Falando de ITU s Mais dúvidas que certezas!

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1 Falando de ITU s Mais dúvidas que certezas! Serviço de Pediatria do CHAM 13 de Novembro de 2007 Helena Sofia Sousa Drª Idalina Maciel

2 Uma prenda envenenada

3 O porquê Apesar das infecções do trato urinário (ITU s) na infância serem frequentes e até consideradas banais, deparamo-nos regularmente na prática clínica com situações cuja abordagem não é consensual e que são merecedoras de reflexão

4 Não se pretende a criação de um protocolo de abordagem nas ITU s, mas antes apresentar as posições actuais de diferentes autores em relação a algumas das questões polémicas subordinadas ao tema. Trabalho de revisão pela análise de bibliografia referente ao tema, através da pesquisa na internet (medline, pubmed). Palavras-chave: urinary tract infections children

5 As nossas dúvidas e muitas outras têm sido tema actual de discussão em vários artigos da especialidade. Verificou-se que este diagnóstico está longe de ter uma abordagem consensual e que as tendências variam nos diferentes países!

6 Desde o início Definição de ITU: presença de microorganismos (mogs) no trato urinário (TU), associada a sinais (febre, marcadores inflamatórios) ou sintomas (variáveis com a idade). (4) Diagnóstico diferencial (DD): bacteriúria assintomática ITU alta vs baixa: Alta : pielonefrite aguda (PNA), pielite Baixa : cistite, uretrite

7 A importância da ITU na infância: Possivelmente sinalizadora de malformações (obstrutiva ou funcional) subjacentes do TU, que predisponham a infecções recorrentes e possível lesão renal a longo prazo.(1,18,25,27) Os riscos associados a uma ITU: Inflamação do parênquima renal pode levar a cicatrização renal (26,32) O porquê da investigação de uma ITU: (26,27) Identificar/excluir anormalidades do TU que possam ser corrigidas; Localizar a infecção; Detecção de cicatriz renal Objectivo final: reduzir o risco de lesão renal (1) A importância de um diagnóstico rigoroso: (24) identificar, tratar e avaliar todas as crianças com risco de lesão renal evitar tratamento e avaliação desnecessária nas crianças que não estão em risco

8 Controvérsia I A cicatrização renal pós-pna na infância está associada a risco aumentado de HTA, Pré-eclâmpsia e progressão para Insuficiência Renal Crónica Ilações iniciais baseadas em estudos prévios à era da antibioterapia e dos cuidados de saúde pediátricos (1950), ié, numa população muito diferente da actual. (4,26,47) Limitados estudos a longo prazo. 1) Cicatriz pielonefrítica mantém-se a principal causa de HTA na infância (2001) 42) Em 17% das crianças com IR Crónica, a causa foi PN Crónica 2 ária a RVU ou ITU (2004) 4) Correlação forte entre ausência drop TA nocturna e a gravidade da cicatriz renal (2003) 50) Estudo com 27 anos de follow-up em doentes com cicatriz e hx de ITUs na infância demonstrou risco aumentado de HTA, diminuição da função renal e IRT (1989) 41) Apenas 2% das crianças com IRenal têm história de ITU. 49) Estudo baixo risco HTA em doentes com cicatriz renal (incluindo lesão grave ou bilateral) 2 décadas após ITU na infância. 48) Estudo concluiu que TFG global não diminui após 2 décadas em doentes com cicatriz unilateral; diminuição da TFG nos com cicatriz bilateral não estatísticamente significativa.

9 ITU alta vs baixa (41) ITU Alta: Caracterizada pela presença de pelo menos um dos sintomas febre, dor abdominal, naúseas, vómitos Indicam envolvimento do TU alto. PNA ou pielite respectivamente se atingimento ou não do parênquima renal. ITU Baixa: Cistite indica atingimento da bexiga. Sintomas incluem disúria, urgência miccional, polaquiuria, incontinência, urina com odor desagradável. Não causa febre e não causa lesão renal.

