PRÓTESE NÃO CONVENCIONAL

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1 PRÓTESE NÃO CONVENCIONAL PARA RECONSTRUÇÃO DE MEMBROS INFERIORES FEMUR PROXIMAL/FEMUR PROXIMAL EXPANSIVA Técnica Cirúrgica

2 Prótese Não Convencional para Reconstrução de Membros Inferiores Femur Proximal / Femur Proximal Expansiva Material A Prótese Não Convencional para Reconstrução de Membros Inferiores é fabricada em Titânio Liga 6Al 4V ELI NBR ISO Esta técnica cirúrgica foi preparada por Ditec Divisão de Tecnologia da Baumer e Marketing Rev /03/2013 Indicações A indicação, finalidade ou uso a que se destina o produto médico é para os casos de substituição ou reconstrução parcial ou total de segmentos ósseos de membros inferiores: quadril, joelho, diáfise ou tornozelo, decorrentes de doenças, como: - Substituição de segmento ósseo ou porção óssea devido a tumores; - Substituição de segmento ósseo de forma parcial ou total; - Substituição de articulação; - Revisão de artroplastias primárias; - Reconstrução de segmento ósseo; - Trauma com perda óssea substancial. 2

3 Introdução A incidência de tumores ósseos malignos é de 1 para habitantes por ano. Em 1993 a população estimada do Brasil era de 160 milhões de habitantes. Isso significa 1600 novos casos de tumores ósseos malignos por ano. Aproximadamente metade desses pacientes serão submetidos à ressecção do tumor e selecionados entre as várias alternativas de substituição. Aproximadamente metade dos pacientes será submetido às artroplastias com endopróteses não convencionais e metade com as demais formas de reconstrução, entre elas as artroplastias biológicas e as artrodeses. Cada grupo contará com aproximadamente 800 pacientes por ano. A integridade do ombro, quadril e joelho podem ser comprometidos por uma larga variedade de tumores ósseos primários e secundários. Como resultado da melhora importante das chances de sobrevida dos pacientes com tumores ósseos, uma grande atenção deve ser dispensada ao controle local do tumor e a qualidade da substituição do osso comprometido ressecado. O tratamento local, através de um procedimento cirúrgico adequado ao tumor, deve ter como objetivo uma função normal do membro operado. O argumento lógico em que se baseava a indicação de amputação de uma extremidade acometida por um tumor maligno era a convicção de que a cirurgia mutiladora era o melhor método disponível para se conseguir o controle local da lesão. Desde o início da década de 70, aconteceram três fatos importantes que nos fizeram questionar sobre a real necessidade das amputações: 1) a descoberta de que o uso efetivo da quimioterapia, a princípio a doxorrubicina (Adriamicina ) e as altas doses de methotrexate, poderia afetar efetivamente a evolução dos tumores primários do osso; 2) o desenvolvimento de endopróteses metálicas com melhores desenhos, maior funcionalidade e de baixo peso, com grande potencial de resistência associado aos melhores métodos de fixação interna com metilmetacrilato; 3) a observação e constatação de que, com o tratamento adjuvante com quimioterapia, os pacientes vinham apresentando uma sobrevida maior do que 50% em 5 anos em vários centros do mundo. Esses fatores foram o estímulo para o início do real desenvolvimento das cirurgias de preservação dos membros, passando-se a questionar cada amputação realizada. No entanto, restaurar a continuidade de um osso longo, após a ressecção de um segmento em um paciente que tem um tumor ósseo é um dos grandes desafios da cirurgia ortopédica. É evidente que uma larga quantidade de tecidos moles ressecados na cirurgia, pode conduzir a uma função precária da articulação. Nessas condições deve-se realizar uma artrodese da articulação ou outro procedimento, como por exemplo a clássica amputação. No entanto, nos pacientes em que a quantidade de tecidos moles ressecados é pequena, a substituição do segmento ósseo ressecado por uma endoprótese não convencional, conseguindo-se a preservação do membro, pode resultar em um membro praticamente normal. Templates Com a utilização dos templates (Transparências), pode-se pré-determinar o tamanho do Prótese Não Convencional para Reconstrução de Membros Inferiores, a ser utilizado. 3

