monocytogenes. Ceftriaxona e cefotaxima, Ceftazidima e a Cefoperazona. A atividade sobre G- domiciliares é boa. Um detalhe importante é que elas são as drogas, as que melhor penetram o SNC. Não pegam Anaeróbios, aliás, essa regra é estendida para qualquer Cefalosporina: NENHUMA. Também não tem efeito sobre bactéria Atípica. Além da Ceftriaxona e cefotaxima, existe a Ceftazidima e a Cefoperazona. A diferença entre essas duplas são: A primeira dupla serve para G-, a segunda dupla também serve para Gram-, mas sua melhor ação é contra Pseudomonas aeruginosa, por isso são chamadas de Cefalosporinas anti-pseudomonas. CEFTAZIDIMA E CEFOPERAZONA SÃO CONHECIDAS COMO CEFALOSPORINAS ANTI-PSEUDOMONAS. Nenhuma CEFALOSPORINA pega anaeróbios e bactérias atípicas. CEFTRIAXONA Meia-vida 12 h CEFOTAXIMA Alta ligação protéica EV 8/8 ou de 6/6 h EV ou IM Eliminação renal: Eliminação renal (60%) e biliar correção da dose na IR (o restante) Não precisa corrigir a dose na IR A Ceftriaxona tem uma eliminação renal, cerca de 60% e o restante é eliminado pela via biliar, enquanto a Cefotaxima possui uma eliminação renal de quase 80%/90%. Pelo fato de a Ceftriaxona ser eliminada, tanto pela via biliar, como pela via renal, não é necessário haver correção quando a droga é administrada para pacientes com insuficiência renal. A Meia-vida da primeira é maior que a meia-vida da segunda, podendo ser administrada a cada 24h, 1x ao dia. Já a segunda, como possui uma meia-vida mais curta, pode ser administrada a cada 6h ou a cada 8h. Como existe uma eliminação renal, quando o paciente apresenta sinais de insuficiência renal, a dose deverá ser corrigida.

12 CEFALOSPORINAS de 3 a GERAÇÃO Indicações Tratamento de meningites Doença meningocócica Infecções das vias biliares Infecções respiratórias e urinárias (comunitárias ou hospitalares) ESPECTRO ANTI-PSEUDOMONAS CEFTAZIDIMA > atividade que as penicilinas anti-pseudomonas e que a cefoperazona contra P. aeruginosa Excreção renal - Dose ajustada Meia vida de 1,8 h Droga de escolha para o tratamento de doenças causadas por Pseudomonas aeruginosa As anti-pseudomonas possui uma meia-vida de quase 2h, por isso o intervalo de ambas, é de 8h/8h. Elas tem atividade importante sobre a Pseudomona. Elas duas são eliminadas, quase que exclusivamente, pela via renal, pois é necessária correção quando o paciente apresenta insuficiência renal. E serão exclusivamente usadas para tratar infecção por Pseudomonas. ISSO TUDO VALE PARA AS DUAS: CEFTAZIDIMA E CEFOPERAZONA. CEFALOSPORINAS de 4 a GERAÇÃO Penetram mais rapidamente na parede da bactéria Gram-negativa > afinidade pelas PBPs Resistente aos efeitos de muitas beta-lactamases > atividade X enterobactérias (Enterobacter spp., Citrobacter spp. e Serratia spp.); atividade contra P. aeruginosa > atividade contra Gram-positivos (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus spp., Staphylococcus aureus e SCON sensíveis à oxacilina) Terá um efeito melhor sobre G- de origem hospitalar. Também não pega anaeróbios nem enterococos, lembrando que essa regra vale para toda e qualquer CEFALOSPORINA. Como são drogas exclusivamente hospitalares, as únicas indicações possíveis vão ser infecções hospitalares causadas por G-. É capaz de matar bactéria domiciliar, não sendo necessário nessa aplicação. Menos de 1000 neutrófilos, ele está NEUTROPÊNICO; menos de 500 neutrófilos é uma neutropenia grave. Principais indicações terapêuticas Infecções comunitárias ou hospitalares causadas por bacilos gram-negativos Tratamento empírico das infecções no paciente granulocitopênico febril (paciente com < 500 granulócitos/mm 3 ) CEFALOSPORINAS - REAÇÕES ADVERSAS Reações alérgicas Distúrbios gastrintestinais: náuseas, vômitos, diarréia. Positivação do teste de Coombs, trombocitopenia e trombocitose, hipoprotrombinemia (com ou sem sangramentos). Reações tipo dissulfiram (Antabuse)