10 Factores de Risco para ITU (18,41,51) Bacterianos: virulência Hospedeiro: Idade: ITUs + frequentes na infância (1º A nos, < 4 A nas ) Sexo: + Predisposição familiar Disfunção vesical RVU padrão de eliminação anormal, incontinência, retenção, obstipação combinação esvaziamento vesical incompleto, estase urinária e P do TU anormalmente altas: 40% nas crianças idade escolar com 1ª ITU / Frequentemente subdxada Uropatia obstrutiva Instrumentação uretral (cateterismo vesical / CUMS)

11 Controvérsia II Qual o interesse? O que se pode fazer para impedir a evolução natural? Objectivo major é prevenir a cicatriz renal Tratamento precoce da ITU pode ser o factor mais importante na prevenção da cicatriz renal Despiste e tratamento de algumas malformações pode prevenir lesão renal. 21,51) 3) UK Sem evidência a longo prazo da correlação entre ITUs febris/ anormalidades renais e evolução a longo prazo com ou sem tratamento 26) UK Trabalho de revisão concluiu não haver evidência que apoie a eficácia clínica da investigação por rotina das crianças com ITU. Apesar da cicatriz renal representar os estágios iniciais de doença renal, pouco se pode fazer para tratar esses doentes de modo a prevenir complicações

12 Controvérsia III A ITU baixa não tem riscos de lesão renal 26)UK ITU baixa não atinge os rins e assim não pode causar cicatrização renal. Crianças com ITU baixa têm pouca probabilidade de beneficiar de investigação. 1) Classificação clínica de ITU como alta ou baixa implica gravidade da infecção, quando não pode ser clinicamente documentada; nem infecções minor devem ter investigação menos rigorosa História natural das ITUs é imprevisível e não totalmente compreendida. Não se sabe previamente quais as crianças que irão manifestar sintomas localizados de cistite ou as que vão progredir para PNA.

13 Controvérsia IV A cicatrização e a idade 24) Crianças <2A particularmente vulneráveis à cicatrização renal e suas consequências, motivando a investigação exaustiva pós-pna. Recomendações da AAP focadas nas <2A, referindo que as mais velhas têm menor probabilidade de apresentarem factores que as predisponham a ITU e menor risco de lesão renal. 4,24) Vários estudos demonstraram que cicatriz pode e acontece mais tarde. 31) Estudo em crianças >5 A com 1ªITU: 79% com DMSA agudo + alterações persistentes em 28%. Não confirmou opinião convencional que risco de cicatrização após PNA é baixo em crianças >5 A. 1) Apesar de crianças mais velhas (>5 A) poderem ter menor risco de cicatrização, esse risco mantém-se até à puberdade.

14 Como diagnosticar uma ITU Gold standart universal: Urocultura Crescimento bactérias patogénicas na urocultura (4) Falsos Positivos (F+): Colonização do TU: bacteriúria assintomática Contaminação das bactérias fecais que colonizam área perineal e uretra distal. À excepção da PSP, todos os outros métodos requerem passagem de urina pela uretra com o risco contaminação Nº de colónias consideradas necessárias para um resultado positivo são +/-consensuais.

15 Controvérsia V Urocultura- Métodos e técnicas de colheita Punção supra-púbica (PSP): (1,2,4,51) Gold standart, S e E 100%; Considera-se positivo qualquer crescimento (bacteriúria assintomática) Baixa taxa de sucesso na ausência de apoio da ecografia. Recomendada se algaliação não fiável (fimose/coalescência pequenos lábios) ou se resultados do cateterismo inconclusivos (amostras repetidamente contaminadas ou nº colónias repetidamente baixas). Cateterismo vesical (CV): 2, 24) S 95-97% e E 99%. > risco F+s nos com fimose. 37) risco introdução bactérias na uretra e bexiga e possível traumatismo (não quantificado) AAP: risco será suficientemente baixo para que seja o método recomendado, para todos com idades <3M ou mais velhos com aspecto doente. 1) Excluir porção inicial de urina por > risco contaminação por mogs periuretrais

