em geral e a primeira no idoso. É a principal causa de bacteremia e sepse por Gram-negativo,

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1 1 INTRODUÇÃO A infecção sintomática do trato urinário é a segunda mais comum na população em geral e a primeira no idoso. É a principal causa de bacteremia e sepse por Gram-negativo, é também a mais prevalente das infecções hospitalares, sendo importante causa de mortalidade em pacientes idosos (LOPES; TAVARES, 2004). Os idosos, segundo o censo de 2000, representam 14,5 milhões de pessoas, sendo destes 55,1% de mulheres. A expectativa de vida das mulheres, em qualquer idade, é superior à dos homens (SANTANA; POUCHAIN; BISSI, 2002). A maior mortalidade entre os homens está levando a um processo de feminização do envelhecimento, fato este observado no Brasil e em outros países. Há vários fatores para explicar a maior longevidade das mulheres, podendo-se mencionar, por exemplo, a menor exposição a fatores de risco (violência urbana, fumo, doenças ocupacionais), mais visitas periódicas aos centros de saúde e uma maior quantidade de serviços ginecológicos (COSTA, 2003). Com a população idosa predominantemente feminina, as infecções urinárias mais prevalentes em mulheres e esta prevalência aumenta com o envelhecimento, torna-se um assunto importante e atual para estudo. Segundo Heilberg e Schor (2003), 48% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de infecção urinária ao longo da vida. As infecções urinárias são responsáveis por cinco milhões de consultas por ano nos Estados Unidos. No Brasil, do total de mulheres com cistite, 80% apresentarão infecções recorrentes (PALMA, 1991).

2 10 Na clínica diária, queixas de afecções urinárias são bastante freqüentes nesta faixa etária, em virtude das alterações fisiológicas e anatômicas próprias do envelhecimento e da alta prevalência de comorbidades, como hipertensão arterial, diabetes, demências etc. É um assunto muito pertinente, pois, neste grupo etário, a apresentação clínica pode ser totalmente atípica, dificultando o diagnóstico, ao mesmo tempo em que a presença de comorbidades pode mascarar ou mimetizar esta patologia, retardando a terapêutica. Ganha destaque no nosso meio o uso indiscriminado de antibióticos, aumentando o risco do surgimento de cepas bacterianas resistentes aos antimicrobianos mais comuns, conseqüência do fato de não haver em curso normas mais rígidas de controle do emprego destes medicamentos, da prescrição por profissionais não qualificados e da falta de fiscalização da venda. Há também aumento dos custos, quando é preciso usar antibióticos cada vez mais modernos e potentes. A importância deste estudo está na possibilidade de trazer benefícios para os profissionais que atuam nos serviços básicos de saúde, uma vez que trata de questões epidemiológicas, clínicas e terapêuticas, que trarão subsídios para melhor abordagem de queixas de problemas do trato urinário na mulher idosa. Devido a grande freqüência nos ambulatórios, o tratamento é geralmente iniciado empiricamente e, muitas vezes, de maneira inadequada, como na bacteriúria assintomática e nos casos de patologias não infecciosas que cursam com sintomas miccionais irritativos e com urinocultura negativa (cistite intesticial, litíase, tumores vesicais, bexiga neurogênica etc.). Aliado a isso, a automedicação dos pacientes, realizando o tratamento erroneamente, acabam por selecionar cada vez mais os agentes infecciosos. A escolha empírica, caso não esteja disponível o resultado da urinocultura, deve considerar a doença de base, uso prévio de antibióticos, topografia e gravidade da infecção, bem como o perfil de distribuição etiológica.

3 11 Fazendo atendimento em ambulatórios de clínica geral e geriatria, ambos pela rede pública de saúde, percebi que as queixas urinárias são bastante freqüentes, bem como as alterações nos exames de urina solicitados de rotina, como a presença de bacteriúria assintomática. Muitas vezes fiquei em dúvida a respeito da terapêutica, isto me estimulou a fazer este estudo, que serviu para aprofundar meus conhecimentos a respeito deste assunto, e de orientação a outros profissionais, quanto à indicação precisa do uso de antibióticos, a dosagem correta e o tempo de tratamento adequado.

4 12 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Analisar as particularidades das infecções do trato urinário em mulheres idosas, com o intuito de contribuir para o aprimoramento do conhecimento destas infecções e propor ações preventivas e terapêuticas, que possam melhorar a abordagem dos profissionais da área médica a esta patologia. 2.2 Objetivos específicos Identificar, na literatura, os fatores predisponentes destas patologias; Caracterizar o quadro clínico típico e atípico na mulher idosa; Pesquisar os esquemas terapêuticos atuais; Propor ações preventivas que possam evitar o aparecimento das infecções urinárias.

5 13 3 REVISÃO DA LITERATURA A RESPEITO DAS INFECÇÕES URINÁRIAS EM MULHERES IDOSAS 3.1 Definições e classificações Define-se infecção urinária como a colonização, com invasão tecidual, de qualquer estrutura do trato urinário (rins, sistemas coletores e bexiga), previamente estéril, por agentes patogênicos (FABBRI; PIRES, 2002). Elas podem ser classificadas de várias formas. Quanto à localização, podem ser baixas ou altas. As baixas referem-se a infecções que acometem a bexiga e a uretra e são denominadas cistites. As altas podem acometer os rins e as cavidades pielocaliciais ou simultaneamente, os rins, cavidades pielocaliciais, bexiga e uretra, também chamadas pielonefrites. Quanto à gravidade, podem ser complicadas ou não complicadas. São complicadas quando agridem um sistema urinário com alterações estruturais ou funcionais e não complicadas quando investem em um sistema urinário previamente normal (CARVALHO, 2002). Quanto à origem, podem ser comunitárias, quando adquiridas fora do ambiente hospitalar, ou hospitalar (nosocomial). Quanto à sintomatologia, podem ser sintomáticas ou assintomáticas, dependendo da presença ou ausência de sintomas. Quanto à freqüência, são esporádicas ou recorrentes. As esporádicas ocorrem quando há menos de três episódios de bacteriúria assintomática em um ano. As recorrentes, por sua vez, podem ser recidivantes, quanto o mesmo patógeno é responsável pela infecção, ou reinfecção, quando o responsável pela infecção é outro patógeno e ocorre após quatro semanas da infecção anterior (LIMA, 2003). Bacteriúria assintomática acontece na oportunidade em que há o crescimento de 10 5 col/ml, ou mais, da mesma bactéria em pelo menos duas urinoculturas, na ausência de sintomas (RUBINSTEIN; RUBINSTEIN, 2003).

