CAURJ CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITÁRIA DO RIO DE JANEIRO REGULAMENTO APROVADO EM 27/04/2005 PLANO AMBULATORIAL

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1 CAURJ CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSITÁRIA DO RIO DE JANEIRO REGULAMENTO APROVADO EM 27/04/2005 PLANO AMBULATORIAL

2 REGULAMENTO DO PLANO AMBULATORIAL DA CAURJ* (*ENTIDADE REGISTRADA SOB O Nº PLANO REGISTRADO NA A.N.S. SOB O N.º /03-0) I. DAS DISPOSIÇÕES GERAIS Art. 1º O plano ambulatorial criado pela CAURJ CAIXA ASSISTENCIAL UNIVERSI- TÁRIA DO RIO DE JANEIRO, doravante denominada simplesmente CAURJ, será regido pelo presente Regulamento, em conformidade com a Lei n /98, na forma e condições estabelecidas a seguir. 1º Excetuada a hipótese prevista no parágrafo segundo deste artigo, a abrangência territorial deste plano está restrita aos seguintes Municípios, todos localizados no Estado do Rio de Janeiro: I. Rio de Janeiro; II. Duque de Caxias; III. Nova Iguaçu; IV. Nilópolis; V. Niterói; VI. Petrópolis; VII. São Gonçalo; VIII. Teresópolis. 2º Excepcionalmente a CAURJ poderá, a critério da Diretoria Executiva, reembolsar despesas efetuadas com assistência à saúde, exclusivamente em casos de urgência ou emergência (conforme definido no art. 11 1º deste Regulamento), incorridas em Municípios não listados neste artigo, quando o beneficiário se encontrar em viagem, respeitados os limites definidos no parágrafo primeiro do art. 2º. 3º Este regulamento não afasta a aplicação dos dispositivos pertinentes previstos no estatuto da CAURJ. Art. 2º Os serviços previstos neste plano serão prestados: I. Por entidades e profissionais previamente credenciados ou; II. Por entidades e profissionais escolhidos pelo beneficiário, observado o disposto nos 1º e 2º deste artigo.

3 1º Em qualquer hipótese o reembolso se dará nos limites das obrigações estabelecidas por este Regulamento, e de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela CAURJ, pagável, sempre que possível, até trinta dias após a entrega de documentação adequada a comprovar as despesas efetuadas. 2º A possibilidade de escolha, pelo Beneficiário, do profissional ou entidade, não o exime de obter a autorização prévia, quando for o caso, nos termos do art. 13 e seguintes deste Regulamento. 3º A CAURJ manterá credenciamentos com profissionais e entidades, a fim de assegurar a qualidade de atendimento a seus usuários. 4º A CAURJ se reserva o direito de cancelar o credenciamento de hospitais, médicos, laboratórios e demais serviços, em especial aqueles que suspenderem o atendimento, bem como nomear novos credenciamentos. 5º O cancelamento e os novos credenciamentos a que se refere este artigo serão informados na página eletrônica da CAURJ, disponível no endereço Art. 3º As situações não previstas neste regulamento, bem como as dúvidas que surgirem em sua interpretação, serão resolvidas pela Diretoria Executiva da CAURJ, com recurso para o Conselho Diretor, nos termos estabelecidos no estatuto da CAURJ, observada a natureza associativa da CAURJ, sua ausência de objetivos lucrativos e sua condição de operadora de sistema de assistência à saúde pela modalidade de autogestão. II. DOS BENEFICIÁRIOS Art. 4º Os beneficiários do plano de saúde da CAURJ se dividem em beneficiários-titulares, ou simplesmente Titulares, e seus dependentes. Art. 5º Beneficiários-titulares são todos aqueles associados da CAURJ nos termos de seu estatuto. Parágrafo único O Cônjuge ou companheira(o) do Titular poderá permanecer inscrito(a)s no plano como pensionista deste(a), desde que já esteja inscrito(a) no plano quando do falecimento do Titular, assumindo integralmente a responsabilidade pelo pagamento da contribuição devida e pelas que, eventualmente, estiverem em atraso. Art. 6º São dependentes do titular: I. o cônjuge; II. a (o) companheiro(a) que conviva com o Titular há mais de um ano; III. os filhos, netos e irmãos do titular, solteiros e até completarem 35 (trinta e cinco) anos