16 Urocultura- Métodos e técnicas de colheita Saco colector: 1, 2, 41) Fácil, não invasivo. S 100%; E 70%. 1,6,24,41) 85% das culturas F+s. Cultura positiva não documenta ITU. Só tem valor quando negativa (exclui ITU). Após desinfecção da pele e dos genitais. 35) Sem alteração das taxas de contaminação pela mudança do saco a cada 30 min. Micção espontânea asséptica: 1, 41) Satisfatório nas crianças continentes. 4) Risco contaminação periuretral e prepucial. Após limpeza do meato uretral. 2) Para diminuir risco de contaminação rejeitar porção inicial do jacto urinário. Meninas devem ser posicionadas de costas na sanita para ajudar a afastar os lábios Nos meninos não circuncidados, o prepúcio tem de ser retraído.

17 Urocultura- Métodos e técnicas de colheita 24,35) Urocultura com colheita por saco colector com taxas inaceitavelmente elevadas de resultados F+s. As colheitas por saco NÃO devem ser enviadas para cultura. AAP) Na crianças sem controlo de esfíncteres o diagnóstico deve ser baseado em métodos invasivos versus 3)UK: Na falta de clarividência, o saco colector pode ser usado para a colheita de urina em crianças sem continência de esfíncteres. 5)UK: Poucos dados relativamente ao saco colector, sugeriram ser alternativa aceitável á PSP 40)UK: Recomendam colheita de urina asséptica, se não for possível optar por outros métodos não invasivos (saco colector), e se não for possível por CV ou PSP com ecografia

18 Controvérsia VI Quando suspeitar? Técnicas rápidas Exame de urina (Urianálise) sugestivo de ITU se: (1,8,25,51) Combur : Esterase Leucocitária (EL); S 83%, E 78% Nitritos; S 40-50%; E 98% Microscopia (sedimento): Bactérias no Gram; S 81%, E 83% Leucócitos (>5 a 10 Leuc/CGA); S 73%, E 81% - urina centrifugada Hemocitómetro ( 10Leuc/mm3)

19 Combur : (4, 36,51) 4, 51) Combur (EL e Nitritos) com boa eficácia. EL com >S (83%); Nitritos com > E (99%) (necessidade de urina permanecer na bexiga por 4 horas). S global ~88% na suspeita de ITU com Combur N, fazer urocultura para detectar as 12% F-s. < S nos lactentes: < resposta inflamatória e < tempo permanência urina na bexiga para que nitritos + Microscopia: 1) Sensibilidade da microscopia baixa, resultado negativo nunca exclui ITU 2) Amostra de urina sem piúria é contra mas não exclui ITU febril, nem a sua presença é diagnóstica de ITU. 35,37) Colheitas por saco colector frequentemente contaminadas (bactérias e leucócitos com origem no exterior do TU). 1) Por algaliação VPPos 84,6% se piúria + bacteriúria (>10/CGA). Combur vs Microscopia (36,37) Enquanto Gorelick et al aconselha a presença de bactérias no Gram ou alterações na tira-teste como métodos preditivos de ITU mais eficazes; Huicho et al advoga a piúria (>10leuc/CGA) e bacteriúria (qq).

20 Urianálise avançada (Enhanced urinalysis) 4,41,51) Associação de 3 técnicas: Urina não centrifugada Gram Hemocitómetro (leuc/mm 3 ) a melhor combinação de S e E Hemocitómetro: medição da piúria ( 10Leuc/mm 3 ) o teste + S e +E nas crianças <2 A. 1) De um modo geral, se métodos químicos (Combur ) e microscópicos são negativos, o valor preditivo negativo é ~100% MAS. 41) Se criança sintomática, é possível ter ITU mesmo com análise de urina normal!