13 ANTIMICROBIANOS CARBAPENENS Streptomyces cattleya deu origem à tienamicina Tienamicina Instável Inativada pela diidropeptidase renal I Associação com a cilastatina Imipenem/cilastatina Meropenem - Introdução de um radical 1-metil IMIPENEM Uma importante atividade da Cilastatina, é que o Imipenem pode se manter estável sem perder suas características Farmacocinéticas durante várias horas e dias, meses e anos, por isso ela pode ser estocada na farmácia por um longo tempo. Quando misturada com soro fisiológico, a molécula é desnaturada, perdendo seu efeito. Essa Cilastatina, quando o indivíduo tem função renal alterada, ela se acumula na corrente sanguínea e quando ela se acumula, sua situação no SNC ela pode desencadear crises convulsivas, então, toda vez que você souber que seu paciente teve diagnóstico de epilepsia, já teve convulsões pós-trauma ou qualquer evento anterior, preferencialmente você não utiliza o Imipenem, por conta da cilastatina. Eles foram criados pelo seguinte motivo: Algumas bactérias começaram a produzir uma enzima chamada de beta-lactamase de espectro estendido, ou seja, é uma beta-lactamase de alto espectro, e essa beta-lactamase inibia a ação das Cefalosporinas de 4ª geração. Novamente, tínhamos bactérias resistentes as Cefalosporinas de 4ª geração, então, para ganhar uma alternativa, a indústria farmacêutica começou a trabalhar em cima de outras moléculas e sobre as moléculas dos Carbapenens e como eles não são inibidos pelas betalactamases, elas podiam ser administrada com facilidade e resolvendo inclusive as infecções. E depois do Imipenen, foi lançado o Meropenen, uma outra substância que não possui cilastatina, portanto, não possui nenhum daqueles perigos. Foram lançados mais outros 2, totalizando 4 carbapenens. O Imipenen, atualmente, é obtido por síntese química industrial, a partir de processos não beta-lactâmicos e é derivado da Tienamicina. A presença de anel carbapenema dá a essas substânicas a propriedade de agir com elevada potência contra microrganismos G+ e G-. O Imipenen apresenta as mesmas propriedades antimicrobianas da Tienamicina, exercendo ação sobre os germes sensíveis. A ação destas drogas inibe a síntese da parede celular dos germes em crescimento, provocando sua lise osmótica. O Imipenem atravessa os envoltórios celulares bacterianos de maneira mais rápida que outros antibióticos beta-lactâmicos, fato observado sobretudo nas G-, graças a sua habilidade de passar pelos canais porínicos destas bactérias. São dotados do efeito PÓS-ANTIBIÓTICO, onde a sua ação supressora sobre os germes é mais duradoura, de tal maneira que mesmo após a concentração da droga ter caído abaixo do nível inibitório, as bactérias que não foram mortas só voltam a multiplicar-se após 2 a 4h. O Imipenem é o antimicrobiano com mais amplo espectro de ação, sendo capaz de agir contra os cocos e bacilos G+ e G- aeróbios e anaeróbios de importância clínica. A via de administração é EV, sendo IM para infecções de moderada gravidade. Possui meia-vida cerca de 1h. O nível sérico cai rapidamente após a injeção EV, mantendo atividade terapêutica por $h a 6h. A associação do Imipenem a Cilastatina distribui-se muito bem pelos líquidos e tecidos orgânicos. Atravessam bem BHE e sua eliminação é feita via RENAL.

