Infecção do Trato Urinário em Pediatria. Luciana Cabral Matulevic

Transcrição

1 Infecção do Trato Urinário em Pediatria Luciana Cabral Matulevic

2 Importância Grande frequência Dificuldade no diagnóstico Comprometimento renal (IRC até 20%)* Hipertensão (20 a 40%)* * Clin Nephrol 1994;41:50-5; BMJ 1989;299:703-6.

3 Incidência Cerca de 7 a 8% das meninas e 2% dos meninos tem uma ITU durante os primeiros 8 anos de vida. ITUs febris maior incidência durante o primeiro ano de vida, em ambos os sexos x ITUs não febris meninas com mais de 3 anos Meninas primeira ITU geralmente ocorre na idade de 5 anos, com picos durante a infância e treinamento esfincteriano Meninos maioria das ITUs ocorrem durante o primeiro ano de vida; muito mais comuns em meninos não circuncidados. A prevalência de ITUs varia com a idade. Primeiro ano de vida 2,8-5,4 masculino: 1 feminino 1-2 ano 1 masculino: 10 feminino.. ITU febril maior probabilidade de envolvimento renal e de anormalidades nefro urológicas subjacentes e maior risco de consequente cicatriz renal NEJM 365;3 2011; Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.

4 Patogenia Fatores Predisponentes Obstrução e refluxo vesico ureteral Uretra curta feminina Constipação Intestinal Bexiga neurogênica Distúrbios funcionais da micção Hiperatividade do esfíncter Hiperatividade do detrusor Treinamento de toalete Colonização de glande e prepúcio Instrumentação Atividade sexual Gravidez Oxiuríase

5 Patogenia Fatores Protetores Fluxo urinário adequado e uroepitélio intacto Esvaziamento periódico e completo da bexiga Ingesta hídrica satisfatória Acidez urinária Fatores bactericidas inespecíficos da mucosa IgA secretória

6 Classificação Pielonefrite Envolvimento bacteriano do trato urinário superior. Envolvimento do parênquima renal é denominado pielonefrite aguda, se não há envolvimento do parênquima pielite. Dor abdominal, lombar ou no flanco, febre, mal-estar, náuseas, vômitos, e, eventualmente, diarreia. Febre pode ser a única manifestação. Recém-nascidos sintomas inespecíficos como a má alimentação, irritabilidade, icterícia e perda de peso, sem febre. Pielonefrite é a infecção bacteriana grave mais comum em crianças <24 meses de idade que tenham febre sem foco evidente A pielonefrite aguda pode resultar em lesão renal, denominada cicatriz pielonefrítica.

7 Complicações Classificação Nefrite aguda lobar massa renal provocada por infecção focal aguda sem liquefação. Pode ser uma fase inicial de um abcesso renal. Abscesso renal pode ocorrer após uma infecção pielonefrítica devido a uropatógenos habituais ou pode ser secundário a uma bacteremia primária (S. aureus). Pielonefrite xantogranulomatosa Reação inflamatória granulomatosa. Massa renal ou infecção aguda ou crônica. Fatores predisponentes cálculos renais, obstrução, e infecção por Proteus spp e E. coli. Tratamento nefrectomia parcial ou total

8 Cistite Envolvimento da bexiga. Classificação Sintomas disúria, urgência, frequência, dor supra púbica, incontinência, urina fétida (não é específico) Cistite geralmente não causa febre e não resulta em lesão renal. Cistite hemorrágica aguda E. coli, adenovirus 11 e 21 (mais comum em meninos), autolimitada, com hematúria durando cerca de 4 dias. Cistite eosinofílica forma rara de cistite,origem obscura. Sintomas hematúria, dilatação do ureter com hidronefrose ocasional, e defeitos de enchimento da bexiga causada por massas que consistem de infiltrados inflamatórios eosinófilicos. Exposição a alérgeno. A biópsia de bexiga é muitas vezes necessária para excluir um processo neoplásico. O tratamento inclui anti-histamínicos e agentes anti-inflamatórios não esteroidais. Cistite intersticial é caracterizada por sintomas urinários irritativos com urinocultura negativa. Mais comum em adolescentes, idiopática. Diagnóstico é feito pela observação cistoscópica de úlceras mucosas com distensão da bexiga