21 Laboratório do CHAM- Urianálise Urina no frasco esterilizado Máquina de leitura automatizada de tiras-teste Leucócitos / Nitritos Hemocitómetro (o sedimento ) Leucócitos / Bactérias / GR mm 3 = / µl Nº leucócitos > 25/ µl Nº bactérias e sua valorização Urina não é centrifugada Não se faz coloração por Gram < 2000 /µl: ITU pouco provável /µL: ITU suspeita > 6000/µL: numerosas - ITU muito provável

22 Saco colector vs cateterismo vesical (35) Clean-void bag versus catheter urinalysis in the diagnosis of UTI in young children, 2005 Estudo em crianças <3 A, não continentes, com febre. Comparação urianálise (Combur +piúria) por saco colector vs cateterismo vesical S saco colector (85%) > cateterismo (71%) Idades <3M: S saco (69%) + cateterismo (46%) Culturas de urina por técnicas invasivas são necessárias para diagnosticar ITU em crianças pequenas. Mas algaliação de rotina ou selectiva? Característica + importante para rastreio : Sensibilidade Urianálise por saco colector com S. se Ө com baixo risco de ITU podendo evitar técnicas invasivas Conclusões/Recomendações: Idade Urianálise <3M: com baixa 4 S a (saco 12% e de cateterismo) F-s no dx de cultura ITU inadmissível por CV! nas crianças de risco! urianálise+cultura Alto Nas risco de baixo ITU (ITU risco, recorrente, as consequências RVU, MFs conhecidas) graves por uma ITU sempre são menos por CV prováveis, Baixo sendo ultrapassadas risco ITU (s/ ITUs pelos prévias, riscos s/ MFs, da algaliação. s/ sintomas) CV selectivo

23 Controvérsia VII Localização da infecção (ITU alta vs baixa) 41) Aspectos clínicos (febre, dor lombar ) e biológicos (leucocitose, PCR, VS ) são indicadores de atingimento do parênquima renal (vs cistite) Mas com o advento da gamagrafia renal com DMSA (>1989) (21) Aspectos clínicos 1,4) DMSA com grande variabilidade (34-86%) na prevalência de PNA em crianças com ITU febril 1,4,21) Sintomas clínicos, como febre ou dor lombar, correlacionam-se fracamente com ITU alta; <50% das crianças com estes sintomas têm PNA. 39) A incapacidade clínica para diferenciar ITU alta vs baixa é evidenciada pelo facto de ~1/3 das crianças com diagnóstico clínico de PNA não apresentar defeitos no parênquima renal na avaliação por DMSA.

24 Aspectos biológicos Localização da infecção (ITU alta vs baixa) 1) Marcadores inflamação aguda não confirmam PNA 4) Valores elevados dos marcadores inflamatórios são mais frequentemente encontrados nas crianças com PNA clínica que nos com cistite clínica mas não são evidência confirmatória que criança febril com ITU tenha PNA. 51) Exames analíticos não são particularmente úteis Razoável S mas baixa E (dependendo valor cut-off, qto + elevado: < a S mas > a E). 20% das crianças com PCR normal têm DMSA +. 42) Os parâmetros clínicos e laboratoriais não são capazes fazer dd ITU com ou sem atingimento renal, 26) Nenhum teste (clínico/laboratorial) substituiu o DMSA na localização da infecção

25 Acute cortical scintigraphy in children with a first urinary tract infection. Ped Nephrol, 2001 (17) Estudo prospectivo com o objectivo de investigar o valor diagnóstico dos parâmetros clínicos convencionais, biológicos e ecográficos na detecção de crianças com lesões renais agudas documentadas por DMSA Crianças com 1ª ITU febril: PNA detectada em 69% Febre alta não ajudou no dd PCR como único parâmetro capaz de ajudar no dd (cut-off 40 mg/dl S 90% E 36%) Ecografia com baixa S (27%) Conclusões: A distinção entre cistite e PNA não tem sido adequada Actualmente o DMSA parece ser o melhor método standart para o dx de PNA Recomendam que seja adicionado à investigação inicial de criança com ITU

26 A radiologia na ITU

27 Controvérsia VIII Imageologia de rotina vs seleccionada? 51) Ø recomendações baseadas na evidência 47) Imagem de rotina na assumpção que 1/3 das crianças irão ter RVU, e que estarão em risco aumentado de recorrência ITU, e que cicatriz possa ser prevenida pela profilaxia. Mas não está provado 9, 40) UK Evidência limitada que o estudo imageológico de rotina altere a actuação e melhore o prognóstico. Se a informação obtida não pode ser usada para prevenir doença renal, há pouco benefício com os exames. Os exames só deveriam ser feitos se os resultados alterarem o tratamento e/ou melhorarem o prognóstico.

