INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO. Profa. Marinez Amabile Antoniolli Unochapecó Outubro, 2013

Transcrição

1 INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Profa. Marinez Amabile Antoniolli Unochapecó Outubro, 2013

2 Sistema Urinário Formado por: - Um par de rins; - Um par de ureteres; - Bexiga; - Uretra cm 4 cm

3 Microbiota do Sistema Urinário Em pessoas saudáveis rins, ureteres, bexiga e região superior da uretra são estéreis Região inferior da uretra é colonizada por microorganismos: Freqüentemente Bactérias Gram positivas Staphylococcus epidermidis, Streptococcus faecalis e Corinebacterium sp.; Ocasionalmente Cocos Gram negativos (Neisseria sp.) e bacilos Gram negativos anaeróbios facultativos (E.coli).

4 Infecção do trato urinário Condição em que ocorre multiplicação de um micro-organismo e invasão de mucosa ou tecido profundo em algum segmento do trato urinário, causando ou não sinais e sintomas.

5 Infecção do trato urinário Difere da colonização em que o micro-organismo está presente, mas não se multiplica nem invade o trato urinário. É uma das infecções comunitárias mais frequentes; É a segunda infecção mais comum no ser humano;

6 Classificação das infecções do trato urinário Classificação anatômica; Classificação por sintomas; Classificação por recorrência da infecção.

7 Classificação anatômica da ITU Caráter prático, define prognóstico e manejo clínico; Baixa: invasão superficial da mucosa: cistite e uretrite; Alta: invasão tecidual (parênquima ou abcesso renal ou perirrenal: pielonefrite, abcesso perirrenal.

8 Classificação da ITU por sintomas Assintomática Definida pela presença de 10 5 UFC/mL, da mesma bactéria, em duas amostras consecutivas na urina; idade : prevalência e incidência de bacteriúria assintomática déficit de estrogênio, na pós-menopausa e a menor colonização por lactobacilos favorecem o colonização vaginal por bactérias patogênicas.

9 Classificação da ITU por sintomas Sintomática Manifestação de algum dos sintomas decorrente do processo infeccioso variam de acordo com o tipo e local da infecção: Cistite aguda simples Disúria, polaciúria, dor suprapúbica baixa e urgência urinária.

10 Classificação por presença de alterações estruturais ou funcionais Não complicada (trato urinário normal) Presença de bacteriúria sintomática na ausência de anormalidades anatômicas ou funcionais do TU e de condições de uminossupressão.

11 Classificação por recorrência de infecção Recorrente Quando a infecção sintomática ocorre após a resolução clínica de um episódio anterior: Relevância ocorrência de 3 ou mais episódios por ano Em mulheres associada a colonização vaginal com uropatógenos.

12 Classificação por recorrência de infecção Recidiva Recorrência da infecção com o mesmo germe anterior em um período de duas semanas após o tratamento; Significado falha na erradicação do agente infeccioso; Causas curta duração do tratamento; persistência de bactéria colonizando região uriuretral e vagina; Indicação: urocultura + TSA; tratamento com antimicrobiano por 7 dias.

13 Classificação por recorrência de infecção Efeito da paralisação prematura do uso de antimicrobianos

14 Classificação por recorrência de infecção Reinfecção É mais frequente que a recidiva; Definida como a erradicação da bacteriúria com tratamento adequado, seguida, após intervalo de tempo variável, por nova infecção com patógeno de cepa diferente.

15 Fatores de risco comuns para ITU Atividade sexual; Uso de espermicida com ou sem diafragma; Mãe com história de infecção urinária; Início precoce de episódios de infecção urinária ( 15 anos); Sondagem vesical.

16 Fatores de risco não comprovados para ITU Padrão de micção em relação ao coito (???); Frequência de micção (???); Uso de duchas higiênicas; Padrões de limpeza anal e genital (???).

17 Etiopatogenia das ITUs Enterobactérias da flora intestinal normal: Escherichia coli mais frequente presente em 75% a 90% das ITUs ; Coloniza cólon, região perianal; Em mulheres introito vaginal e região periuretral; Apresenta propriedades uropatogênicas específicas.

18 Etiopatogenia das ITUs Outros micro-organismos: Bacilos Gram negativos: Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae. Enterobacter sp. Serratia sp.