4 Princípios para a cirurgia preservadora dos membros Os defeitos criados pela ressecção dos tumores devem ser tratados com base em princípios ortopédicos. Não há uma justificativa lógica para uma reconstrução precária simplesmente porque o paciente é portador de um tumor, mesmo que maligno. Em geral os pacientes são jovens e devido à isso, mais ativos, o que submete a um teste extremamente crítico, o desenho da prótese, a correta seleção do implante e o método de fixação. Quando decidimos utilizar uma endoprótese, devemos escolher um implante que esteja apto a promover um período de utilização extremamente longo, sem complicações mecânicas. Os principais fatores que influenciam o método de reconstrução são: alívio da dor ocasionado pela presença do tumor ou de fratura patológica; estabilidade que permite ao paciente movimentar-se para as atividades da vida diária; mobilidade permitindo a melhor função possível da articulação; durabilidade da reconstrução compatível com a sobrevida, cada vez mais longa dos pacientes com neoplasias do esqueleto; impacto emocional e psicológico que seria ocasionado por uma cirurgia mutilante. As lesões benignas agressivas ou de baixo grau de malignidade do osso podem freqüentemente ser tratadas com sucesso, através da ressecção local e da reconstrução do membro acometido. Mesmo as lesões primárias de alto grau de malignidade, ou as metástases do osso ou dos tecidos moles, podem ser tratadas com a preservação do membro, principalmente após a instituição de adequado tratamento químio ou radioterápico, sempre sem prejuízo da sobrevida do paciente. As endopróteses não convencionais têm aumentado sua sobrevida e atualmente podemos esperar no mínimo 5 anos de utilização antes das falhas mecânicas. Desenvolvemos um novo conceito de próteses não convencionais, para cada uma das regiões, ombro, quadril e joelho. Essas endopróteses baseiam-se em medidas padrão e são previamente construídas estando à disposição nos hospitais e permitindo que as cirurgias sejam agendadas imediatamente após o diagnóstico e a decisão da melhor conduta para cada caso. 4

5 Atualmente, a utilização de endopróteses não se limita apenas às condições neoplásicas, mas também oferece uma nova opção no tratamento de muitas condições não neoplásicas, envolvendo a perda óssea e articular causados por trauma, doenças osteo-metabólicas, e falhas das artroplastias convencionais. Para se prescrever e solicitar uma endoprótese não convencional, utilizamos radiografias, em incidência ânteroposterior e lateral, de todo o osso a ser operado e frequentemente do osso contra-lateral, quando a integridade óssea encontra-se alterada pelo tumor a ponto de ser difícil uma mensuração confiável. Nessa radiografia, as medidas estudadas são: 1. O comprimento da área a ser ressecada, que iria corresponde ao comprimento do corpo da endoprótese; 2. O comprimento da diáfise normal restante, para se avaliar o comprimento máximo da haste; 3. O diâmetro do canal medular normal restante, que determina o diâmetro da haste da endoprótese; 4. O tipo de articulação utilizado. (Fig.1a e 1b). Uma vez com o diagnóstico estabelecido e o tratamento cirúrgico indicado, o paciente é conduzido ao tratamento pré-operatório, que depende do tipo histológico do tumor. Quadril - fêmur proximal A- técnica cirúrgica Para a realização das cirurgias na parte proximal do fêmur, o paciente é colocado em decúbito lateral total, sobre o lado contra-lateral ao da cirurgia. O paciente é fixado à mesa através de sacos de areia ou de coxins, amarrados de forma a fixar o tronco e a bacia do paciente perfeitamente em posição lateral total. 5