28 A radiologia na ITU Ecografia: 8,21,29) Pontos +: não invasivo, fácil realizar, disponível, sem radiação, relativamente barato Pontos s: Baixa S na inflamação do parênquima renal (24 a 39%) DMSA: Gamagrafia renal com DMSA Pontos +: alta S, localização da infecção, predicção do atingimento renal, avaliação função renal diferencial Pontos s: invasivo/acesso ev, exposição a (baixa) radiação, lento Gold Standart na detecção de lesões corticais. CUMS (8,39): Cistouretrografia miccional seriada Pontos +: despiste e classificação do grau de refluxo, patologia vesicouretral Pontos s: sonda vesical, invasivo, radiação Ө Complicações ocasionais: + ITUs (<2%), + Pseudomonas aeruginosa (20) Dx de RVU: Radiológica // Follow-up RVU: Isotópica (< radiação)

29 Exames radiológicos numa 1ª ITU rotina Protocolo actuação da AAP (1999) Guidelines Europeias (2002) 2 meses a 2 anos 2 meses a 2 anos Ecografia 2-4 sem Ecografia CUMS 1-2 meses precoce CUMS 2 anos TMP Normal ALTA Anormal? DMSA Ecografia DMSA Normal 1-2 meses 6-12 meses Anormal ALTA CUMS

30 Protocolo H G de Santo António Protocolo H Maria Pia (2004) = Guidelines Europeias 1ª ITU Ecografia + DMSA 3 anos > 3 anos CUMS CUMS se - ITU recorrente - Eco ou DMSA anormais - Hx familiar

31 Controvérsia IX O papel da ecografia na fase aguda de ITU Baixa S no diagnóstico de PNA: Eco normal não exclui atingimento parênquima renal Não pode ser considerada método de screening para avaliação TU alto numa ITU (4,18,24,29,39) Pouco S nas cicatrizes (30%). Pouco S para RVU (40%). Bom teste de rastreio para excluir MFs major. Eficaz no dx de emergências infecciosas (abcesso, piohidronefrose) 51) Alguns estudos alegam que ecografia de rotina pós-itu deixou de ter valor com a implementação das ecografias pré-natais (PN), onde são detectadas >ia das MFs major 29) Mas eco PN não detecta RVU congénito nem hidronefrose 2 ária ao sdr de junção. Aconselham Eco a manter-se como exame 1ª linha em criança com ITU 29) Ecodoppler a cores aumenta a S para detecção alterações agudas no parênquima, mas ainda com S aquém do DMSA (em condições óptimas 80 a 90%).

32 Controvérsia X: O papel do DMSA na fase aguda de ITU 14) O exame imageológico com > S no dx de PNA, utilidade ainda não consensual 4,14,17,29,42) Alguns autores alegam a sua importância nesta fase pela possibilidade de identificar precocemente as crianças em risco de desenvolver cicatrizes, com interferência no prognóstico e no follow-up. 29,41) Importante valor preditivo: - se DMSA sem alterações na fase aguda 0% vão evoluir para cicatriz - se DMSA alterado 35 a 50% vão ter cicatriz. 2,4) Autores propõe como melhor opção DMSA na fase inicial na ausência de lesão haverá baixo risco de cicatriz, sendo pertinente omitir mais investigação, na Ø recorrências. 17,42) O DMSA deverá ser adicionado á investigação inicial da criança com ITU, independentemente da sua idade 1,18,29,31,51) Recomendado na fase aguda apenas se o diagnóstico é duvidoso, ié, quando a fonte da infecção não está clara, e a cultura da urina é indeterminada.