6 Epidemiologia As infecções urinárias são responsáveis, de forma direta ou indireta, por um milhão de internações hospitalares nos Estados Unidos (DACHI, 2000). Cerca de 15% dos óbitos por insuficiência renal ocorrem por lesão secundária a uma infecção renal crônica (DALBOSCO; SROUGI; DALL OGLIO, 2003). De acordo com os dados do Censo de 2000, os idosos (pessoas com idade maior ou igual a 60 anos), representam 8,6% da população, devendo-se isto ao crescimento da expectativa de vida e da diminuição da morbidade e mortalidade. Desta população de idosos, 55,1% são mulheres. São dados importantes, porque a prevalência das infecções urinárias é maior em mulheres de todas as faixas etárias, com exceção do primeiro ano de vida, quando é mais comum no sexo masculino (RIBEIRO; ROSSI, 1999). A incidência de bacteriúria aumenta com a idade, e na mulher idosa situa-se entre 10 a 15%. Estas infecções dependem de disfunções hormonais e neurológicas, que acarretam dificuldade de esvaziamento da bexiga (PALMA; DAMBROS, 2000). As infecções urinárias adquiridas em ambiente hospitalar são as infecções nosocomiais mais freqüentes no mundo, representando em torno de 50% do total das infecções adquiridas em hospitais gerais. É a principal causa de sepse por Gram-negativo (LOPES; TAVARES, 2004). São infecções que constituem uma complicação importante em mulheres portadoras de Diabetes mellitus, doença renal policística e no transplante renal (KUNIN, 2001). Têm diagnóstico e tratamento simples mas, nos casos de infecções recorrentes, torna-se bastante incômoda, levando a restrições à vida social (DAMIÃO; CARRERETTE; CARNEIRO, 1999).

7 15 É de grande importância para a saúde pública não só pela sua alta prevalência, como também em razão do aumento crescente da resistência bacteriana, com isso havendo maior dificuldade de erradicar os patógenos, elevando os gastos para o tratamento, crescimento no consumo de antibióticos, tendo impacto socioeconômico elevado (MARQUES; CHADE; DOURADO, 2005). As manifestações clínicas podem cursar de forma assintomática em até 50% das pacientes idosas. A prevalência das infecções urinárias no pós-transplante renal é de 35 a 85%, sendo mais freqüente nos primeiros 3 meses após o transplante. Os patógenos podem ser adquiridos a partir do rim doador, da ferida cirúrgica, do uso de cateteres urinários e do ambiente hospitalar (HEILBERG; SCHOR, 2003). As infecções urinárias associadas ao uso de cateteres, aumentam em três vezes a taxa de mortalidade em hospitais gerais e constituem um fator de risco independente de morte, em clínicas de tratamento prolongado (KUNIN, 2001). Apesar destas infecções serem bastante freqüentes, sua real incidência é, provavelmente, subestimada, porque pelo menos metade de todas as infecções urinárias se resolvem sem atenção médica (DACHI, 2000). Estes dados epidemiológicos deixam claro a importância das infecções urinárias, bem como o custo envolvido no diagnóstico e tratamento destes quadros, tornando-se necessário que se estabeleçam critérios diagnósticos e que se adote a terminologia adequada, pois as infecções urinárias não são um grupo homogêneo, mas abrangem várias entidades clínicas distintas, que necessitam de uma abordagem particular (PALMA, 1991).

8 Fisiopatologia Modificações do sistema geniturinário feminino com o envelhecimento Com a diminuição progressiva de estrógenos, que se inicia na perimenopausa, vai haver aumento dos níveis de FSH e LH, interrupção completa da ovulação e interrupção da menstruação, dando início à menopausa ou climatério. A passagem do período do climatério para o da senilidade funcional ocorre dos 56 aos 60 anos e, nesta época, se instalam os fenômenos regressivos do aparelho genital (SROUGI, 1993). A vagina constitui uma barreira de defesa do aparelho geniturinário, mantendo o ambiente ácido, graças aos bacilos de Doderlein, que desdobram o glicogênio liberado pela descamação do epitélio em substâncias mais simples, como o ácido láctico, que mantém a vagina com um ph ácido. No climatério, há uma redução de bacilos de Doderlein, aumentando o ph vaginal e alterando a flora local, facilitando o aparecimento e a recidiva de infecções urogenitais baixas (ROSSI; RIBEIRO; PINOTTI, 2001). A diminuição dos estrógenos também modifica a tenacidade e o trofismo das fibras musculares pélvicas (lisas e estriadas) e altera o tecido conjuntivo, favorecendo o aparecimento de distopias genitais e perdas urinárias (SROUGI, 1993). Há uma diminuição do volume da musculatura estriada da uretra, diminuindo a pressão uretral, com o avançar da idade, e também uma redução no calibre de um terço distal da uretra (FABBRI; PIRES, 2002). Na bexiga pode haver várias alterações, como diminuição da complacência e alterações da contratilidade, podendo levar à incontinência urinária e a distúrbios no esvaziamento, favorecendo a bacteriúria assintomática e maior freqüência de infecções urinárias, por alteração da flora vaginal e da imunidade celular (ROSSI; RIBEIRO; PINOTTI, 2001).