19 Etiopatogenia das ITUs Outros micro-organismos: Cocos Gram positivos: Staphylococcus saprophyticus segundo micro-organismos mais prevalente 5% a 10% das mulheres sexualmente ativas. Streptococcus agalactiae (β-hemolítico do Grupo B) Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus

20 Etiopatogenia das ITUs Micro-organismos não patogênicos: Causam ITU em indivíduos com anormalidade anatômica do TU Comprometimento dos mecanismos de defesa. Uretrites associadas a DST: Neisseria gonorrhoeae (20%) Agentes não gonocócicos (80%): Clamydia trachomatis; Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum

21 Mecanismos de defesa do hospedeiro Urina fatores que retardam o crescimento de bactérias: ph ácido Presença de uréia; Osmolaridade altas concentrações de sais; Uretra fluxo urinário;

22 Mecanismos de defesa do hospedeiro Bexiga mecanismos de defesa como: Camada protetora de muco (glicoproteína de Tamm-Horsfall glycocalyx); Capacidade de gerar resposta inflamatória; Produção de anticorpos secretores (IgG e IgA); Presença de células da resposta imune; Esvaziamento vesical.

23 Mecanismos de defesa do hospedeiro Colonização da uretra distal e região periuretral por bactérias da flora normal: Bactérias microaerófilas e anaeróbias comensais Staphylococcus epidermidis, Lactobacilus sp., Corinebacterium sp., Streptococcus sp., Bacteroides sp. proteção contra infecção por bactérias patogênicas.

24 Mecanismos de invasão utilizados pelos micro-organismos Virulência do micro-organismo invasor: Mediada por interações específicas entre receptores da célula do hospedeiro e componentes da superfície bacteriana fímbrias ou proteínas de membrana; Tamanho do inóculo.

25 Características da E. coli uropatogênica (UPEC) Sorotipos; 75% pertencem a seis sorogrupos O O1, O4, O6, O16, O18 e O25.

26 Características da E. coli uropatogênica (UPEC) Fatores de virulência Adesinas ; Fimbriais Fimbrias tipo 1, fimbria tipo P, fimbria s, Fimbria F1C Não fimbriais adesinas da família Dr

27 Fatores de virulência

28 Características das adesinas encontradas em UPEC Adesina Reconhecimento celular Doenças associadas Fimbria tipo 1 Fimbria tipo P Fimbria S/F1C Adesina Dr Células epiteliais da bexiga e dos rins, eritrócitos, mastócitos, macrófagos, neutrófilos Células epiteliais dos rins e eritrócitos Células epiteliais da bexiga e dos rins, eritrócitos, células endoteliais Células epiteliais da bexiga e dos rins, eritrócitos, neutrófilos, compartimento intersticial dos rins. Cistites, sepse, meningites Pielonefrites Infecções ascendentes, sepse, meningite Cistite, pielonefrite, diarréia, sepse.

29 Características das adesinas encontradas em UPEC Fimbria tipo 1 São adesinas mais frequentes entre as UPEC 90% das E. coli possuem tanto comensais como patogênicas; É o principal fator de virulência da E. coli; Envolvida com a formação de biofilmes (autoagregação bacteriana) fator determinante na colonização de catéteres e outros implantes; Subunidade da fimbria tipo 1 chamada FimH é a responsável pela ligação da bactéria com receptores formados por glicoproteínas presentes nas células epiteliais do trato urinário bexiga: (glicoproteína uroplaquina 1a

30 Características das adesinas encontradas em UPEC Fimbria P Presente em 70% das E. coli causadoras de pielonefrites; Adesina PapG reconhece seletivamente e se liga a receptor Adesina PapG reconhece seletivamente e se liga a receptor glicolipídico presente somente no tecido epitelial renal.

31 Características das adesinas encontradas em UPEC Fimbria S Presente em cerca de 35% das E. coli que causam infecções extraintestinais Reconhecem e se aderem a resíduos de ácido siálico presente no epitélio, células endoteliais e nos rins; Esta associada a cepa de E. coli que causam infecções ascendente no trato urinário (pielonefrites), nas meninges, sepse.

