Operadora Odontoprev S.A. Registro na ANS: Contrato Subfatura Nome da empresa estipulante/subestipulante/contratante/subcontratante

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1 Companhia Seguradora Brasco Saú S.A. Brasco Saú e Brasco Dental Coletivo Empresarial SPG 0 a 29 Segurados/Beneficiários Ficha Inclusão Grupo Familiar em Seguro/Plano Reembolso Despesa Assistência Médica Hospitalar e/ou Odontológica / Código Sexo 1 - Masc 2 - Fem Estado Civil (Est. Civil) 1 - Solteiro 2 - Casado - Viúvo 4 - Separado/Divorciado Parentesco 1 - Cônjuge 2 - Filho 8 - Outros 01. Dados do Titular Nome CPF Sexo Data Nascimento CNS (Carteira Nacional saú) Natureza Orgão DNV (Declaração RIC (Registro Matrícula Data Admissão Número do Documento Intificação Expedidor Nascido Vivo) Intificação Civil) Funcional (RG,CNH, etc) (IFP, CR, etc) Data Expedição Cargo / Profissão PIS/PASEP País Origem (proponente/tiitular Estrangeiro) Cód. (uso da ). Dados Adicionais Est. Civil Altura Peso Data Início Nome da Mãe do Titular (Código) (cm) (Kg) Vigência 02. Titular Inativo Situação 1 - Demitido Data Cancelamento 2 Aposentado 0. Enreço Enreço Completo (Abreviaturas: Rua (R) / Avenida (Av) / Praça (Pca) / Alameda (Al) / Apartamento (Ap) / Bloco (Bl) / Quadra (Qd) / Edifício (Ed) Bairro Cida CEP UF (DDD) Telefone 1 Ramal (DDD) Telefone 2 Ramal / / 04. Transferências (Outros Planos/Seguros Saú) 1. Sim 2.Não Caso SIM anexar Nome da Código Data Início Número do Cartão ( ) documentação e informar: 05. Dados do Plano Re Nacional Preferencial Regional Perfil Acomodação Quarto Código do Plano Código Região Nome da Região Nacional Plus Preferencial Plus Nacional Flex Enfermaria (Exceto Re Nacional Plus) Reembolso Despesas não Comprovadas (Exceto SPG Perfil) Valor da Diária (Ver Tabela) Prazo em dias (Ver tabela) ( ) 1. Sim 2. Não 06. Forma Reembolso das Despesas Ocorridas Fora da Re Referenciada/Crenciada 1. Credito Automático 2. Orm Pagamento (Somente Agência Brasco) Banco (Nº / Nome) Agência (Cód/Dig) Nome da Agência Conta Corrente Díg ( ) 07. Dados Angariação Código do Angariador na Código do Corretor na Data Angariação Código da Agência na Código do Supervisor na Código do Preposto na 08. Depennte(s) Cód. Nome do Depennte 01 CPF Data Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) 1 Data do vínculo (casamento ou união estável ou adoção ou tutela) Preencher conforme Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Depennte 01 código acima CNS (Carteira Nacional saú) DNV (Declaração Nascido Vivo) RIC (Registro Intificação Civil) Cód. Nome do Depennte 02 CPF Data Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) 2 Data do vínculo (casamento ou união estável ou adoção ou tutela) Preencher conforme Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Depennte 02 código acima CNS (Carteira Nacional saú) DNV (Declaração Nascido Vivo) RIC (Registro Intificação Civil) Cód. Nome do Depennte 0 CPF Data Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) Data do vínculo (casamento ou união estável ou adoção ou tutela) Preencher conforme Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Depennte 0 código acima CNS (Carteira Nacional saú) DNV (Declaração Nascido Vivo) RIC (Registro Intificação Civil) Cód. Nome do Depennte 04 CPF Data Nascimento Altura (cm) Peso (Kg) 4 Data do vínculo (casamento ou união estável ou adoção ou tutela) Preencher conforme Sexo Est. Civil Parentesco Nome da Mãe do Depennte 04 código acima CNS (Carteira Nacional saú) DNV (Declaração Nascido Vivo) RIC (Registro Intificação Civil), MAIO/201 PÁG. 1 / 9 CÓD. FORM. ELETR. 0789