9 Fatores de risco para infecções urinárias em mulheres no climatério As mulheres idosas têm uma susceptibilidade maior às infecções urinárias e suas causas são múltiplas. A própria menopausa e suas conseqüentes mudanças hormonais, com alteração do ph e flora locais, constituem importante fator de risco (MARTINS; SUAID, 2003). As distopias, como a cistocele e o prolapso uterino, com o conseqüente aumento do volume residual de urina, também colaboram para o aparecimento das infecções urinárias (ROSSI; RIBEIRO; PINOTTI, 2001). Podemos citar ainda a redução da imunidade celular, as alterações do epitélio transicional e parede vesical, a contaminação por urina ou fezes da região perineal, seja por higiene deficiente ou por incontinências, e ainda o fato de as mulheres apresentarem uretra curta e perineal (STAMM, 1998). Várias patologias prévias também podem estar implicadas na gênese destas infecções. Qualquer obstrução ao fluxo livre de urina, impedimento este que pode ser causado por cálculos vesicais ou renais, tumores ou constrição, são importantes fatores de risco (DACHI, 2000). Pacientes portadoras de demências, com estado mental prejudicado, imóveis ou restritas ao leito, pacientes com doença neurológica, têm seus hábitos miccional e intestinal alterados, favorecendo o aparecimento de infecções urinárias (FISHER; TURCATO JÚNIOR, 2001). Algumas patologias como Diabetes mellitus e insuficiência renal, que alteram a composição urinária com glicosúria e modificação da acidez, propiciam um meio mais favorável às infecções. Existem várias alterações orgânicas na mulher diabética que a tornam mais susceptível às complicações das infecções urinárias. É válido mencionar o defeito no

10 18 poder quimioterápico e fagocítico dos leucócitos polimorfonucleares, em razão do ambiente hiperosmolar, doença microvascular, levando à isquemia tecidual local e à neuropatia vesical. Algumas complicações das infecções urinárias, como o abscesso perinefrético, a pielonefrite enfisematosa e a necrose papilar são mais comuns em pacientes diabéticas (HEILBERG; SCHOR, 2003). O papel da relação sexual na aquisição de infecção urinária é controvertido, mas pode ser importante em uma subpopulação propensa a infecções recorrentes. Segundo Nicolle; Harding et. al. (1982), há uma associação entre relação sexual e infecção. Em um estudo prospectivo, foi demonstrado que 15 entre 19 infecções urinárias ocorreram 24 horas após a relação sexual. Em outros trabalhos, foi concluído, ainda que com reservas, que os hábitos sexuais não estavam associados à ocorrência de infecções urinárias (DACHI et. al., 2000). O cateterismo vesical de demora, especialmente em pacientes debilitados, aumenta o risco de infecções. Na drenagem aberta, com cateter de demora, ocorre infecção em mais de 90% das pacientes em três a quatro dias. O trato urinário cateterizado é a fonte mais comum de bacteriemia Gram-negativa em pacientes hospitalizados (FABBRI; PIRES, 2002) Patogenia As vias de entrada dos patógenos causadores de infecção urinária são: via ascendente, via hematogênica e via linfática. A via ascendente é a mais importante e freqüente e a mais associada a infecções urinárias nas mulheres. Os patógenos, nesta via, provenientes da flora intestinal, colonizam o segmento distal da uretra, podendo penetrar a bexiga e

11 19 estabelecendo-se, se houver condições favoráveis. A bactéria mais comum nesta via é a Escherichia coli (RUBINSTEIN; RUBINSTEIN, 2003). As particularidades anatômicas e funcionais do trato geniturinário feminino, como uretra curta e perineal, proximidade com o ânus, explicam a alta freqüência desta infecção no sexo feminino (DAMIÃO; CARRERETTE; CARNEIRO, 1999). A via hematogênica, geralmente causa pielonefrite, com as bactérias chegando aos rins, de sítios distantes, através da corrente sangüínea. Não é uma via muito comum e ocorre mais freqüentemente em pacientes com doenças crônicas ou imunodeprimidos. O agente etiológico mais comum é o Staphylococcus aureus (STAMM, 1998). A via linfática é rara e ocorreria por ascensão das bactérias, através dos capilares linfáticos periuretrais, da bexiga para os rins. A urina e o trato urinário, com exceção da uretra distal, são estéreis, em razão dos mecanismos de defesa à invasão bacteriana (AUQUER et. al., 2002). As infecções urinárias se estabelecem quando há um desequilíbrio entre a capacidade do patógeno de causar virulência e as defesas da hospedeira (DAMIÃO; CARRERETTE; CARNEIRO, 1999). Como exemplo de virulência bacteriana, podemos citar o exemplo da E. coli, já que ela é responsável pela grande maioria das infecções urinárias. Dos seus 150 sorotipos, apenas seis produzem infecções, indicando a presença de fatores bacterianos que respondem pela virulência. São estes fatores a presença de fímbrias ou pilli na superfície bacteriana, que permite a estas bactérias aderirem ao epitélio; a presença do antígeno capsular K., aumentando a capacidade invasiva e diminuindo a opsonização e fagocitose pelos leucócitos e a produção de endotoxinas (hemolisinas e proteases), que paralisam a musculatura lisa, uretral, diminuindo o peristaltismo e facilitando a ascensão das bactérias (DALBOSCO; SROUGI; DALL OGLIO, 2003).

12 20 As principais defesas são: urina ácida e com alta concentração de uréia, que inibe o crescimento de enterobacteriáceas, transporte ureteral livre, sem válvulas ou refluxo, fatores antimicrobianos do urotélio e um sistema imunológico competente (KUNIN, 2001). Os mecanismos de defesa estão presentes na vagina, uretra, bexiga e rins. As infecções urinárias são precedidas pela colonização bacteriana da uretra, com aderência das bactérias, através das fímbrias as células epiteliais. Esta aderência impede a eliminação das bactérias pela urina, favorecendo a sua multiplicação (FISHER; TURCATO JÚNIOR, 2001). A bexiga contém dois mecanismos de defesa: o ato da micção, que promove uma lavagem, reduzindo o número de bactérias e a secreção de uma substância mucóide (glicosaminoglicam ou proteína de Tamm-Horsfall) que recobre os receptores celulares, dificultando a adesão bacteriana (RIBEIRO; ROSSI, 1999). O peristaltismo ureteral protege os rins contra a invasão de patógenos, processo este que pode ser rompido por endotoxinas, paralisando a musculatura ureteral. A morfologia normal das papilas renais impede a ocorrência de refluxo pielotubular, impedindo a invasão do parênquima por bactérias que estejam localizadas na pelve renal (DACHI, 2000). Na mulher idosa, muitos destes mecanismos estão alterados, seja em virtude do hipoestrogenismo, com modificações da microbiota local, enfraquecimento do assoalho pélvico ou em razão de patologias associadas, que agem de forma sinérgica, aumentando a incidência de infecções nesta faixa etária (FASOLO; THOMÉ, 1996). 3.4 Etiologia As infecções urinárias podem ser causadas por bactérias, vírus, fungos e micobactérias. As bactérias são os agentes etiológicos mais freqüentes.