32 Características das adesinas encontradas em UPEC Fimbria F1C : Presente em cerca de 14% das UPEC; Ligam-se nos glicolipídeos localizados na células epiteliais dos túbulos distais e dutos coletores dos rins, na bexiga e nas células endoteliais dos rins; associada a cepa de E. coli que causam infecções ascendente no trato urinário (pielonefrites)

33 Características das adesinas encontradas em UPEC Adesinas da Família Dr: Compreende adesinas fimbriais e não fimbriais; Reconhece aminoácidos presentes nos eritrócitos e em Reconhece aminoácidos presentes nos eritrócitos e em outros tecidos, incluindo o epitélio do TU;

34 Via de infecção do trato urinário Infecções do trato urinário por via ascendente da uretra para os rins; Via mais frequente 95% dos casos; Acomete principalmente mulheres e pacientes submetidos à instrumentação do trato urinário; Infecções do trato urinário única espécie microbiana; Micro-organismos oriundo do trato intestinal, flora normal e uretra (início).

35 Via de infecção do trato urinário Infecções do trato urinário pela via hematogênica bactéria contamina o sangue e infecta secundariamente o aparelho urinário; ocorre em menos de 5% dos casos; intensa vascularização dos rins aumenta possibilidade de comprometimento em qualquer infecção sistêmica.

36 Via de infecção do trato urinário Infecções do trato urinário pela via linfática Pouco frequente; micro-organismo pode alcançar os rins pelas conexões linfáticas entre o trato urinário inferior e superior e/ou entre intestino e os rins.

37 Portas de entrada de microorganismos TUG feminino mais vulnerável à infecção uretra curta (4cm) e mais próxima do ânus infecções são freqüentes. TU masculino uretra flácida e longa (20cm) infecções são eventos raros introdução de MO por catéteres ou descarga urinária prejudicada.

38 Patogênese das Infecções do Trato Urinário

39 Patogênese das infecções urinárias Células que não sofrem esfoliação, permanecem infectadas com E.coli causa das infecções recorrentes

40 Patogênese das infecções urinárias Fatores mecânicos: - Qualquer evento que interrompa o fluxo urinário - Que facilitem o acesso dos micro-organismos à bexiga; - Relações sexuais facilitam o acesso dos microorganismos da flora vaginal até a uretra feminina - Introdução de catéteres e sondas.

41 Patogênese das infecções urinárias Esvaziamento incompleto da bexiga: - Gestação (expansão do útero comprime a bexiga; fluxo urinário); - Hipertrofia prostática (com o aumento da idade); - Cálculos renais; - Tumores; - Refluxo vesicouretral; - Cistocele ou prolapso uterino.

42 Patogênese das infecções urinárias Baixa frequência de esvaziamento da bexiga - Baixa freqüência de micção; Mudança na flora vaginal: - Menopausa; - Uso de antibióticos.

43 Epidemiologia das Infecções do Trato Urinário Variam dependendo de: Características do hospedeiro gênero, idade, estado geral, uso de antibióticos Gênero masculino maior incidência no primeiro ano de vida, devido ao maior número de malformações congênitas, especialmente válvula de uretra posterior; Gênero feminino maior incidência no período préescolar e na idade adulta 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU ao longo da vida

44 Epidemiologia das Infecções do Trato Urinário Em mulheres: Mais de 50% das mulheres apresentarão um episódio de ITU durante a vida; Até 15% das mulheres desenvolvem ITU a cada ano 25% delas terão uma ou mais recorrências; Em mulheres sexualmente ativas estima-se 0,5 a 07 episódios por pessoa/ano.

45 Micro-organismos causadores de infecções urinárias

46 Infecções agudas do trato urinário Uretrites Cistites Prostatites Pielonefrites

47 Cistites (Infecção da bexiga) Caracterizadas por: - Disúria (dor em queimação na passagem da urina); - Urgência de eliminação da urina; - Freqüência de micção. - Piúria (aspecto turvo devido a presença de pús); - Hematúria; - Bacteriúria. Podem ser sintomáticas ou assintomática: - Assintomática Idosos e pacientes cateterizados; - Bacteriúria assintomática - Diagnóstico só é confirmado pela urocultura

48 Cistites (Infecção da bexiga) Epidemiologia: É mais frequente na mulher que no homem: 25% das mulheres com infecção do trato urinário baixo não complicada apresentam uma segunda infecção dentro de um prazo de 6 meses 50% em algum período da sua vida mulheres adultas varia de 0,5 a 0,7 por pessoa/ano; homem estima-se de 5 a 8 episódios por pessoas/ano;

49 Cistites (Infecção da bexiga) Podem ser sintomáticas ou assintomática: - Assintomática Idosos e pacientes cateterizados; - Bacteriúria assintomática São fatores de risco para infecção urinária recorrente: São fatores de risco para infecção urinária recorrente: - Infecção prévia; - Diabetes mellitus; - Gravidez; - Atividade sexual frequente; - Uso de diafragma e espermicidas; - Anormalidades do trato urinário; - Bacteriúria assintomática

50 Prostatite (Infecção da próstata) Próstata esta intimamente associada com bexiga e uretra freqüentemente acompanha as ITUs; Rotas de infecção: a) ascendente; b) refluxo vesicoureteral; c) passagem de micro-organismos fecais oriundos do reto através dos vasos linfáticos; d) descendente. Sintomas micção urgente e freqüente, febre baixa e dor nas costas; Prostatite crônica pode causar infertilidade.