6 A via de Gibson modificada, é utilizada para a exposição óssea (Figura 2). Iniciando-se proximalmente em um ponto situado de 6 a 8 cm (4 a 5 dedos) anteriores à espinha ilíaca póstero-superior. A incisão segue distalmente acompanhando paralelamente a direção da crista ilíaca, seguindo pela borda anterior do músculo glúteo máximo, em direção à borda posterior do trocânter maior e ainda distalmente paralelamente à diáfise do fêmur, na distância necessária. Em seguida procede-se à abertura do tecido celular sub-cutâneo em linha com a incisão de pele. A abertura da fáscia muscular é realizada através de incisão romba, também no sentido longitudinal; em seguida procede-se à abertura do trato íleo-tibial, seguindo suas fibras, iniciandose a abertura de distal para proximal, até alcançar o trocânter maior. Nesse momento, evidencia-se junto ao trocânter a bolsa trocantérica, que é ressecada por completo. Colocando-se o membro em abdução, introduz-se o dedo na extremidade proximal da incisão, dentro da banda ileo-tibial, localizando-se um sulco que corresponde à borda anterior do músculo glúteo máximo que serve como guia para a extensão da incisão em direção proximal. O chamado tendão conjunto, formado em sua parte proximal pela inserção do glúteo médio no trocânter maior e em sua parte distal pela inserção proximal do músculo vasto lateral no mesmo trocânter, é descolado com o auxílio do bisturí elétrico de sua parte mais posterior, em direção anterior. O ponto de referência para o início desse descolamento, é a borda posterior da inserção proximal do músculo vasto lateral no trocânter. Tentamos sempre nessa manobra, manter o músculo glúteo médio ligado ao vasto lateral. Aduzindo-se a coxa, procede-se à exposição da parte posterior do fêmur, através da desinserção do músculo glúteo máximo da diáfise femoral. Inicia-se este tempo com o reconhecimento de sua inserção, na região póstero lateral do fêmur, 1 a 2 cm abaixo do trocânter maior. Essa inserção segue no sentido longitudinal até a junção do terço proximal com o terço médio do fêmur. No fêmur, pode-se sentir por palpação a irregularidade da tuberosidade glútea que corresponde a sua inserção. Deve-se seccioná-lo mantendo uma distância de 1 cm de sua inserção, visando facilitar a ligadura dos ramos vasculares arteriais e venosos das artérias perfurantes, que são ramos da artéria femoral profunda. Muitas vezes podese reconhecer a artéria circunflexa lateral do fêmur, que de anterior para posterior, contorna a face lateral do fêmur, logo abaixo do trocânter maior. Deve-se lembrar que a artéria circunflexa lateral do fêmur pode dar origem a um ramo descendente, que chega ao joelho, anastomosando-se com as artérias superiores do joelho. A borda desinserida do músculo glúteo máximo é reparada para posterior aproximação à endoprótese. 6