14 MEROPENEM O Meropenem só é administrado via Parenteral. Não precisa ser empregado junto a um inibidor enzimático, como a cilastatina. Mas apesar dessa estabilidade, o Meropenem sofre metabolização parcial, transformando-se em um metabólito inativo cerca de 30% Se distribui bem em líquidos e tecidos orgânicos, atravessando BHE. É eliminado pela urina e em pacientes portadores de Insuficiência Renal, a dose deverá ser corrigida. Sua via de administração é EV. ATIVIDADE DOS CARBAPENENS Rápida penetração na célula bacteriana Estabilidade à ação das beta-lactamases Alta afinidade com os sítios de ligação Penetram facilmente BHE e barreira Placentária. Essa estabilidade confere a ação das beta-lactamases. Afinidade aos PBPs na superfície bacteriana, aonde o antibiótico se liga, conseguindo ter sua ação bactericida. MAIOR ESPECTRO DE AÇÃO DOS CARBAPENENS: Imipenem e Meropenem São ativos contra cocos Gram-positivos, cocos Gram-negativos, bacilos Gramnegativos incluindo P. aeruginosa e anaeróbios como o Bacteroides fragilis. NÃO SÃO ATIVOS CONTRA Flavobacterium spp., Stenotrophomonas maltophilia, Clostridium difficile, S. aureus resistentes à oxacilina, Corynebacterium spp., estafilococos coagulase-negativa, E. faecium, Clamydia spp., Legionella spp. e Mycoplasma. ATIVOS contra Enterococcus spp. Pegam bem G- hospitalares e anaeróbios, mas não tem ação sobre o Bacteroides fragilis e Clostridium difficile. Coco G- ele pega perfeitamente e SOMENTE In vitro ele pegará cocos G+. Na parte do NÃO SÃO ATIVOS CONTRA, existem alguns G-. INDICAÇÕES DOS CARBAPENENS Infecções graves por microorganismos adquiridos no ambiente hospitalar, especialmente nas infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii resistentes às cefalosporinas de terceira e quarta-gerações Infecções graves causadas por bactérias hospitalares que sejam G- e anaeróbias, com a exceção do Bacteroides fragilis e Clostridium difficile REAÇÕES ADVERSAS DOS CARBAPENENS Sintomas gastrintestinais: náuseas, vômitos, diarréia, colite pseudomenbranosa Febre, prurido, exantema e urticária Reações anafiláticas Reações hematológicas: Eosinofilia, positivação do Coombs direto, leucopenia e trombocitopenia Nefrotoxicidade é raramente descrita Neurotoxicidade: crises convulsivas Colonização e super-infecção A maioria de suas reaçoes adversas serao semelhantes as da cefalosporinas e penicilinas, por pertencerem a mesma família. As reações anafiláticas podem acontecer com a mesma gravidade e intensidade das penicilinas e das cefalosporinas.

15 Lembrar que a Leucopenia vai acometer os usuários de beta-lactâmicos a mais de 3 semanas. A Neurotoxicidade está exclusivamente ligada ao efeito da Cilastatina no SNC, lembrando que é só o IMIPENEM que entra nessa causa. LIMITAÇÃO DO USO DOS CARBAPENS Super-infecção Cepas multirresistentes Custo EVITAR O USO PARA O TRATAMENTO DE INFECÇÕES AMBULATORIAIS OU ÀQUELAS COM AGENTE ETIOLÓGICO E PERFIL DE SENSIBILIDADE DEFINIDOS SENSÍVEIS A OUTRAS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS. Pode causar super-infecção, pode levar a estimulação de bactérias multirresistentes, aliás já levou, porque já existem G- produtoras de CARBAPENEMASES, anulando a ação do Carbapenen, ou seja, já existe bactéria resistente aos 4. Mas para isso, existe mecanismo de tratamentos, que são as Polimixinas que infelizmente algumas bactérias estão ficando resistentes.