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4 Brasco Saú S.A. Brasco Saú e Brasco Dental Coletivo Empresarial SPG 0 a 29 Segurados/Beneficiários Ficha Inclusão Grupo Familiar em Seguro/Plano Reembolso Despesa Assistência / Declaração Saú Para habilitar-se à contratação ste grupo, V.Sª verá preencher e assinar a Declaração Saú, registrando todas as informações sobre doenças ou lesões que seja portador, e das quais tenha conhecimento, com relação a si e a todos os penntes que pretenda incluir no seguro. INFORMAÇÕES IMPORTANTES 09.1 No preenchimento sta Declaração Saú, V.Sª tem a opção ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico referenciado da Brasco Saú, ou por um sua confiança caso em que as spesas com honorários serão sua responsabilida Caso opte pela orientação médico referenciado, solicite ao seu Corretor a Relação Referenciados da Brasco Saú habilitados a realizar este procedimento Esta Declaração Saú tem por objetivo registrar a existência doenças e lesões preexistentes, como sendo aquelas que V.Sª tenha conhecimento no momento da assinatura da proposta ste grupo, em relação a si próprio ou a qualquer seus penntes que preten incluir no seguro. 09. Havendo Declaração doença ou lesão preexistente, será oferecida pela Brasco Saú a Cobertura Parcial Temporária (CPT), na forma terminada pela Lei nº 9.656/98 e sua atualização. Cobertura Parcial Temporária (CPT) V.Sª ou qualquer seus penntes, não terá direito aos procedimentos alta complexidas, cirúrgicos ou leitos alta tecnologia relacionada à doença ou lesão clarada, por um período máximo 24 (vinte e quatro) meses. Nenhuma cobertura porá ser negada a V.Sª, ou a qualquer um seus penntes, para doenças ou lesões preexistente não clarada, até que a Brasco Saú apresente as provas concretas junto à Agência Nacional Saú Suplementar (ANS) que V.Sª omitiu a doença ou lesão no preenchimento sta Declaração Saú. ATÉ DECISÃO DA ANS NÃO HAVERÁ SUSPENSÃO DO CONTRATO NEM DO ATENDIMENTO. A omissão informação sobre a existência doença ou lesão preexistente da qual V.Sª saiba ser portador no momento do preenchimento ssa claração, para si ou para qualquer pennte, s que comprovada junto à ANS, po acarretar a suspensão ou o cancelamento do seguro. Nesse caso, V.Sª será responsável pelo pagamento das spesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Brasco Saú alegando a existência doença ou lesão preexistente não clarada. Artigo 766 do Código Civil Brasileiro se o Segurado por si ou por seu representante, fizer clarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perrá o direito à garantia, além ficar obrigado ao prêmio vencido. DEFINIÇÕES IMPORTANTES Conforme os normativos da ANS, seguem as finições Cobertura Parcial Temporária (CPT) e Agravo: Cobertura Parcial Temporária (CPT) : período 24 (vinte quatro meses), estabelecido em contrato, durante o qual as doenças e lesões preexistentes claradas pelo consumidor não têm cobertura integral, pondo, neste período, haver exclusão da cobertura eventos cirúrgicos, procedimentos alta complexida finidos pela ANS e internação em unida tratamento intensivo, assim consiradas aquelas que apresentam as características finidas na Portaria GM nº.42, 12 agosto 1998, do Ministério da Saú. Agravo: acréscimo no valor da mensalida do seguro saú, oferecido ao consumidor como alternativa à adoção cláusula Cobertura Parcial Temporária para doenças ou lesões preexistentes., MAIO/201 PÁG. 4 / 9 CÓD. FORM. ELETR. 0789

5 Brasco Saú S.A. Brasco Saú e Brasco Dental Coletivo Empresarial SPG 0 a 29 Segurados/Beneficiários Ficha Inclusão Grupo Familiar em Seguro/Plano Reembolso Despesa Assistência / PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO Para o preenchimento da Declaração Saú abaixo, V.Sª porá utilizar um médico para sua orientação. Solicite ao seu corretor a relação referenciados da Brasco Saú S.A. Se V.Sª preferir algum médico referenciado para realização da consulta, esta não lhe trará qualquer ônus. A consulta também po ser feita com um médico não referenciado sua escolha e, neste caso a spesa ficará por sua conta. Os campos 1 a 1, verão ser preenchidos com S (Sim) ou N (Não). Caso um ou mais itens sejam afirmativos, esclareçaos no quadro complementar no final ste questionário. Itens Respostas do Proponente/Titular: S (Sim) ou N ( Não) Depenntes Titular 1º 2º º 4º 1. É portador diabetes? Se sim, informe no quadro ao final ste questionário a data do diagnóstico, o tratamento realizado, o período tratamento e as complicações a ela associadas. 