9 Classificação Bacteriúria assintomática Cultura de urina positiva, sem qualquer manifestação de infecção. É mais comum em meninas. Incidência é de <1% em meninas pré-escolares, escolares e é rara em meninos. Incidência diminui com o aumento da idade. Benigna e não causa lesão renal Diagnóstico errado se há incontinência diurna, enurese e ou desconforto perineal

10 Etiologia Bactérias do cólon. Meninas 75-90% de todas as infecções são causadas por Escherichia coli seguido por Klebsiella spp e Proteus spp. Alguns estudos Meninos > 1 ano de idade, Proteus e E. coli, outros trabalhos relatam um predomínio de organismos grampositivos em meninos. Staphylococcus saprophyticus e enterococos são patógenos em ambos os sexos. Adenovírus e outras infecções virais também pode ocorrer, especialmente como uma causa de cistite Escherichia coli com P fimbria tipo II fimbrias facilitam a adesão ao uroepitélio mesmo sem obstrução ao fluxo urinário

11 Patofisiologia Pielonefrite aguda ocorre quando a bactéria ascende aos rins, causando infecção intra renal. Escherichia coli com P fímbrias II ligam-se às células uroepiteliais e não podem ser lavadas. A endotoxina (lipopolissacárido) se liga ao CD14 na superfície celular ativa receptor toll-like (TLR) 4. Através de etapas subseqüentes, este ativa o fator de transcrição fator nuclear kb (NF-kB), que migra para o núcleo da célula, estimulando a produção de fatores inflamatórios, (citocinas, quimiocinas, óxido nítrico) Resposta inflamatória aumenta a permeabilidade vascular e recruta neutrófilos para resolver a infecção, mas também gera CICATRIZ RENAL

12 Quadro Clínico Febre, calafrios Mau desenvolvimento pôndero-estatural Prostração Distúrbios gastro - intestinais Dor espontânea e /ou à palpação do flanco e /ou do ângulo costovertebral Micção imperiosa Polaciúria Disúria

13 Diagnóstico Só pode ser feito com urinocultura Não utilizar piúria presente no EAS para selecionar os pacientes que devem realizar urinocultura. Jato médio : mais prático Coletor : não confiável válido se negativo Cateterismo vesical: evitar no sexo masculino Punção supra púbica (padrão ouro): em casos específicos

14 Diagnóstico Laboratorial Exame de Urina - EAS ph Densidade Urinária Nitrito (algumas bactérias reduzem o nitrato) Piúria Estéril ITU bacteriana parcialmente tratada, infecções virais, tuberculose renal, uretrite DST, inflamação perto do ureter ou bexiga (apendicite, doença de Crohn ) e nefrite intersticial (eosinófilos) Ausente com cultura positiva coleta precoce, bacteriúria assintomática Cilindros piocitários Assintomática + EAS normal improvável ITU. Sintomática +EAS normal possível ITU.

15 Diagnóstico Laboratorial Pesquisa de Bactéria em Gota de Urina Não Centrifugada Corada pelo GRAM Métodos de coleta Nº de colônias/ ml Probabil. ITU(%) Jato médio 1 amostra > amostras> Cateterismo vesical 1 amostra > Punção Suprapúbica Qualquer nº 99

16 Interpretação de Urinocultura FALSO-POSITIVOS: Coleta inadequada Demora no processamento Contaminação vaginal ou bálano-prepucial FALSO-NEGATIVOS: Diluição urinária Agentes bacteriostáticos utilizados na assepsia da genitália Uso de antimicrobianos * Se coleta for adequada o ponto de corte para definir urinocultura positiva seria UFC/ml (Pediatrics 28,2011)