16 ANTIMICROBIANOS QUINOLONAS MECANISMO DE AÇÃO Interferem na síntese do DNA, inibindo a DNA-girase e a topoisomerase IV, enzimas bacterianas essenciais no processo de síntese do DNA bacteriano Mutações nesses sítios Resistência Grupo de fármacos bem utilizados na prática diária, tanto a nível ambulatorial, quanto a nível hospitalar, e els tem uma ação interferindo a síntese de DNA bacteriano, agindo sempre sob G+ e neste caso as G+ inibem a DNA-Girase das bactérias G+ e quando ela age sobre G- ela inibe a TopoisomeraseIV, então seu mecanismo de ação é a inibição enzimática, só que num determinado grupo bacteriano ele age sobre uma enzima e num outro, em outro grupo. Essa enzimas são de fundamental importância para formação de DNA bacteriano, fazendo parte da formação de parede e outras estruturas dentro da célula bacteriana, por isso nós consideramos esse grupo sendo BACTERICIDAS. Via oral excelente absorção Boa penetração em todos os tecidos com exceção do SNC Comodidade posológica Ausência de nefrotoxicidade Interação medicamentosa:teofilina ( [teo] ser ) Desde o seu lançamento, logo no começo da década de 80, final de 70, sempre tiveram uma característica de serem drogas, sempre muito bem absorvíveis pela VO. Este grupo de fármacos, tem uma boa penetração na maioria dos tecidos, porém não atravessa a BHE, a passagem é ZERO. Devido sua grande absorção intestinal, atrelado ao fato de possuir uma longa meia-vida, ela facilita a administração oral, podendo ser administrada 1x ao dia ou no máximo a cada 12h. São drogas que são metabolizadas exclusivamente ao nível hepático, portanto, isentos de nefrotoxidcidade não havendo necessidade de correção durante a insuficiência renal. ESPECTRO DE AÇÃO * S. aureus sensíveis à oxacilina * Mycobacterium tuberculosis, MAC * Estreptococos do grupo B (S. agalactiae) * Gram-negativos: N. gonorrhoeae, H. influenzae,e. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni, Serratia marcescens e Acinetobacter spp. * Pseudomonas aeruginosa * S. maltophilia, Burkholderia cepacia, anaeróbios Quanto ao Espectro de Ação, resumindo o Slide, a idéia será: A atividade das Quilononas é sobre G+ e G-, além deles, possuem atividades sobre Mycobacterium. Ele não pega Anaeróbios. Até um tempo atrás, existia uma Quino de 3ª geração que tinha atividade sobre Anaeróbio, mas devido sua alta toxicidade ela foi retirada do mercado. S. maltophilia e Burkholderia cepacia mesmo sendo G-, não são atingidas pelas Quino. As Quino de 3ª, além do efeito sobre G+,G- e Mycobacterium, elas tem atividades sobre bactérias atípicas Micoplasma pneumoniae, Clamydia sp e Legionella pneumophila.

17 USO CLÍNICO Norfloxacina: ITU baixa Gonorréia não-complicada Prostatite bacteriana Descontaminação seletiva do trato gastrintestinal em neutropênicos e em hepatopatas crônicos. Quino de 1ª geração: A ITU baixas se beneficiam bastante da NORFLOXACINA, lembrando que sua via de eliminação principal, apesar de ter um metabolismo baixo, é pela urina. Por concentrar muito bem na urina, ela pode ser usada na ITU baixa, porém não deve ser usada em tratamento das pielonefrites que são as ITU altas, pelo fato de não alcançar o nível sérico suficiente para resolver a disseminação hematogênica que já está acontecendo. Para diferenciar uma da outra é a partir dos sinais e sintomas, geralmente eles são os mesmos, só que na ITU alta, a febre é alta, terá a presença de calafrios e o paciente estará toxemiado. Além de ser utilizada em gonorréia; prostatite; pode ser usada na Descontaminação seletiva do trato GI, que é muito usado na Hematologia, principalmente em pacientes neutropênicos, é bem utilizado em hepatopatas crônicos Ciprofloxacina, pefloxacina e ofloxacina Diarréia do viajante ITU altas Gonorréia Pneumonias por Gram-negativos Infecções de pele, de tecidos moles e osteomielites por agentes suscetíveis As drogas assinaladas no Slide, são drogas de 2ª geração. As Quino de 2ª aumentam mais sua atividade em termos de uso clínico, visto que podem ser utilizada no trato GI do viajante, nas pielonefrites, na gonorréia, nas Pneumonias por G- quando você suspeita que o agente etiológico são as Pseudomonas e devido sobre sua ação em G+, são usadas por infecções na pele como a erisipela. Levofloxacina Infecções respiratórias comunitárias Infecções de pele, de tecidos moles e osteomielites por agentes suscetíveis ITU As Quino de 3ª vão servir para infecções respiratórias ou em Pneumonias causadas por bactérias atípicas (aquelas 3 citadas). Pode ser útil no tratamento de infecções a pele. Dependendo do tipo de infecção, ele não será administrada por ser muito potente e desnecessária no caso. Problemas de infecção urinária recorrente, só vai ser analisado de maneira correta com resultado da cultura feira na urina, para assim usar a droga indicada para solucionar o problema. Mas para isso acontecer, provavelmente, o paciente possua alguma anomalia anatômica no trato urinário. Quando o problema é anatômico é necessário fazer uma correção cirúrgica. Mas também vale lembrar que na falta de sanitário por perto, quando você prende a urina, você pode acabar alargando a bexiga e ao urinar, sempre sobrar resquícios, que também pode levar a infecção; mas vale lembrar, que outros problemas podem acarretar a infecção recorrente, como antibiótico errado ou interrupção do uso do antibiótico, por isso a culpa não é apenas do paciente ou só do médio. É tanto que 70% das vezes, essas infecções são por alterações anatômicas ou fisiológicas. O único ganho em relação as anteriores é que ele pega as bactérias atípicas citadas anteriormente.