2. É portador alguma doença endocrinológica, tal como hipotireoidismo, tireoidite, obesida e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo doença, o tratamento realizado e o período tratamento. É portador câncer? Se sim, informe a data do diagnóstico, o órgão afetado, o tratamento realizado, o período tratamento e as manifestações da doença em outros órgãos (metástases). 4. É portador doenças sexualmente transmissíveis ou outras doenças infecto-contagiosas, tal como Aids, doenças venéreas, hepatite, meningites, tuberculose e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo patologia, o tratamento realizado e o período tratamento. 5. Submete-se a algum tipo tratamento à base quimioterapia, radioterapia, diálise ou litotripsia? Se sim, informe o tipo tratamento e o tipo patologia. 6. É portador hérnia, tal como inguinal uni/bilateral, umbilical, incisional e outras? Se sim, informe a data da cirurgia. 7. É portador alguma doença cardiovascular, tal como angina, infarto do miocárdio, cardiopatia e outras? Se sim informe a data do diagnóstico, o tipo patologia, o tratamento realizado, o período tratamento e a data da cirurgia. 8. É portador hipertensão arterial (pressão alta)? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 9. É portador alguma doença do aparelho respiratório, tal como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica, bronquite, enfisema e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 10. É portador alguma doença do ouvido, nariz ou garganta, tal como sinusite, svio septo, amigdalite, otite e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 11. É portador alguma doença gastroenterológica, tal como úlcera, cirrose hepática, pancreatite, doença inflamatória intestinal e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento., MAIO/201 PÁG. 5 / 9 CÓD. FORM. ELETR. 0789

6 Brasco Saú S.A. Brasco Saú e Brasco Dental Coletivo Empresarial SPG 0 a 29 Segurados/Beneficiários Ficha Inclusão Grupo Familiar em Seguro/Plano Reembolso Despesa Assistência / Declaração Saú (Continuação) Itens Respostas do Proponente/Titular: S (Sim) ou N ( Não) Depenntes Titular 1º 2º º 4º 12. É portador alguma doença ortopédica, tal como escoliose, cifose, artrose e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 1. É portador hérnia disco cervical, lombar ou dorsal? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 14. É portador alguma doença reumática, tal como artrite, lúpus, osteomielite e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 15. É portador alguma doença neurológica, tal como acinte vascular, cerebral (rrame) doença Parkinson, epilepsia, paralisia cerebral, doença Alzheimer, esclerose múltipla e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 16. É portador doença psiquiátrica, tal como pressão, esquizofrenia, mência, alcoolismo, pendência drogas e outras? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado (psicoterápico) e o período tratamento. 17. É portador alguma doença sangue tal como anemia, leucemia, linfoma, doença Hodgkin, mieloma múltiplo e outras? Se sim, informe a data diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 18. Submete-se a alguma transfusão sangue ou seus rivados? Se sim, informe a data transfusão e o motivo. 19. É portador doença oftalmológica, tal como catarata, miopia, glaucoma, estrabismo, astigmatismo, hipermetropia e outras? Se sim, informe a data diagnóstico, o tratamento realizado, o período tratamento, as doenças associadas com manifestações oftalmológicas, o uso óculos, lentes contato e o grau correção necessária. 20. É portador alguma doença ginecológica, tal como mioma uterino, cisto ovário, nódulo mama, prolapso genital e outras? Se sim, informe a data diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 21. É portador alguma doença urológica ou renal, tal como cálculo renal, insuficiência renal, doença próstata, varicocele e outras? Se sim, informe a data diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 22. É portador alguma doença ou formida congênita ou hereditária? Se sim, informe qual. 2. É portador varizes? Se sim, informe a data diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento. 24. É portador alguma seqüela provocada por alguma doença ou acinte? Se sim, informe a data do acinte/doença e o tipo seqüela. 25. É portador prótese e/ou órtese, tal como marca-passo, prótese ortopédica, válvula cardíaca, stent? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tratamento realizado e o período tratamento., MAIO/201 PÁG. 6 / 9 CÓD. FORM. ELETR. 0789