17 Investigação por Imagem Importante para detecção precoce de pacientes com risco para lesão renal progressiva Ultra-sonografia (US) Uretrocistografia miccional (UCM) Radioisótopos(DMSA /DTPA) Urografia excretora (UE) Tomografia Computadorizada

18 Avaliação por imagem da ITU na infância crianças < 2 meses Normal USG UCM DMSA Anormal Refluxo vésico-ureteral Avaliação de cura do RVU UE ou DTPA Cistografia radioisotópica direta

19 Avaliação por imagem da ITU na infância crianças > 2 meses a 2 anos USG (ITU febril) Normal Anormal UCM /Urografia excretora ou DTPA com furosemida DMSA Avaliar síndrome das disfunções de eliminações UCM de rotina após a primeiro ITU não é recomendada, indicada se US revela hidronefrose, cicatrizes, ou outras alterações que sugiram RVU de alto grau ou uropatias obstrutivas, bem como em outras situações clínicas complexas. UCM deve também ser realizada caso haja uma recorrência de ITU febril. (Pediatrics 28,2011)

20 ITU Somente a investigação por imagem de todas as crianças poderá levar à identificação das anomalias estruturais do trato urinário Apenas 37% de crianças com infecção urinária, avaliadas por médicos generalistas ingleses, foram encaminhadas para investigação por imagem. (South Bedfordshire Practitioner * Group, 1990)

21 Tratamento atual Erradicação da infecção Prevenção de recorrências Redução do envolvimento renal Não basta apenas prescrever antibióticos Considerar: Ingesta hídrica Ritmo urinário Disfunção do complexo vésico-esfincteriano Constipação intestinal Oxiuríase Fimose ( 111 postectomias evitam 1 ITU- realizar em meninos com risco) Sinéquia de pequenos lábios

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23 Tratamento atual Fatores determinantes para escolha do antimicrobiano Quadro clínico Idade Anormalidades do trato urinário Bacteriúria recorrente Tipo de bactéria x TSA sensibilidade regional

24 Tratamento atual Sensibilidade regional aos antimicrobianos Goldraich (1994): 104 uroculturas obtidas por psp E. coli Nitrofurantoína 92% Ácido nalidíxico 85% Cefalexina 65% Sulfa trimetoprim 40% Londres (1994) Sulfa trimetoprim 88 a 96%

25 Tratamento atual Infecção urinária sintomática, não complicada Sulfa trimetoprim Nitrofurantoína Ácido nalidíxico Cefalosporinas- risco de indução de resistência Via oral 7 a 10 dias

26 Tratamento atual Infecção urinária complicada Internação < 3 meses parenteral Desidratação Queda do estado geral intolerância Não adesão Internação Ambulatorial Internação > 3 meses parenteral Oral ambulatorial(oral/im) Principais drogas: - Cefalosporinas / aminoglicosídeos (10 14 dias)

27 Tratamento atual Outras drogas norfloxacina Ciprofloxacina Risco de lesões em cartilagem de crescimento (em animais) Não foi evidenciado em humanos (estudos com ressonância magnética) Principal indicação: Infecções complicadas associadas a bactérias multirresistentes Probióticos e extrato de Cranberry -??

28 Indicação de quimioprofilaxia Infecções recorrentes ( mais de 3 em 12 meses) Refluxo vésico - ureteral de alto grau (III a V) reduz surgimento de novas cicatrizes renais Diagnóstico pré-natal de anomalia do trato urinário Após cirurgia anti-refluxo até a confirmação por imagem do seu desaparecimento Depois do tratamento convencional até a UCM quando indicada Quimioprofilaxia induz resistência antimicrobiana. Ainda há controvérsias e as revisões/metanalíses indicam necessidade de estudos adicionais.

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30 NOSSO SABER PODE SER AUMENTADO DE DUAS MANEIRAS: PELA ADIÇÃO DE CONHECIMENTOS NOVOS OU PELA SIMPLIFICAÇÃO DO CONHECIMENTO EXISTENTE CLAUDE BERNARD