18 Gatifloxacina e moxifloxacino Pneumonia comunitária Pneumonia atípica (Micoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Legionella pneumophila) ITU Infecções de pele e de tecidos moles REAÇÕES ADVERSAS Náuseas, vômitos, diarréia e anorexia - 4% Cefaléia e tonturas Anormalidades laboratoriais (leucopenia e alteração de transaminases) - raras É CONTRA-INDICADA PARA GRÁVIDAS E CRIANÇAS AINDA EM CRESCIMENTO.

19 ANTIMICROBIANOS AMINOGLICOSÍDEOS MECANISMO DE AÇÃO Ligam-se à subunidade 30 S dos ribossomos bacterianos, levando à síntese de proteínas estruturalmente anormais e nãofuncionais MECANISMO DE RESISTÊNCIA Natural: Permeabilidade Adquirida: Mutação na subunidade 30S Produção de enzimas modificadoras Grupo de fármacos bastante antigo. ELA NUNCA DEVE SER ADMINISTRADA EM MONOTERAPIA, ou seja, como droga única. Quando administrado em Monoterapia, existe 70% de falha terapêutica; ele só serve quando é associado junto a outro fármaco que também age sobre aquela bactéria que você quer pegar fazendo um efeito SINERGICO, geralmente, quando se soma as ambas drogas ao mesmo tempo. Eles tem atividades sobre G+ e G-, também tem atividade sobre Mycobacterium, mas não são todos Aminoglicosídeos que possuem essa atividade, somente Amicacina e Estreptomicina. Não tem nenhuma atividade sobre Anaéróbios. Não atravessam BHE. Não são absorvidos por via oral Não penetram no sistema nervoso central São excretados pelos rins Nefrotóxicos Não agem sobre bactérias anaeróbias. Não são absorvidas VO, portanto, sua apresentação é por via parenteral. Mas a Neomicina, existe em comprimidos, mas não se absorve, passando pelo intestino e é eliminado nas fezes, exatamente igual como foi ingerido; tendo utilidade bem específicas. São eliminados com a molécula íntegra, quase que totalmente pelo rim, portanto, se o paciente já tiver alguma alteração da função renal, a dose precisa ser corrigida paciente a paciente; então, é uma droga com perfil de nefrotoxicidade muito importante. A toxicidade dos Aminoglicosídeos não se limitam apenas a nefrotoxicidade, elas também são ototóxicas, levando a lesão direta do nervo coclear, então, principalmente unidades de hemodiálise, onde a maioria dos pacientes já perderam um rim, há uma tendência do médico de que, como já perdeu um ruim não precisa ficar preocupado em corrigir a dose, só que esquece dessa ototoxidade, acumulando a droga, levando a lesão do nervo coclear. QUANTO MELHOR SABERMOS MEXER NOS ANTIBIÓTICOS, MENOR DANOS NA POPULAÇÃO TEREMOS. USO CLÍNICO Infecções graves por bacilos Gram-negativos aeróbios Peste e Tularemia Brucelose Estreptomicina Infecções micobacterianas Sinergismo: S. aureus, Klebsiella spp., enterococos e Listeria monocytogenes, P. aeruginosa. As indicações clínicas são variadas, desde Pneumonia, Endocardite, pele, tecido celular subcutâneo, desde quando associadas a uma outra droga, com que ela faça efeito sinérgico. Uma dessas associações muito bem utilizada, é a associação entre um AMINOGLICOSÍDEO e uma Oxacilina para tratamento do Staphylococcus Aureus; quando associados essas duas, possuem um efeito sinérgico, sendo eliminadas mais rapidamente. Uma outra associação é a Ampicilina com um Aminoglicosídeo para tratar um Enterococos.