51 Pielonefrite (Infecção dos rins) Rotas de infecção: a) resultado de complicações de outros locais (ascendente ou descendente); b) refluxo vesicoureteral; c) bloqueios renais (cálculos renais) Sintomas febre e dores lombares; Profilaxia com antimicrobianos nitrofurantoína, ampicilina, sulfametozaxol+trimetoprim.

52 Diagnóstico das ITU Baseado nos sintomas clínicos e nos achados laboratoriais; Anamnese clínica com atenção aos sintomas e sinais mais frequentes; Técnicas laboratoriais: Análise qualitativa (E.Q.U.) Cultura da urina (urocultura) padrão-ouro para o diagnóstico; Antibiograma

53 Diagnóstico das ITU Diretrizes para adultos Anamnese: o diagnóstico de infecção do trato urinário é feito, em geral, pela anamnese. Em mulheres com disúria e polaciúria, sem vaginite, o diagnóstico de ITU é feito em 80% dos casos. Exame de urina: para a detecção de piúria. Presença de micro-organismos corados pelo Gram em sedimento urinário, correlaciona-se em pacientes sintomáticos. Urocultura: cultura de urina não está indicada para a grande maioria das ITU. Considere cultura de urina somente para ITU recorrente ou na presença de complicações associadas.

54 Diagnóstico Laboratorial a) Material Clínico c) Cultura b) Bacterioscópico Identificação Antibiograma

55 Diagnóstico das ITU Aspectos laboratoriais Evitar contaminação da urina utilizada para urocultura, coleta e processamento no menor tempo possível (ideal em até 20 minutos) ou refrigerar logo após a coleta e semear nos meios de cultura. Crescimento de mais de uma espécie bacteriana na urocultura que pode significar contaminação durante a coleta de urina

56 Diagnóstico das ITU Aspectos laboratoriais urocultura quantitativa: indica a ocorrência de multiplicação bacteriana no trato urinário; permite o isolamento e quantificação do agente etiológico; Permite o estudo de sua sensibilidade frente aos antimicrobianos.

57 Diagnóstico das ITU Aspectos laboratoriais Critérios laboratoriais para definição de ITU: Contagem de micro-organismos presentes for igual ou superior a unidades formadoras de colônias bacterianas por ml de urina ( 10 5 UFC/mL); Em mulheres sintomáticas uma urocultura positiva com 10 2 UFC/mL de urina é altamente indicativa da presença de infecção urinária;

58 Diagnóstico das ITU Aspectos laboratoriais Critérios laboratoriais para definição de ITU: Em homens sintomáticos contagem de 10 3 UFC/mL; Em pacientes com cateteres urinários contagem de 10 2 UFC/mL suficiente para determinar a presença de infecção urinária; Em crianças febris com qualquer contagem de colônias à urocultura deve-se considerar a presença de infecção

59 Cuidados para garantir qualidade do material biológico Coleta Existe preferência pela primeira urina da manhã quando não é possível, aguardar no mínimo 2-3 horas entre a coleta e a última micção. Conservação e Transporte As amostras que não são imediatamente semeadas, devem ficar refrigeradas, e por um período não superior a 24 horas. Assume-se que as amostras podem ficar em temperatura ambiente por até 2 horas.

60 Métodos de investigação Gram de urina observação direta de bactérias na amostra; Vantagem: fornece imediatamente informações sobre agente causador da ITU facilita seleção empírica do antibiótico a ser utilizado; Desvantagem: redução na sensibilidade, sendo confiável apenas em amostras de urina com concentrações de bactéria superior a 10 5 UFC/mL Indicado para pacientes com quadro clínico compatível de pielonefrite aguda, infecção do trato urinário grave e em outras situações que requerem informação rápida.