13 21 Os agentes etiológicos em mulheres idosas são os mesmos de mulheres de outras faixas etárias, que podem variar, dependendo do fato de a infecção ter sido adquirida na comunidade ou em ambiente hospitalar (FISHER; TURCATO JÚNIOR, 2001). Nas infecções comunitárias, os agentes etiológicos são principalmente bactérias aeróbicas Gram-negativas (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., Morganella morganii), cocos Gram-positivos (Staphylococcus saprophyticum, Streptococcus grupo D e B) e alguns anaeróbios (Bacteróides fragilis) (DIAS NETO et. al., 2003). A E. coli é o agente etiológico mais comum, correspondendo até a 85% das infecções comunitárias. Na infecção hospitalar, sua freqüência diminui para 50% a 60%, permanecendo ainda como o principal agente etiológico (LOPES; TAVARES, 2004). Nas infecções hospitalares, os agentes mais comuns, depois da E. coli, são Proteus, Klebsiella, Serratia e Pseudomonas. Infecções por Proteus, uma bactéria que desdobra a uréia, pode ser indicativo da presença de cálculos infectados ou alterações anatômicas do trato urinário (FASOLO; THOMÉ, 1996). Atualmente, a Serratia é considerada um patógeno importante na etiologia de infecções hospitalares, sobretudo urinárias, por ser bastante invasivo e apresentar resistência bacteriana elevada (MENEZES, 2004). Em pacientes idosos e internados, podemos encontrar uma flora polimicrobiana (FABBRI; PIRES, 2002).

14 Quadro clínico As infecções urinárias em mulheres idosas nem sempre apresentam quadro clínico típico, podendo se manifestar com sinais e sintomas atípicos ou ausentes e as doenças preexistentes podem mascarar ou mimetizar estas infecções (MARTINS; SUAID, 2003). Quanto à sintomatologia, as infecções podem ser sintomáticas ou assintomáticas. As sintomáticas sempre devem ser tratadas (BRESCHI, 2001). A cistite aguda ou infecção urinária baixa pode manifestar-se de forma abrupta ou insidiosa. Os principais sintomas são: algúria (micção dolorosa), polaciúria (vontade de urinar várias vezes), queimação ao urinar, mal-estar, dor suprapúbica aguda ao final da micção. Outras vezes, a dor se irradia para a uretra distal. A urina pode estar turva ou sanguinolenta e apresentar odor fétido (MACIEL, 2004). Em mulheres idosas ela pode manifestar-se somente com sintomas atípicos, como adinamia, prostração, confusão mental, anorexia, incontinência urinária e noctúria (ESMERALDINO, 2003). Na pielonefrite aguda, ou infecção urinária alta, os sintomas clássicos são febre alta com calafrios, dor lombar e comprometimento do estado geral, sintomas estes que podem ser mascarados ou substituídos por sintomas gastrintestinais, como náuseas, vômitos, distensão e dor abdominal difusa, sintomas respiratórios, alteração do estado de consciência, como agitação, dellirium ou apatia e prostração, desidratação grave ou mesmo choque séptico. De idosas, a febre e a leucocitose podem estar ausentes (FABBRI; PIRES, 2002). A dor lombar, na pielonefrite aguda, pode se irradiar para o abdome, para o(s) flanco(s) ou para a virilha, neste caso nos fazendo suspeitar da presença de cálculo. A maioria das pacientes com pielonefrite apresentou quadro de cistite nos últimos seis meses (LOPES; TAVARES, 2004).

15 23 Na pielonefrite aguda, as pacientes, além de sintomas sistêmicos, podem apresentar sintomas locais de cistite. Somente a análise do quadro clínico não deve ser utilizada para o diagnóstico diferencial de pielonefrites e cistites (DALBOSCO; SROUGI; DALL OGLIO, 2003). A pielonefrite aguda deve sempre entrar no diagnóstico diferencial de todo quadro séptico da mulher idosa. A bacteriúria assintomática também pode coexistir com sepse de outra fonte que não a urinária. A bacteremia com choque séptico é mais comum nesta população do que em pacientes jovens (CEARÁ, 2000). 3.6 Diagnóstico Clínico O diagnóstico clínico das infecções urinárias é feito pela presença dos sinais e sintomas, tornando-se mais difícil diante de um quadro atípico. Uma anamnese e um exame físico criteriosos darão indícios para o diagnóstico. Na história clínica, deverá ser investigada a etiologia de infecção, diabetes, uso de cateter, anormalidades anatômicas e funcionais do trato urinário e febre de origem obscura (KUNIN, 2001). Na paciente com cistite, o exame ginecológico poderá mostrar a presença de distopias e prolapsos, que favorecem estas infecções. Na cistite, a urina torna-se turva, malcheirosa e sanguinolenta, em cerca de 30% dos casos (CARVALHO, 2002). Na pielonefrite, que geralmente se inicia com um quadro de cistite, a paciente apresenta febre alta, taquicardia, dor muscular generalizada e dor lombar. No exame físico, poderá apresentar sinal de Giordano positivo (punho percussão dolorosa da região lombar) e dor à palpação abdominal profunda (STAMM, 1998).