20 Quando o efeito se torna melhor, ao associar duas drogas, dizemos que esse efeito é SINÉRGICO. As quinolonas tem efeito anti-pseudomona, então, quando associada a um Aminoglicosídeo, esse efeito aumenta, tratando a Pseudomona Aeruginosa. Pode ser utilizado nas infecções sobre Mycobacterium tuberculosis e outras Mycobactérias, onde a Estreptomicina e a Amicacina são as drogas de escolha. REAÇÕES ADVERSAS Nefrotoxicidade: Neomicina > kanamicina > gentamicina > amicacina > tobramicina > netilmicina Otoxicidade: é clinicamente detectável pela perda da audição em 0,5% dos pacientes e em 2 a 12% dos pacientes pelo estudo audiométrico. Monitorização dos níveis séricos o pico sérico (colhido uma hora após o início da infusão) o níveis basais (colhidos imediatamente antes do início da próxima infusão). Os Aminoglicosídeos são NEFROTÓXICOS e OTOTÓXICOS; esses são os principais locais onde ele poderá causar lesão.

21 ANTIMICROBIANOS MACROLÍDEOS MECANISMO DE AÇÃO Ligam-se à subunidade 50 S dos ribossomos bacterianos MECANISMO DE RESISTÊNCIA Alteração do sítio ribossomal Efluxo suprimindo a síntese protéica Seu espectro de ação é G+ domiciliares, também tem atividade sobre atípicas e tem atividade sobre treponema pallidum. Não atravessam BHE, pelo fato de sua molécula ser muito grande. Não tem atividade sobre anaeróbias É metabolizada exclusivamente no fígado, não precisando de correção renal. Estolato, estearato e etil-succinato de eritromicina Bem absorvidos por via oral Estearato em jejum. Estolato - colestase Novos macrolídeos: Azitromicina, Claritromicina, Roxitromicina, diiritromicina, miocamicina Dose única Menos efeitos colaterais gástricos Maior atividade Os novos macrolídeos, em realce, Azitromicina, Claritromicina e Roxitromicina são as mais utizadas frequentemente na prática diária. O que se ganhou em relação aos Macrolédeos do passado é o seguinte: A Eritromicina tinha que ser dada 6h/6h, sendo administrada 4 doses diárias, então era um problema pro paciente aderir ao tratamento, visto que, as atuais podem ser administrada 1x ao dia ou no máximo 2x por dia, o que facilita bastante. Também é observado que os pacientes possuem menos efeito colateral com esses novos macrolídeos, efeitos colaterais esses principalmente de ordem no trato GI, ocasionando náusea, vômito, mau-estar, diarréia; com os novos ainda acontece, mas muito menos que os antigos. USO CLÍNICO Amigdalites não-estreptocócicas em adultos jovens Infecções respiratórias Pneumonias atípicas (M. pneumoniae, Legionella spp. e Chlamydia pneumoniae) Infecções por Bordetella pertussis e Campylobacter Infecções estafilocócicas de pele e TCS Micobacterioses DST (C. trachomatis, N. gonorrhoeae e U. urealyticum) Considerando seu espectro de ação é possível dizer que ele é bem utilizado nas Amigdalites, podendo ser utilizado na Pneumonia, nas Pneumonias atípicas, pode ser utilizado no tratamento da coqueluche, pode ser utilizado em algumas infecções de pele e inclusive, especialmente a Claritromicina, no tratamento das Micobatérias Atípicas. REAÇÕES ADVERSAS Náusea Vômito Diarréia Cefaléia Flebite Colestase Os novos macrolídeos já não tem mas esse efeito. Outro detalhe importante sobre ele, é que além de possuírem apresentação oral, quanto parenteral (EV); IM não pode, porque pode causar irritação no local.