4 de idade. IV. os pais do Titular; V. o ex-cônjuge do Titular, desde que a permanência no plano conste de decisão judicial. 1º A existência de filho com a(o) companheira(o) dispensa o cumprimento do prazo previsto no inciso II deste artigo. 2º O filho(a) solteiro(a), sem rendimento próprio, e considerado inválido(a) por fato ocorrido antes de completar 18 (dezoito) anos de idade, poderá permanecer como dependente, enquanto perdurar a invalidez, independentemente de sua idade. 3º - A inclusão de dependentes terá efeitos a partir de sua aceitação pela CAURJ e cessará trinta dias após o advento da condição resolutiva da situação de dependência. Art. 7º Qualquer alteração nas condições necessárias para a inscrição de dependentes deverá ser imediatamente comunicada pelo Titular à CAURJ que poderá, a qualquer tempo, exigir do mesmo a comprovação da existência ou da manutenção das referidas condições. Parágrafo único Se, após 30 (trinta) dias do recebimento da exigência de comprovação de que trata este artigo, o Titular quedar-se inerte, o dependente, cuja condição de dependência não foi provada, perderá o direito ao uso do plano, retomando-o tão logo se faça a prova. Art. 8º Perderá a condição de beneficiário e o direito ao uso do plano, para si e para seus dependentes: I. O Titular que deixar de pagar sua contribuição mensal ou sua co-participação ou deixar de quitar seus débitos por mais de 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, independentemente da perda de sua condição de associado; II. III. IV. Qualquer beneficiário que obtiver ou tentar obter os serviços do plano ou a inscrição de dependentes mediante fraude; O Titular demitido ou exonerado da instituição vinculada à CAURJ; O Titular que perder a condição de associado da CAURJ, seja por decisão voluntária, seja por exclusão do quadro social. 1º - Perderá ainda o direito ao uso do plano o dependente que perder esta condição. 2º- O beneficiário que perder o direito ao uso do plano, na forma prevista no inciso I deste artigo, poderá readquirir sua condição de beneficiário, a exclusivo critério da Diretoria Executiva da CAURJ, desde que, cumulativamente: a) promova a quitação de seus débitos para com a CAURJ; b) apresente motivo relevante para a inadimplência e, c) cumpra novo período de carência de 180 (cento e oitenta) dias. 3º - O beneficiário que perder o direito de uso do plano não ficará desobrigado de quitar o seu débito e os encargos devidos.

5 III. DAS COBERTURAS E EXCLUSÕES Art. 9º - A assistência à saúde assegurada por este plano inclui, exclusivamente, atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, com as restrições do art. 10 deste Regulamento, compreendendo: a. consultas médicas em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal; b. cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente mesmo quando realizadas em ambiente hospitalar com as restrições do art. 10 deste Regulamento (em especial de sua letra a ); c. cobertura de atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definidos no art o deste Regulamento, que demandem atenção continuada, pelo período máximo de 12 (doze) horas; d. cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, exclusivamente quando caracterizada pelo médico assistente a falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade da atenção ao paciente ou pela necessidade de internação; e. hemodiálise e diálise peritonial; f. quimioterapia ambulatorial; g. radioterapia; h. hemoterapia ambulatorial; i. atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas, exclusivamente, as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e autoagressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; j. cobertura à psicoterapia de crise, entendida, exclusivamente, como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais, na área da saúde mental, com duração máxima de doze semanas, tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e sendo limitada a doze sessões por ano (não cumulativas); k. tratamento psiquiátrico básico, prestado por médico, com número ilimitado de consultas. Art Não são cobertos pelo plano os seguintes serviços, tratamentos ou eventos: a. quaisquer serviços ou tratamentos que requeiram internação hospitalar, inclusive procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas, ou demandem serviços de recuperação

6 pós anestésica, UTI, CETIN e similares; b. atendimento a domicílio; c. exames radiológicos; d. tratamentos ou exames experimentais, condenados, ilícitos ou proibidos pela ética médica; e. aviamento de óculos e lentes, de aparelhos de surdez, de aparelhos ortopédicos e de qualquer outra órtese; f. fornecimento de medicamentos e vacinas de qualquer natureza; g. serviços de enfermagem; h. quaisquer procedimentos (inclusive dermatológicos) para fins estéticos, cosméticos ou embelezadores; i. check-up preventivo; j. tratamento de pacientes portadores de moléstia infecto-contagiosa de notificação compulsória, sujeito a isolamento e que seja de responsabilidade do poder público; k. qualquer tratamento ou exame não reconhecido pelas autoridades competentes ou não incluído no rol de procedimentos adotado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS; l. qualquer tratamento ou exame sem indicação médica especializada; m. fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza; n. tratamento em clínicas de emagrecimento (exceto para tratamento da obesidade mórbida); o. tratamentos, exames ou procedimentos odontológicos; p. tratamentos de infertilidade e esterelidade, procedimentos para controle de natalidade e métodos anticoncepcionais; q. procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; r. quaisquer procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; s. quimioterapia intra-tecal ou as que demandem internação; t. radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; u. nutrição parenteral ou enteral; v. embolizações e radiologia intervencionista; w. fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e tratamento ludoterápico. IV. DAS CARÊNCIAS Art. 11 São os seguintes os períodos de carência: I. 24 (vinte e quatro) horas para os casos de atendimento de urgência e emergên-