33 Gamagrafia com DMSA Actualmente considerada a imagem de escolha para estimar a presença e extensão das alterações parênquimatosas agudas assim como o desenvolvimento de cicatriz permanente (31) Critérios dxs de PNA: presença de 1 áreas focais ou difusas com diminuição do uptake do DMSA, sem perda volume cortical. S e E na PNA: 86-91% e % (9,29 51,18, 23,31) ) Critérios dxs de Cicatriz: >6M após PNA; áreas de uptake diminuído associadas a perda dos contornos renais ou perda do volume córtex renal Função renal relativa N se entre 45-55%. (21,29,31) DMSA NORMAL em contexto de PNA aguda ( critérios clínicos e lab) pode ser justificada por infecção limitada ao sistema colector ou papilas ou por lesões corticais mínimas (difíceis detectar se atingem apenas 5-10% do parênquima) (2,44) S < 100%...

34 Controvérsia XI Variabilidade na interpretação do DMSA Lesão aguda vs crónica 29,41) Radiologistas com experiência conseguem fazer dd de processo agudo e crónico. 23) Não acreditam que a progressão de áreas anormais no DMSA esteja suficientemente bem estabelecida para diferenciar cicatrizes, alterações infecciosas agudas e lesões préexistentes 14,17,31,39) Numa área de uptake reduzido nem sempre é possível definir se traduz área de PNA ou de cicatriz. 33) DMSA é mais difícil de avaliar nos 1os meses de vida. Lesões congénitas (nem todas cicatrizes correspondem a ITUs prévias ) 33) Estudo revelou 13% das crianças com rins diminuídos numa 1ª ITU episódios prévios de ITU não diagnosticados ou por rins hipoplásicos congénitos. 39) Descritos focos cicatriz-like em recém-nascido sem hx prévia de ITU

35 RVU 51) RVU como a anomalia urológica mais frequente nas crianças (1%RN). 24,27) Anormalidade detectada + frequentemente no estudo duma ITU (7 a 85%) 51) Orientações dxs e terapêuticas baseadas na premissa q risco de PNA pelo transporte ascendente de bactérias para o rim predispondo a cicatriz renal e suas consequências. 1 ário (+), >ia das vezes resolve com crescimento (+ crianças <2 A) 2 ário, por patologias com P intravesical aumentada. Graus I a V. Resolução espontânea mais provável nos G I a III, Pior se início mais tardio (>5 A) e se bilateral. Dx pré-natal: hidronefrose na Eco PN (+ freq e + grave nos ) associado a cicatriz e hipoplasia renal congénita. Dx pós-natal: >ia das vezes no decurso de investigação por ITU.

36 Controvérsia XII Relação RVU,ITU e Cicatriz 51) RVU classicamente interpretado como o principal FR para a ITU recorrente e cicatriz renal 1,33) Refluxo sem ITU apenas causa cicatriz se associado a altas P voiding por obstrução distal. 33) RVU em combinação com ITU alta com risco de lesão para o rim. Relação do grau de refluxo com a lesão renal e sua extensão, 18) encontrada relação causa-efeito entre ITU e cicatriz renal, agravada pelo RVU. 32) RVU como importante FR para cicatriz pós-itu. Pode estar a ser subconsiderado uma vez que desaparece na infância e é esquecido na patologia do adulto 46) Cicatrização pós-pna foi mais frequente na presença de RVU (+ se alto grau), mas não significativamente estatística a lesão renal pode ser independente do RVU. 26) UK Estudos demonstram que RVU será um fraco preditor de lesão renal em crianças com ITU. 11) Nem todos doentes com RVU desenvolvem lesões renais, nem a presença de RVU predispõe sempre para lesões renais. E também PNA sem RVU na CUMS pode causar lesão renal. Imageologia?

37 Controvérsia XIII CUMS na ITU Justificada pela alta prevalência de RVU detectado nas crianças pequenas com 1ª ITU (~40%) 4, 24,29,39) Timing: assim que criança sem febre e UC de controlo negativa Apesar da boa eficácia no diagnóstico RVU a sua utilidade de rotina tem sido questionada: 4) falta de evidência a suportar o benefício da profilaxia ATB uma vez o refluxo dxado 4) risco de cicatriz progressiva mesmo na ausência de RVU. 26)UK Rastreio de rotina em todas as ITUs detectou >nº RVU e fez mais profilaxias mas sem diminuição das cicatrizes ou das ITUs recorrentes. Atendendo às dúvidas acerca de relação entre RVU e cicatriz renal e os benefícios que se poderão ter do tratamento do RVU parece ser difícil justificar o uso por rotina da CUMS Até haver estudos randomizados controlados, recomendam CUMS nas crianças < 5 A com 1ª ITU 51).