7 Brasco Saú S.A. Brasco Saú e Brasco Dental Coletivo Empresarial SPG 0 a 29 Segurados/Beneficiários Ficha Inclusão Grupo Familiar em Seguro/Plano Reembolso Despesa Assistência / Declaração Saú (Continuação) Itens Respostas do Proponente/Titular: S (Sim) ou N ( Não) Depenntes Titular 1º 2º º 4º 26. É transplantado ou tem indicação submeter-se a algum tipo transplante? Se sim, informe a data do transplante ou a data indicação do transplante e o tipo transplante. 27. Está grávida? Se sim, informar o tempo graviz. 28. É portador qualquer outra ficiência órgãos, membros ou sentidos? Se sim, informe a data do diagnóstico, o tipo patologia, o tratamento realizado e o período tratamento. 29. É portador alguma doença não relacionada nas perguntas anteriores? Se sim, informe o tipo e a data do tratamento realizado. 0. Tem indicação para submeter-se a algum tratamento clínico? Se sim, informe-o especificamente. 1. Tem indicação para submeter-se proximamente a algum tratamento cirúrgico? Se sim, informe-o especificamente. Certifique-se que foram preenchidas todas as vias da Declaração Saú Se a resposta a algum dos itens acima for positiva, para qualquer um dos proponentes, responr acordo com o que foi solicitado, especificando o item e o código do proponente. Este campo também po ser utilizado para comentários ou informações adicionais que se fizerem necessários. Item Código do Proponente Esclarecimentos 10. Entrevista Qualificada ( ) 1. Declaro que fui orientado por médico referenciado da Brasco Saú no preenchimento da Declaração Saú. 2. Declaro que fui orientado pelo meu médico particular, não referenciado da Brasco Saú, no preenchimento da Declaração Saú.. Declaro que me foram oferecidas as opções 1 e 2 acima especificadas, e que, tendo conhecimento todos os itens da Declaração Saú, ixei fazer a entrevista médica qualificada, assumindo total responsabilida pelas informações por mim prestadas nessa Declaração., Assinatura do Médico Orientador, c/ carimbo e CRM, quando for o caso. MAIO/201 PÁG. 7 / 9 CÓD. FORM. ELETR. 0789

8 Brasco Saú S.A. Brasco Saú e Brasco Dental Coletivo Empresarial SPG 0 a 29 Segurados/Beneficiários Ficha Inclusão Grupo Familiar em Seguro/Plano Reembolso Despesa Assistência / Declaração do Beneficiário Saú Pela presente, autorizo a inclusão do meu nome e meus penntes na apólice do Seguro Reembolso Despesas Assistência Médica e/ou Hospitalar solicitada à Brasco Saú S.A. pelo estipulante mencionado, a quem concedo o direito agir em meu nome e meus penntes, no cumprimento ou alteração todas as cláusulas das Condições Gerais da referida apólice, vendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente ao aludido estipulante que, para tal fim, fica investido dos pores representação. Entretanto, fica ressalvo que os pores representação ora outorgados não lhe dão o direito cancelar o seguro aqui proposto sem o meu consentimento expresso, enquanto o pagamento do prêmio ocorrer integralmente sob minha responsabilida. Declaro ter conhecimento da existência e disponibilida da Brasco Saú SPG Top Re Nacional, acomodação enfermaria, que correspon ao Plano Referência instituído pela Lei nº 9.656/98, clarando ainda que tal contrato me foi oferecido, tendo eu optado pela contratação dos seguro com outra composição coberturas. Assumo a responsabilida por todas as clarações feitas nesta ficha, inclusive as que estão impressas. Declaro ter ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe que se o Segurado por si ou por seu representante, fizer Tenho conhecimento: clarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perrá o direito à garantia, além ficar obrigado ao prêmio vencido. Estou, também, ciente que: 1. Este seguro só terá valida após a aceitação da proposta e que as informações que prestei na Declaração Saú. Porão levar a Seguradora a solicitar-se esclarecimentos e/ou acolher o seguro com restrições cobertura, ou agravo, por minha opção. Somente com a emissão do certificado ficará caracterizada a aceitação sta ficha. 