16 24 A pielonefrite aguda pode também se apresentar de forma subclínica, isto é, sem sintomas que indiquem comprometimento do parênquima renal (febre, calafrios e dor lombar) (FASOLO; THOMÉ, 1996) Laboratorial Os exames laboratoriais que devem ser solicitados para a paciente idosa com suspeita de infecção urinária são: hemograma completo, uréia, creatinina, glicemia, sumário de urina, urinocultura e hemocultura (PALMA, 2002). Na paciente com pielonefrite, o hemograma mostra leucocitose. A glicemia poderá fazer o diagnóstico de diabetes e a uréia e a creatinina são importantes para avaliação da função renal (ESMERALDINO, 2003). O sumário de urina, com estudo do sedimento, é um método diagnóstico rápido, onde podemos encontrar: piúria mais de 10 leucócitos em uma urina centrifugada ou 5 por campo em material não centrifugado bacteriúria presença de bactérias (mais de 20) móveis ou não no sedimento urinário, hematúria microscópica e, ocasionalmente, cilindros leucocitários. O teste de nitrito positivo, em urina matutina, feito com tiras reativas para uroanálise, é altamente específico (CRUZ; ROMÃO JUNIOR, 1995). A piúria é inespecífica e não indica bacteriúria, mas quando ausente, indica ausência de bacteriúria. A hemocultura deverá ser solicitada em pacientes idosas com pielonefrite aguda sintomática, porque a bacteremia é comum nestes casos, podendo levar a um choque séptico, condição complicante e com risco de vida (CEARÁ, 2000). A urinocultura quantitativa é o padrão-ouro no diagnóstico das infecções urinárias. As pacientes idosas, diabéticas e com infecções recorrentes devem sempre realizar urinocultura para confirmar o diagnóstico e guiar a terapia mediante antibiograma. A amostra

17 25 de urina deverá ser colhida de forma asséptica, do jato médio, em um tubo estéril e cultivada prontamente, no máximo em duas horas após a colheita. O antibiograma guia a escolha do antibiótico (PALMA, 1991). Os critérios clínico-laboratoriais para o diagnóstico das infecções urinárias, segundo a Medical Research Council Bacteriuria Committee, são: urocultura, jato médio, > 10 2 UFC em pacientes sintomáticos; urocultura, jato médio, > 10 5 UFC em duas ou mais amostras consecutivas em pacientes assintomáticos; urocultura, > 10 2 UFC, em amostra colhida por cateterismo vesical; e crescimento de qualquer quantidade de bactérias em amostras colhidas por punção suprapúbica Métodos de imagem Os exames de imagem estão indicados quando se suspeita de alterações estruturais e/ou funcionais do sistema urinário. Os principais exames que poderão ser solicitados são: radiografia simples do abdome, urografia excretora, cistoscopia, uretrocistografia, ultra-sonografia e tomografia computadorizada (HEILBERG; SCHOR, 2003). A urografia excretora está indicada na persistência de bacteriúria após vários tratamentos; numerosas re-infecções sintomáticas do trato urinário baixo, especialmente se foram causadas por Proteus mirabillis, cuja presença está associada à formação de cálculos infectados, história de cálculos renais, comprometimento da função renal e, quando há hematúria, incontinência urinária ou dificuldade de urinar após a eliminação da infecção (FASOLO; THOMÉ, 1996).

18 26 A cistoscopia pode ser útil no diagnóstico de cistite intersticial e tumores da bexiga (PALMA, 2002). A tomografia computadorizada deverá ser solicitada para detectar abscesso renal, cálculos e pielonefrite xantogranulomatosa. A ultra-sonografia deverá ser realizada para investigar uropatia obstrutiva, em mulheres que não respondem em 72 horas ao tratamento adequado (CEARÁ, 2000) Diagnóstico diferencial O diagnóstico diferencial deverá ser feito com outras condições que provoquem disúria e polaciúria, com cultura de urina negativa. Esta situação clínica é denominada de síndrome uretral e sua etiologia é multifatorial, podendo ser causada por doenças infecciosas, inflamatórias e neoplásicas (DALBOSCO; SROUGI; DALL OGLIO, 2003). As doenças infecciosas mais comuns, que podem causar a síndrome uretral, são as vulvovaginites por Candida, Tricomonas, Clamídea, herpes simples e a tuberculose vesical. Dentre as doenças inflamatórias, podemos citar a cistite intersticial, a irritação química uretral, reações alérgicas e a litíase vesical e uretral (PALMA; DAMBROS, 2000). Algumas situações provocam leucocitúria estéril de origem não infecciosa, como presença de corpo estranho, trauma geniturinário, terapia com ciclo fosfamida e neoplasias (HEILBERG; SCHOR, 2003).

19 Tratamento Considerações gerais Toda infecção sintomática do trato urinário em mulheres idosas deve ser tratada. Nas formas assintomáticas, não há indicação formal para o tratamento (CARVALHO; ZERINGOTA, 2005). Os principais objetivos do tratamento são: alívio dos sintomas, erradicação das bactérias e evitar complicações, como sepse e dano renal (ESMERALDINO, 2003). Para que se atinjam os objetivos, o antibiótico ideal deverá ser ativo contra os uropatógenos habituais, no caso, bactérias Gram (-), atingir níveis terapêuticos adequados tanto no sangue como na urina, ter boa tolerabilidade, não apresentar interações medicamentosas com as drogas usadas habitualmente pelas idosas, ter posologia cômoda, de preferência por via oral, ser resistente à inativação pela urina e ter custo adequado (MAZZUCCHI; SROUGI; ARAPI, 1991). A via de administração dos medicamentos vai depender do estado geral da paciente e do tipo de infecção. Nas infecções não complicadas e a paciente em bom estado geral, como na cistite aguda, o tratamento é feito por via oral. Nas infecções complicadas, nas pielonefrites agudas, com patologias associadas, com risco de sepse, o tratamento deverá ser feito por via parenteral (FABBRI; PIRES, 2002). A duração ideal do tratamento é assunto controverso e ainda um tema em debate. Na cistite aguda, os esquemas de tratamento são de um, três e sete dias, podendo se estender até o décimo dia. Nas mulheres idosas, não deve ser feito o esquema de um dia, pois o índice de falha é grande. Há trabalhos mostrando que um curso de três dias de antibiótico não é inferior ao uso por sete dias, em cistite não complicada, e que um tempo menor de tratamento seria mais bem tolerado, teria ingesta garantida e um custo menor. Vogel et. al. (2004)