7 Em seguida aborda-se a região anterior do fêmur, descolando-se com bisturí elétrico a origem do vasto intermédio, de proximal para distal, até a região pré determinada da osteotomia. Essa manobra não causa sangramento maior. Através de uma pinça de ponta curva, circunda-se o fêmur, no local previsto para a osteotomia distal, determinado previamente através de radiografias com escala, realizadas no pré-operatório imediato e comparadas com desenhos da prótese em transparência. A pinça atravessa a inserção do músculo adutor magno, músculo adutor curto (nas osteotomias no 1/3 proximal) ou músculo adutor longo (nas osteotomias do 1/3 médio), alcançando a inserção do vasto medial, já na face póstero medial do fêmur. Através de uma serra de Gigli, procede-se à osteotomia. Sempre procedemos a uma marcação do centro da parte anterior do fêmur no segmento distal da osteotomia, com a finalidade de servir como ponto de referência para o posicionamento correto da prótese no que se refere ao ângulo de anteversão, durante a cimentação posterior. (Figura 3) O material do canal medular distal é colhido e enviado para exame anátomo-patológico, com a finalidade de se avaliar a existência ou não de comprometimento neoplásico distal à osteotomia. O canal medular proximal é obstruído com cêra de osso, evitando-se assim o extravasamento de material neoplásico no decorrer da cirurgia. Inicia-se então a dissecção retrógrada, sempre com bisturí elétrico, do local da osteotomia em direção proximal, até se conseguir a desinserção dos músculos adutor magno, adutor curto e vasto medial. Na região mais proximal, medialmente dissecamos o músculo pectíneo e a inserção distal do músculo ileo-psoas, logo abaixo do pequeno trocânter. Muitas vezes encontramos dificuldades nesse tempo, devido à grande irregularidade da linha áspera, tanto em seu lado medial como lateral. Uma camada de aproximadamente 1 cm de espessura de músculo é deixada ao redor do tumor. Nos casos em que o músculo apresenta-se com maior comprometimento pelo tumor adjacente, uma camada mais espessa de músculo deve ser ressecada junto com o osso. Com toda a região diafisária do fêmur dissecada, procede-se agora à desinserção dos músculos da face posterior do trocânter, iniciando-se com o músculo quadrado femoral, obturador externo e os demais rotadores externos: músculos piriforme, gêmeos, e obturador interno. O nervo ciático deve ser palpado, reconhecido e protegido na região posterior do trocânter maior, junto ao acetábulo. Os músculos que se inserem proximal e pósteromedialmente no grande trocânter são reparados com fios inabsorvíveis, para posterior aproximação às alças da endoprótese. Da mesma forma, o músculo íleopsoas que se insere no pequeno trocânter, é reparado para posterior aproximação à endoprótese. Em seguida passa-se à abertura da cápsula articular em sua inserção distal, realizando-se uma abertura de distal para proximal, sobre o colo do fêmur. (Figura 4) Nesse momento evidencia-se a saída de líquido sinovial. Auxiliado por um dedo, introduzido na cápsula, realiza-se uma abertura em T invertido, prolongandose a abertura distal, na união do colo com o trocânter, em direção distal e proximal, até a abertura completa. Procedia-se em seguida à secção do ligamento redondo, que uma vez realizada, libera completamente a extremidade proximal do fêmur. Procede-se em seguida a uma revisão da hemostasia de maneira cuidadosa. Em seguida iniciase o preparo do acetábulo. Se o acetábulo escolhido é o de Müller, procede-se à ressecção da de toda a cápsula articular. Nos pacientes em que o acetábulo bipolar é o escolhido, reparamos os dois lábios da cápsula e realizamos uma sutura em bolsa, de toda a borda acetabular, procedendo-se à sutura para o fechamento somente após a introdução da cabeça bipolar. (Figura 5) O preparo do acetábulo de Müller é realizado de maneira convencional, iniciando-se pela fresagem do canal, mensuração, revisão da hemostasia óssea, preparo do rebordo acetabular, teste do acetábulo, definição da posição do acetábulo e cimentação. Procuramos posicionar o acetábulo com um ângulo de inclinação de 30 a 45 graus e um grau de anteversão de 10 a 15 graus. (Figura 6) Passavamos à seguir ao preparo do canal medular para a recepção da haste do componente femoral. Utilizamos fresas com corte de 130 mm de comprimento, e com 9 até 13 mm de diâmetro. Procedemos então à redução da prótese, com a escolha da cabeça femoral com comprimento de colo femoral mais apropriado e a definição do ângulo de anteversão (de 12 a 15 graus), observando a estabilidade através de manobras de flexão e extensão, adução em flexão e pistonagem. (Figura 7) A extremidade do fêmur é então regularizada através de uma lima de topo, de tal maneira que o encaixe do corpo da endoprótese no fêmur se faça em um ângulo reto perfeito. 7