2. A seguradora porá utilizar todos os meios prova em direito admitidos para elucidar os eventos médicohospitalares relacionados a este seguro, autorizando os prestadores serviços a fornecer as informações necessárias ao médico indicado pela Seguradora. Declaro que a conta corrente informada para crédito dos reembolsos é minha titularida, responsabilizando-me pela exatidão dos dados fornecidos, autorizando o banco indicado a efetuar o crédito na respectiva conta corrente. Estou ciente que qualquer alteração cadastral havida na conta corrente indicada verá ser imediatamente comunicada à Seguradora. Declaro que o produto acima indicado está sendo adquirido por livre e espontânea vonta, por ser meu interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo Banco Brasco S.A. e mais sociedas pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus respectivos Clientes e usuários seus serviços. do inteiro teor das Condições Gerais ste seguro, em por do estipulante e disponível para consulta; das condições cobertura da Assistência Pessoal Brasco Saú (exceto para o plano Perfil), também em por do estipulante e disponível para consulta; do Manual Orientação para Contratação Planos Saú (MPS) (anexo)., Assinatura do Segurado/Beneficiário Titular MAIO/201 PÁG. 8 / 9 CÓD. FORM. ELETR. 0789

9 Brasco Saú S.A. Brasco Saú e Brasco Dental SPG 0 a 29 Segurados/Beneficiários Ficha Inclusão Grupo Familiar em Seguro/Plano Reembolso Despesa Assistência / Declaração do Beneficiário Dental Pelo presente, autorizo a minha inclusão, bem como meus penntes no Contrato Operação Plano Privado Assistência Odontológica (Plano Coletivo) firmado pelo contratante mencionado, a quem concedo o direito agir em meu nome e no meus penntes, no cumprimento ou alteração todas as cláusulas das Condições Gerais do referido Contrato, vendo todas as comunicações ou avisos inerentes ao contrato ser encaminhados diretamente ao aludido contratante que, para tal fim, fica investido nos pores representação. Assumo a responsabilida por todas as clarações feitas neste Termo Opção, inclusive as que estão impressas. Estou ciente que a porá utilizar todos os meios prova em direito admitidos para elucidar os eventos odontológicos relacionados a este contrato, autorizando o fornecimento das informações necessárias ao ntista indicado pela. Estou ciente, também, que tanto eu como meus penntes poremos ser convocados a qualquer momento, para nos submetermos a exames auditoria odontológica, em consultórios indicados pela, sem que eu tenha arcar com o ônus financeiro sse atendimento, tendo tal convocação o caráter obrigatorieda. Tenho conhecimento que o Departamento Recursos Humanos minha empresa (contratante) está apto a prestar-me esclarecimentos a respeito das Condições Gerais do Contrato, inclusive quanto às regras para utilização do plano, para inclusões fora do prazo, opções aumento cobertura, se assim estiverem previstos. Declaro, ainda, que a presente opção é feita livre e espontânea vonta, por ser meu interesse, sem qualquer vinculação com outro produto, serviço ou operação disponibilizados pelo Banco Brasco S.A e mais sociedas pertencentes ao mesmo grupo econômico, aos seus respectivos clientes e usuários seus serviços Declaro ter conhecimento do inteiro teor das Condições Gerais do Contrato Coletivo que se encontra em por do contratante, bem como do Manual Orientação para Contratação Planos Saú (MPS) - Odontológico (anexo)., Assinatura do Segurado/Beneficiário Titular Em caso dúvidas referentes ao seguro/plano contratado, entre em contato com a Central Relacionamento com Cliente pelo telefone (Capitais e Regiões Metropolitanas) ou (Demais Localidas). Para elogios, sugestões ou reclamações, ligue para o SAC pelo telefone Disponibilizamos ainda uma Central Atendimento ao Surdo pelo telefone MAIO/201 PÁG. 9 / 9 CÓD. FORM. ELETR. 0789