20 28 compararam três e sete dias de ciprofloxacina em mulheres idosas, com cistite aguda não complicada, e obtiveram resultados semelhantes, com erradicação bacteriana acima dos 90% em ambos os esquemas. Raz e Rozenfeld (1996) compararam o esquema de três dias de ofloxacino com sete dias de cefalexina e obtiveram resultados semelhantes, com alto índice de erradicação bacteriana. Neste estudo, no entanto, os antibióticos usados não foram iguais. No momento, o consenso ainda é que o tratamento da cistite aguda em mulheres idosas não deve ser inferior a sete dias, podendo se estender ao décimo dia. Na pielonefrite aguda, o tratamento deverá ser de 14 a 21 dias (ESMERALDINO, 2003). As principais classes de antibióticos para o tratamento das infecções urinárias são: penicilinas sintéticas, cefalosporinas, aminoglicosídeos, quinolonas e a associação sulfametoxazol e trimetroprima (DIAS NETO et. al., 2003). Dentre as penicilinas sintéticas, a amoxicilina foi amplamente usada, mas atualmente a resistência bacteriana a esta droga é elevada. A sua associação com o clavulonato fez-lhe diminuir a resistência e aumentar o seu espectro (CARVALHO; ZERINGOTA, 2005). As cefalosporinas são bastante efetivas contra os principais patógenos. As de primeira geração e de segunda são mais usadas na cistite aguda e as de terceira e quarta geração, de maior espectro, na pielonefrite aguda (REESE et. al., 1990). Os aminoglicosídeos são drogas bastante efetivas, mas devem ser usadas com cautela nas idosas pelo seu alto potencial de nefrotoxicidade e ototoxicidade. As doses devem ser ajustadas nas pacientes com insuficiência renal (CARVALHO; ZERINGOTA, 2005). As quinolonas, principalmente as de nova geração as fluorquinolonas são bastante ativas contra os principais patógenos causadores de infecções urinárias, além de

21 29 terem boa penetração nos tecidos, poucos efeitos colaterais e posologia cômoda. Já existem, entretanto, trabalhos mostrando o aumento da resistência a estas drogas (TAVARES, 2001). A associação sulfametoxazol e trimetroprima ainda é bastante usada no tratamento, embora o seu emprego esteja mais restrito, em razão do aumento de cepas resistentes a essa associação. Entre os antibióticos, entretanto, é o que tem o menor custo (MARQUES; CHADE; DOURADO, 2005). A associação Imipenem e Cilastatina poderá ser usada em pielonefrites graves, com acentuado comprometimento do estado geral e nas complicações. É o antibiótico com o espectro mais amplo disponível atualmente, com atividade bactericida (KOROLKOVAS, 1999). Nas pacientes idosas com bacteriúria assintomática, em uso de sonda vesical, de uma maneira geral, não devem ser usados antibióticos, em conseqüência do risco de seleção de bactérias resistentes e porque, na maioria dos casos, há resolução do quadro após a retirada da sonda vesical. Deverá ser tratada com antibióticos toda paciente que apresente bacteriúria sintomática e também pacientes com tendência a bacteremia secundária (granulocitopênicos e transplantados). A sonda vesical deverá ser retirada na vigência do tratamento (FIGLIUOLO; CARDOSO; KIEHL, 2004). Este grupo etário é mais susceptível aos efeitos adversos e tóxicos dos antimicrobianos, portanto, estas medicações devem ser usadas judiciosamente e a dosagem deverá ser cuidadosamente monitorizada (PALMA, 2002). Devemos lembrar que as bactérias causadoras de infecções urinárias nas mulheres idosas são mais resistentes do que na população mais jovem, porque a maior freqüência desses processos requer vários ciclos antibióticos que levaram à seleção de agentes (POMPEO et al., 2004).

22 Tratamento da bacteriúria assintomática A bacteriúria assintomática em mulheres idosas raramente é erradicada de forma permanente. Chegou-se ao critério de que, de maneira geral, em mulheres sadias, sem lesões estruturais ou funcionais, não devem ser tratadas com antibióticos. A presença de bacteriúria assintomática não leva à insuficiência renal e não piora esta condição quando preexistente (MARTINS; SUAID, 2003). Devem ser tratadas, com antibióticos, pacientes neurotropênicas, diabéticas, no pós-transplante renal imediato, pacientes com cultura positiva para bactérias produtoras de uréase, como o P. mirabillis, pelo risco de formação de cálculos de estruvita e naquelas que irão ser submetidas a qualquer intervenção médica ou procedimentos cirúrgicos, onde a presença de focos infecciosos é indesejável (FABBRI; PIRES, 2002). A bacteriúria assintomática está presente em 20% das idosas não institucionalizadas e em 25% das institucionalizadas e as principais razões, para não se tratar esta condição, encontram-se nos efeitos adversos dos antibióticos, na rápida recorrência da bacteriúria após o tratamento e nas interações medicamentosas com outras drogas (ORTIZ; MAIA, 1999). As medidas gerais que podem ser usadas são boa hidratação, acidificação urinária e micções freqüentes (RIBEIRO; ROSSI, 1999) Tratamento da cistite aguda Aproximadamente 80% das cistites agudas são causadas por E. coli, e em sua maioria as cepas são sensíveis a muitos antibióticos. Os antibióticos de escolha são a associação de sulfametoxazol e trimetroprimo, quinolonas, nitrofurantoína e cefalosporinas. A