8 Após a limpeza do canal medular distal, procedemos à cimentação da haste, de maneira convencional, e se possível com a utilização de canhão para a introdução do cimento, de tal maneira que o cimento, na consistência semi-líquida, seja depositado de distal para proximal no canal medular. A prótese é posicionada com um ângulo de anteversão de 12 a 15 graus. (Figura 9) Os músculos são em seguida aproximados às alças da endoprótese, através de suturas com fios inabsorvíveis. Utilizamos em todos os pacientes o fio Etybond 5, e aproximamos, antes da redução da endoprótese, os músculos adutores e extensores do quadril, entre eles o ileo-psoas, o adutor curto o adutor magno e o pectíneo na alça póstero-medial (C). Ainda posicionamos na alça póstero medial (C) os músculos glúteo máximo e a borda póstero lateral do músculo vasto lateral que envolvia todo o fêmur lateralmente. (Figura 10) 8

9 Uma vez aproximado os músculos e fixados à endoprótese, procede-se à redução da mesma. O tendão conjunto que envolve toda a face ântero lateral da prótese é fixado à alça súpero-lalteral e ânteromedial (A e B). A borda póstero-lateral do músculo vasto lateral deve ser aproximada do músculo glúteo máximo. Os músculos rotadores externos, quadrado da coxa, obturadores e gêmeos são aproximados à alça supero-lateral da prótese (A), assim como a borda póstero-lateral do glúteo médio, formadora do tendão conjunto. (Figura 11) O resultado final dessas aproximações musculares e devido ao fato de a endoprótese de fêmur apresentar pequeno calibre, é a formação de um invólucro, uma luva de músculos ao redor da prótese e fixados à ela. Um dreno de aspiração à vácuo, para drenagem dos planos profundos é utilizado antes do fechamento da cicatriz cirúrgica. Os planos são fechado com fios apropriados e segundo as técnicas habituais. 9

10 B- Endoprótese não convencional R.J.G.de fêmur proximal As endopóteses não convencionais de fêmur proximal R.J.G. são fabricadas em liga metálica de titânio Ti 6Al 4V ELI (ASTM F ISO ), composta de 90% de titânio 6% de alumínio e 4% de vanádio. Atualmente as endopróteses estão sendo revestidas em seu corpo com hidroxiapatita, através do processo plasma-spray. Existem 5 tamanhos de endopróteses disponíveis, variando de 80 mm a 160 mm. A medida do corpo é feita desde o centro da cabeça femoral, que corresponde a extremidade proximal da prótese, até a junção do corpo da endoprótese com a haste intramedular. O diâmetro do corpo é de mm. Três alças são posicionadas na parte proximal do corpo da endoprótese. Uma alça ântero medial, uma póstero medial e uma súpero-lateral. A junção do corpo da prótese com a haste é feita em ângulo reto, para que a superfície de corte do fêmur, fique apoiada perfeitamente no corpo. A haste intramedular de forma cônica em sua parte distal mede 130 mm de comprimento por 13 mm de diâmetro, com corte transversal em forma de trevo de 3 folhas. (Figura 12) O tamanho da cabeça também varia de acordo com o tipo de acetábulo. O encaixe da cabeça é feito através de cone Morse. Nos casos de cabeça tipo Muller, as cabeças podem ser de diâmetro 22, mm, o componente acetabular apresenta as medidas de 44, 50, 54 e 58 mm. Quando a lesão neoplásica é localizada no fêmur proximal e podia ser ressecada sem haver necessidade de se violar o acetábulo intacto e normal, utilizamos um tipo de acetábulo chamado de bipolar, que corresponde a um desenho de BATEMAN et al. (1990). Este tipo de acetábulo permite a revisão posterior e substituição por acetábulos tipo Müller, sem a necessidadede remoção e troca do componente femoral. Este acetábulo é apresentado em tamanhos que variam no diâmetro externo de 40 a 58 mm, aumentanto progressivamente de 2 em 2 mm. Nesse caso, o cone proximal da endoprótese femoral, recebia uma cabeça que varia entre e 28 mm, dependendo do tamanho do acetábulo. 10

11 EC REP Gi. Bi. S.a.s. Di Bisegna Tatiana Via di Villa Braschi, Tivoli - Roma - Italy P. IVA Baumer S.A. Ave. Arnolfo de Azevedo, 210 Pacaembu Caixa Postal: Sào Paulo SP Tel: Fax: comercial_orto@baumer.com.br 11