38 Controvérsia XIV DMSA agudo e RVU 41) ~50% das crianças com ITU febril vão ter alterações no DMSA se RVU III-V e ITU febril, DMSA com PNA para 80-90%. 44) Frequência de RVU significativamente > nas crianças com DMSA anormal do que nas com DMSA normal. 16) Incidência de alterações no DMSA significativamente > nas crianças com ITU e RVU, e directamente correlacionado com o grau de RVU (+ IV/V). - DMSA pode discriminar entre RVU I-II e IV-V - Crianças com ITU+RVU com alterações no DMSA >3x q aquelas apenas com ITU. 42) Apesar da tendência para que crianças com RVU tenham DMSA alterado, essas diferenças não foram estatisticamente significativas. 7) 13% das crianças com ITU e RVU GIII apesar de ECO e DMSA normal.

39 Controvérsia XV Se Eco e DMSA agudos normais justifica-se a CUMS? Seria bom reduzir o nº de CUMS, já que é um exame desagradável, com exposição a radiação e comporta riscos. 15,27) DMSA agudo normal é um forte preditor da ausência de RVU de alto grau em crianças pequenas com 1ª ITU. Sugerem q um DMSA normal pode ser usado para substituir CUMS na exclusão de RVU, reduzindo o seu nº. 33) Um DMSA normal exclui RVU clinicamente importante e pode tornar a CUMS desnecessária. 29) A associação Eco + DMSA exclui atingimento renal infeccioso. Como o valor preditivo negativo do DMSA fase aguda se demonstrou excelente, a CUMS pode ser dispensada. Excepção na ITU recorrente. 7) Estudo demonstrou que 13% das crianças com ITU e RVU GIII apesar de ECO e DMSA normal. Não aconselham DMSA como exame de avaliação inicial da ITU infantil (alta taxa F-s).

40 Controvérsia XVI Diferentes abordagens radiológicas Eco CUMS DMSA 1,41) Crianças< 3 A com 1ª ITU imageologia do TU sup e inferior, habitualmente Eco e CUMS. DMSA nos casos de diagnóstico duvidoso ou evolução desfavorável ou se RVU presente. 11)Nem todos doentes com RVU desenvolvem lesões renais, nem a presença de RVU predispõe sempre para lesões renais. A CUMS é útil para o dx de RVU, mas não se deve dispensar o DMSA no management de crianças com ITU. + + Eco CUMS DMSA

41 Diferentes abordagens radiológicas 27) Imageologia na ITU no 1º ano de vida para excluir anomalias do TU, tendo em conta que graus significativos de obstrução são detectados na Eco PN. Em crianças <1 A com 1ª ITU e Eco N: apenas 16% dos rins com cicatriz tinham RVU e 50% dos com cicatriz no DMSA sem RVU Presença de RVU não identificou a população em risco para cicatriz. DMSA N reforça a redundância da CUMS. 29) A associação ECO e DMSA deve ser capaz de detectar todas as crianças com PNA que beneficiem do estudo de RVU e/ou DMSA de follow-up Eco DMSA CUMS 34) ESPU 2007: DMSA anormal com Eco normal em lactentes com ITU febril está associada a uma > incidência de RVU se comparado com aqueles com Eco e DMSA normais. Eco anormal está associada a > incidência de RVU, independentemente do DMSA. Recomendam ECO e DMSA em todas crianças <1 A após ITU febril. Se eco normal, CUMS reservada para casos com cicatriz no DMSA. Se eco anormal, a CUMS deve ser feita a todos.