23 31 via oral é a preferencial de tratamento e este deve ser feito por um período de 7 a 10 dias (MARTINS; SUAID, 2003). A amoxicilina isolada e a ampicilina não devem ser usadas, pois a resistência bacteriana é elevada atualmente a estes antibióticos (POLETO; REIS, 2005). Os principais esquemas da cistite aguda são: Norfloxacino um comprimido (400mg), de 12 em 12h, por sete dias; Levofloxacino um comprimido (500mg), em dose única diária, por sete dias; Ofloxacino um comprimido (200mg), em dose única diária, por sete dias; Ciprofloxacino um comprimido (500mg), de 12 em 12h, por sete dias; Sulfametoxazol + Trimetroprimo dois comprimidos (400/80mg), de 12 em 12h, por sete dias; Nitrofurantoína um comprimido (100mg), de 6 em 6h, por sete dias; Cefuroxima axetil um comprimido (250mg), de 12 em 12h, por sete dias (LOPES; TAVARES, 2004). Mulheres idosas e diabéticas que exibam quadro atípico ou apresentem infecção urinária recorrente devem realizar urinocultura, para confirmação do diagnóstico, e antibiograma, para guiar a terapêutica (KIEHL, 2003) Tratamento da pielonefrite aguda Na pielonefrite aguda, há envolvimento de parênquima renal, de sorte que o tratamento nas mulheres idosas deverá ser de 14 a 21 dias. A paciente deverá ser internada por, no mínimo, 48 horas e a via de administração de antibióticos deverá ser parenteral, pela potencial gravidade do quadro. Pacientes que não melhoram após o terceiro dia de antibiótico

24 32 devem ser avaliadas quanto a uma possível falha do esquema. As falhas na terapêutica podem ocorrer por complicações obstrutivas como cálculos, agentes bacterianos não usuais, comprometimento imunológico e complicações infecciosas, como abscesso renal, pielonefrite enfisematosa e pielonefrite xantogranulomatosa (FABBRI; PIRES, 2002). A pielonefrite da paciente diabética pode ser causada por Klebsiella, uma bactéria comum nestas pacientes, que têm uma diminuição da resistência a infecções, podendo levar a complicações como a necrose papilar (SOUTO, 2003). Após 48 horas de terapia parenteral, se a paciente estiver hemodinamicamente estável, com melhora clínica e com a função gastrointestinal normal, a terapia poderá ser trocada para via oral. A permuta ideal deverá ser com a mesma droga ou com espectro semelhante. Esquemas utilizando aminoglicosídeos, seguidos por ciprofloxacino por via oral, são sugeridos (RABELO, 2002). Se a paciente não responder à terapêutica em 72 horas, deverá ser submetida à ultra-sonografia para investigar obstrução, e tomografia computadorizada, na suspeita de abscesso renal (CEARÁ, 2000). No tratamento, podem ser usadas também cefalosporinas de 3ª e 4ª geração, fluorquinolonas ou ainda carbapenêmicos, como o Imipenem e Cilastatina. Como de 20 a 40% das bactérias causadoras de pielonefrite são resistentes à ampicilina, amoxicilina e às cefalosporinas de 1ª geração, estes antibióticos não devem ser usados de forma empírica (DIAS NETO et al., 2003). Principais esquemas na pielonefrite: Gentamicina 3 a 5mg/kg/dia (máximo: 80mg/dose) + Ampicilina 1g, 4/4h, EV; Ciprofloxacino 200mg 12/12h IV; Ceftriaxona 1g 12/12h IV;

25 33 Imipenem-Cilastatina 500mg 8/8h IV infecções moderadas 500mg a 1g 6/6 ou 8/8h IV infecções graves e muito graves (RABELO, 2002) Tratamento da cistite recorrente As cistites recorrentes são aquelas que acometem as mulheres pelo menos três vezes ao ano. Em mais de 90% dos casos, a recorrência acontece em virtude da re-infecção (patógeno diferente). A terapêutica da recorrência pode ser feita tratando-se cada episódio como se fosse a primeira infecção ou fazendo a quimioprofilaxia por seis meses (PALMA; DAMBROS, 2000). Cuidando de cada episódio como se fosse a primeira vez, podemos usar as mesmas drogas, nas mesmas dosagens, para o tratamento da cistite aguda. Na quimioprofilaxia, as doses são mais baixas do que as usadas no tratamento (CARVALHO; ZERINGOTA, 2005). Nas mulheres idosas, em decorrência da falta de estrógenos, há modificação da flora local e aumento da colonização por E. coli. Estas pacientes se beneficiam com o uso de estrógenos tópicos (FASOLO; THOMÉ, 1996). É raro, nestes casos, serem detectadas anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário, sendo, portanto, de pouca utilidade a investigação do aparelho urinário (FASOLO; THOMÉ, 1996). Nas pacientes em que a recorrência da infecção urinária é causada pela persistência do agente original, deve-se pensar em resistência bacteriana, alteração estrutural das vias urinárias, como cálculos, obstrução, pólipos vesicais etc., não adesão da paciente ao tratamento e insuficiência renal (FABBRI; PIRES, 2002).

26 34 Quando houver dificuldade em diferenciar uma persistência de uma reinfecção, quando a bactéria for Escherichia coli, já que existem vários sorotipos causadores de infecção urinária, deve-se investigar se há alguma causa subjacente determinando a persistência, para tentar corrigi-la. Caso contrário, deve-se tentar o tratamento prolongado (2 a 6 semanas) com um antibiótico apropriado, em doses terapêuticas (FASOLO;THOMÉ, 1996). 3.8 Complicações As principais complicações das infecções urinárias são abscesso renal cortical, cortiço-medular ou perinefrético, necrose papilar, pielonefrite enfisematosa, pielonefrite xantogranulomatosa e malacoplaquia (CRUZ; ROMÃO JÚNIOR, 2005). O diagnóstico de abscesso renal pode ser feito por tomografia computadorizada. O agente etiológico mais comum é o S. aureus e ele chega ao rim por via hematogênica. O tratamento é feito com antibióticos. Pode ser necessária a aspiração do conteúdo do abscesso com agulha grossa e, nos casos graves, pode ser preciso fazer nefrectomia (CRUZ; ROMÃO JÚNIOR, 2005). A necrose papilar ocorre quando há infecção das pirâmides renais, junto com obstrução do trato urinário ou doenças vasculares renais. No quadro clínico, a paciente apresenta hematúria, dor no flanco, febre, calafrios, uremia e eliminação de um pedaço de carne com a urina sanguinolenta. É mais comum em pacientes portadoras de Diabetes mellitus, anemia falciforme, alcoolismo crônico, vasculites, amiloidose renal etc. O tratamento é feito com altas doses de antibióticos e diálise, se houver insuficiência renal. No caso de uma infecção muito grave e unilateral, a nefrectomia pode salvar a vida da paciente (STAMM, 1998).