61 Métodos de investigação Gram de urina observação direta de bactérias na amostra; Vantagem: fornece imediatamente informações sobre agente causador da ITU facilita seleção empírica do antibiótico a ser utilizado; Desvantagem: redução na sensibilidade, sendo confiável apenas em amostras de urina com concentrações de bactéria superior a 10 5 UFC/mL Indicado para pacientes com quadro clínico compatível de pielonefrite aguda, infecção do trato urinário grave e em outras situações que requerem informação rápida.

62 Métodos de investigação Gram de urina Método rápido para detectar bacteriúria; ITU é sempre acompanhada de piúria;.

63 LEITURA DA COLORAÇÃO DE GRAM: Sistema de Quantificação Células e Polimorfonucleares (PMN) Média em 10 campos ( objetiva de 10x) Ausentes Ausentes Raras Poucas Muitas >>25

64 LEITURA DA COLORAÇÃO DE GRAM: Sistema de Quantificação Micro-organismos Média em 15 a 20 campos (objetiva de imersão de 100x = aumento de 1.000x) Raros Poucos ou Alguns Muitos ou frequentes Numerosos << 1 1 a 5 6 a 19 >>20 ou 25

65 Métodos de investigação Urocultura e antibiograma A urocultura ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial das ITU; Caracteriza-se por ser o método mais preciso para quantificar bactéria na urina, com elevada sensibilidade; Tem como inconvenientes o preço, o tempo gasto para se obter o número de colônias bacterianas e antibiograma.

66 Métodos de investigação Urocultura e antibiograma A urocultura não está indicada para a grande maioria das ITU somente para ITU recorrente ou na presença de complicações associadas;

67 Métodos de investigação Interpretação da urocultura Urina coletada de punção supra-púbica 1 UFC/mL = bacteriúria significativa; Urina coletada por via baixa jato médio: < UFC/mL = contaminação UFC/mL = suspeito > UFC/mL l = Infecção bacteriana

68 Métodos de investigação Interpretação da urocultura Micro-organismo único;

69 Métodos de investigação Antibiograma visa orientar o médico na consulta clínica a escolher o antibiótico mais apropriado para tratar a infecção bacteriana do paciente.

70 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DAS INFECÇÕES COMUNITÁRIAS DO TRATO URINÁRIO EM PACIENTES ATENDIDOS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) DO MUNICÍPIO DE CHAPECÓ SC, NO PERÍODO DE JANEIRO DE 2011 A JANEIRO DE Camila Rigon Marinez Antoniolli

71 Amostra: usuários do SUS de Chapecó; Solicitação de urocultura + antibiograma; Período de estudo: janeiro de 2011 a janeiro de % 77% Masculino Feminino Figura 1: Gênero dos pacientes com urocultura positiva no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012.

72 ,5 25,9 17,9 25,6 6,2 0 4 anos De 5 a 14 anos De 15 a 34 anos De 35 a 54 anos 55 anos Figura 2: Faixa etária dos pacientes com urocultura positiva no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012.

73 Feminino Masculino 4 anos 18,2 45,3 De 5 a 14 anos 6,7 4,4 De 15 a 34 anos 31,4 7,5 De 35 a 54 anos 19,2 13,2 55 anos 24,1 29,6 Figura 3: Distribuição percentual dos casos de ITU por gênero e por faixa etária dos pacientes no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012

74 Tabela 1: Frequência dos agentes etiológicos isolados de pacientes com urocultura positiva no período de janeiro de 2011 a janeiro de Micro-organismos Número de casos (n) % Escherichia coli ,7 Klebsiella spp ,2 Proteus spp. 97 6,2 Staphylococcus spp. 86 5,5 Streptococcus spp. 55 3,5 Enterobacter spp. 54 3,4 Enterococcus faecalis 46 2,9 Citrobacter spp. 31 2,0 Pseudomonas aeruginosa 26 1,7 Outros micro-organismos ,0 Total ,0

75 Figura 4: Percentual gestantes entre os pacientes no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012

76 Tabela 2: Frequência de micro-organismos isolados em uroculturas de gestantes no período de janeiro de 2011 a janeiro de Micro-organismos Gestante N % Escherichia coli 41 48,1 Klebsiella spp ,6 Streptococcus agalactiae 5 6,0 Outros Streptococcus spp. 5 6,0 Staphylococcus spp. 5 6,0 Proteus mirabilis 4 4,6 Outros micro-organismos 15 17,7 TOTAL ,0