42 Controvérsia XVII Follow-up 29) Não há consenso em relação à estratégia óptima de avaliação e follow-up de crianças com ITU. Maioria dos autores aconselham o DMSA 6 a 12 meses após ITU. DMSA Gold standart no diagnóstico de cicatriz renal; S 90% e E 95% (18, 41) 1ª indicação: avaliação da presença de cicatriz renal, > 6M da fase aguda da PNA (42) - 1)40 a 50% das crianças pequenas com ITU febril (com DMSA +) desenvolvem cicatriz, - 31) Sítios da cicatrização correspondem sempre aos alterados no DMSA na fase aguda, - 19,32) independentemente da presença ou não de RVU. Monitorização da progressão de lesão no follow-up crianças pós-itu 33) Atitudes a longo-prazo das crianças com lesão renal: Todas com indicação para avaliação clínica anual e DMSA a cada 3 anos para avaliação da progressão da lesão. Manter follow-up até adulto com TA / Creat / Albumina urina. 26) UK Não há evidência q suporte a eficácia clínica da investigação de rotina das crianças com ITU. 51) Sem indicação para DMSA rotina no follow-up 47) Senso comum dita que é inapropriado usar exames invasivos e dispendiosos em crianças saudáveis na ausência de evidente benefício. Um maior ênfase na detecção precoce e tx das ITUs no 1º ano, e menor na imagem após a infecção será provavelmente mais eficaz na prevenção da lesão renal.

43 Controvérsia XVIII Profilaxia 1, 41) As recorrências são mais frequentes no 1º ano após ITU inicial. Após 1ª ITU, 60-80% das meninas irão ter uma 2ª nos próximos 18 meses. Deve ser diferente do ATB usado para tratar a ITU! 24) AAP. A associação entre ITUs febris recorrentes e cicatriz renal tem uma curva exponencial. Pelo risco de recorrência ser máximo nos 1os meses após ITU, as crianças devem continuar com profilaxia até a avaliação completa da imageologia. 1,18,41) Profilaxia a longo prazo se ITUs recorrentes (mmo sem anormalidades anatómicas), ou se malformações (bexiga neurogénica, estase urinária, obstrução, RVU, litíase) 51) Profilaxia durante 6 a 12 meses nas crianças seleccionada com ITUs febris recorrentes e cicatriz renal No RVU 15) Crianças com dilatação do sistema colector (RVU GIII) estão em risco aumentado de PNA, e podem beneficiar de tx profiláctico; o risco da profilaxia nos RVU GI-II provavelmente excede o seu benefício

44 Profilaxia 24) Em investigação se crianças com PNA com CUMS normal beneficiam da profilaxia 28) A terapêutica ATB prolongada tem o potencial de contribuir para a resistência bacteriana e efeitos laterais a evidência disponível para a profilaxia na prevenção de ITUs em crianças com TUS normais é de baixa qualidade. A magnitude de algum benefício deve ser no mínimo questionada (talvez pequeno e com o risco de criar resistências ATB). 47) Sem estudos q provem eficácia da profilaxia na prevenção da cicatriz. 51) Sem estudos q provem eficácia da profilaxia na prevenção das ITUs... E ainda 41) Pela tendência das ITUs recorrerem mesmo na ausência de factores anatómicos predisponentes, deve-se fazer UC follow-up a cada 1-2 anos, mesmo se criança assintomática. 51) sem indicação para urocultura de rotina se criança assintomática

45 Controvérsia XIX Considerações finais / Conclusões As ITUs são um tema globalmente controverso! Praticamente todos os seus aspectos são questionáveis Novos métodos radiológicos vieram alterar a abordagem clássica Novos consensos possivelmente para breve No final desta revisão Aspectos mais consensuais e adaptados à nossa realidade: No diagnóstico: Urocultura por cateterismo vesical nas crianças não continentes Urocultura por micção asséptica nas crianças continentes Na investigação: Há lugar para o DMSA na imageologia na fase aguda Excluir um RVU de grau elevado, podendo obviar a CUMS Indicado nos casos de diagnóstico duvidoso $ DMSA: 22,70 euros CUMS: 15 euros

46 FIM!!! Muito Obrigada!