7 II. III. IV. cia; 60 (sessenta) dias para consultas; 60 (sessenta) dias para exames laboratoriais; 180 (cento e oitenta) dias para exames complementares. 1º São considerados casos de urgência, exclusivamente, aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; e casos de emergência, exclusivamente, aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. 2º O período de carência começa a contar, para o Titular e seus dependentes, no dia seguinte ao dia do efetivo pagamento da primeira contribuição, e, no caso de dependente incluído posteriormente, no dia seguinte ao dia do efetivo pagamento de sua primeira contribuição (salvo as exceções expressamente previstas em lei). V. DOS PROCEDIMENTOS PARA O ATENDIMENTO Art. 12 Para receber qualquer atendimento os beneficiários deverão identificar-se perante o profissional ou entidade credenciada mediante apresentação de documento de identidade e da carteira de identificação do plano, observado, quando for o caso, o disposto no artigo seguinte. Art. 13 Todos os procedimentos cobertos por este regulamento estão sujeitos à autorização prévia da CAURJ para a sua realização, exceto: I. consultas médicas em clínicas básicas e especializadas; II. III. IV. exames de laboratório (Análises Clínicas e Anatomopatologia); exames radiológicos simples; exames eletrocardiográficos; V. exames eletroencefalográficos simples. 1º. As autorizações emitidas pela CAURJ para a realização dos procedimentos terão o prazo de validade de 30 (trinta) dias. 2º. Após o vencimento do prazo fixado no 1º as autorizações deverão ser obrigatoriamente revalidadas pela CAURJ. 3º. As autorizações devem ser solicitadas com antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas para exames complementares; 4º. Em casos de urgência e emergência ocorridos durante os finais de semana, feriados ou fora do horário de funcionamento da CAURJ, as autorizações deverão ser solicitadas no prazo de até 48 (quarenta e oito) horas após o procedimento; 5º. Nos casos de urgência e emergência, conforme definidas no art. 12 1º deste Regula-

8 mento, a Autorização Prévia será substituída por relatório clínico justificando sua necessidade. 6º. Em qualquer hipótese de procedimento sujeito à autorização prévia esta poderá ser condicionada ao prévio exame por profissional avaliador indicado pela CAURJ. VI. DA CONTRIBUIÇÃO DOS ASSOCIADOS Art. 14º A contribuição mensal devida pelo Beneficiário-Titular será a soma das contribuições devidas por beneficiário inscrito, incluindo o próprio titular, de acordo com as faixas etárias estipuladas na tabela em anexo. A CAURJ poderá estabelecer tabelas diferenciadas para associados que sejam funcionários ativos e seus dependentes diretos, e agregados. Art. 15º O valor da contribuição devida pelos beneficiários poderá ser reajustado pelo Conselho Diretor, mediante proposta formulada pela Diretoria Executiva, observadas as disposições legais e regulamentares aplicáveis e o disposto neste artigo. 1º. As contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste financeiro sempre que ocorrer variação nos custos administrativos, médicos e/ou hospitalares do plano, inclusive no caso de aumento da rede credenciada e dos serviços cobertos, respeitado o prazo mínimo previsto na legislação. 2º. As contraprestações pecuniárias sofrerão reajuste técnico calculado com base em critérios atuariais de análise de risco referentes à alteração no nível de sinistralidade do respectivo plano nos termos e dentro da periodicidade prevista na regulamentação pertinente. 3º. Independentemente dos reajustes tratados acima a contraprestação pecuniária de qualquer beneficiário do plano será automaticamente aumentada sempre que ocorrer alteração na sua idade que implique deslocamento para a faixa etária superior, conforme previsto na Tabela Anexa a este Regulamento. Art. 16 A contribuição mensal será paga pelo associado mediante débito efetuado em conta corrente. 1º Considerar-se-á autorizado o débito em conta corrente das contribuições devidas pelo associado com a simples adesão a este plano. 2º Não havendo possibilidade de pagamento na forma estipulada neste artigo, o associado deverá quitar o seu débito diretamente na sede da CAURJ ou em outra forma indicada pela CAURJ. Art. 17 A contribuição mensal que não for debitada em conta corrente nem paga diretamente na sede da CAURJ, ou como for indicado pela CAURJ, até o dia 15 do mês subsequente ao mês vencido, serão acrescidas de multa de 2%, e de correção monetária na menor periodicidade permitida por lei, calculada pelo I.G.P. (índice geral de preços) da Fundação Getúlio Vargas, ou por outro índice apto a refletir a inflação no período.

9 ANEXO AO REGULAMENTO DO PLANO AMBULATORIAL DA CAURJ TABELA DE MENSALIDADES PARA O PLANO AMBULATORIAL (ABRIL 2005) I. de 0 (zero) a 18 (dezoito) anos de idade: R$ 28,11 II. de 19 (dezenove) a 23 (vinte e Três) anos de idade: R$ 33,01 III. de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos de idade: R$ 43,81 IV. de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade: R$ V. de 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos de idade: R$ 57,85 VI. de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade: R$ 71,99 VII. de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade: R$ 84,86 VIII de 49 (quarenta e nove) a 53 (cinqüenta e três) anos de idade: R$101,36 IX. de 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos de idade: R$120,90 X. Acima de 59 (cinqüenta e nove) anos de idade: R$167,81