27 35 A pielonefrite enfisematosa é causada por bactérias formadoras de gases (E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa e P. mirabillis), que ocorrem em pacientes diabéticas (90% dos casos) e obstruídas. A presença de gases pode ser visualizada ao raio-x simples do abdome, ultra-sonografia abdominal e tomografia computadorizada. Podem ser necessários a nefrectomia e o tratamento clínico em unidade de terapia intensiva (CRUZ; ROMÃO JÚNIOR, 2005). A pielonefrite xantogranulomatosa é uma complicação rara, com infecção crônica do trato urinário, associada à obstrução. Há destruição do parênquima renal que está infiltrado por granulomas e abscessos. A etiologia é multifatorial. Ocorre em qualquer idade, sendo mais comum em mulheres de meia-idade com sintomas crônicos como dor lombar, massa palpável, febre, calafrios, adinamia e sinal de Giordano positivo. O diagnóstico diferencial com câncer pode ser difícil (CRUZ; ROMÃO JÚNIOR, 2005). A malacoplaquia é uma doença granulomatosa crônica, rara, causada por uma bactéria entérica que afeta vários órgãos. Caracteriza-se por placas amarelas, fofas, levemente elevadas, de três a quatro centímetros de diâmetro em mulheres de meia-idade com infecção urinária crônica. A bactéria mais encontrada na cultura de urina é a E.colli. O quadro clínico é composto de febre, dor lombar, hematúria, piúria, bacteriúria e insuficiência renal quando a doença compromete os dois rins (CRUZ; ROMÃO JÚNIOR, 2005). A pielonefrite xantogranulomatosa e a malacoplaquia são entidades distintas e raras, cujo tratamento é feito com antibióticos, manobras dialíticas, e também nefrectomia quando necessário (CRUZ; ROMÃO JÚNIOR, 2005). A penetração de bactérias na corrente sangüínea é comum nas infecções urinárias altas ou pielonefrites, provocando bacteremia, manifestando-se habitualmente com febre e calafrios. Na mulher idosa, estes sintomas podem não ocorrer. Este quadro é possível de progredir para o choque séptico, quadro extremamente grave, com alta letalidade. O

28 36 tratamento deverá ser feito com a paciente internada em unidade de terapia intensiva, antibióticos potentes, com cobertura para Gram (+), Gram (-) e anaeróbios e medidas de suporte (GOYANNA, 1998). 3.9 Profilaxia A profilaxia das infecções urinárias tem como objetivo diminuir a freqüência de recorrências sintomáticas. Ela só deve ser iniciada quando já houve a erradicação da bacteriúria, após um esquema de tratamento com doses plenas de antibióticos, para que não se trate uma infecção com subdoses de antimicrobianos (STAMM, 1998). Está indicada em mulheres que apresentem três ou mais episódios de infecção urinária sintomática no período de um ano (LOPES; TAVARES, 2004). As drogas mais utilizadas na profilaxia são: Sulfametoxazol-Trimetroprim 400mg + 80mg; Cefalexina 250mg; Norfloxacino 200mg; Nitrofurantoína 100mg. Estas drogas deverão ser utilizadas por um período de dois a seis meses em dose única diária, ao deitar, ou três vezes por semana (DALBOSCO; SROUGI; DALL OGLIO, 2003). Em mulheres idosas em uso de sonda vesical, a profilaxia é discutível. Num cateterismo de longo prazo, a flora é polimicrobiana e o uso de antibióticos neste caso só aumenta o risco de resistência bacteriana e não diminui o perigo de complicações, portanto, não deverá ser feita a profilaxia. Na presença de sintomatologia, no entanto, as pacientes

29 37 devem ser prontamente tratadas, de forma semelhante à infecção aguda, e o cateter deverá ser trocado ou retirado, durante a terapêutica (FABBRI; PIRES, 2002). A profilaxia pós-coito deverá ser feita nas mulheres cujos episódios de cistite relacionam-se com a atividade sexual. Deve ser usado um comprimido, por via oral, dos medicamentos citados há pouco, após o coito. Estas pacientes precisam ser orientadas a urinarem após a relação sexual (PALMA; DAMBROS, 2000). Há de ser usado, também, estrógeno tópico intravaginal, que restaura o epitélio vaginal e uretral, favorecendo o aparecimento da flora vaginal pré-menopausa (POMPEO et al., 2004).

30 38 4 METODOLOGIA 4.1 Tipo de pesquisa A pesquisa realizada envolveu um estudo bibliográfico, exploratório, descritivo e retrospectivo, tendo sido utilizadas diversas fontes secundárias, oriundas de livros, revistas científicas, periódicos, artigos e Internet. A seleção da literatura abrangeu o período de 1990 aos dias atuais. Segundo Guimarães (2003, p. 42), a pesquisa bibliográfica envolve uma discussão sobre idéias, fundamentos, problemas, sugestões de vários autores pertinentes e selecionados, demonstrando que os trabalhos foram efetivamente examinados e criticados. A pesquisa bibliográfica, de acordo com Deslandes (1994), deve ser disciplinada, crítica e ampla, devendo abranger o conhecimento mais atual sobre o que se quer estudar. Minayo (1998) diz que a busca de conhecimento deve ser contínua e sempre nortear aqueles que querem se dedicar a pesquisas. 4.2 Coleta de dados O estudo foi baseado em dados secundários oriundos de pesquisa bibliográfica realizada, como retromencionado, em livros, revistas, periódicos, artigos e Internet. O assunto estudado tem merecido da comunidade científica diversos estudos aprofundados, o que facilitou sobremaneira o trabalho desenvolvido nesta pesquisa. Na Internet, foi pesquisado nas bases de dados do Medline (National Library of Medicine, EUA), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências de Saúde) e Biblioteca Cochrane. Para a estratégia de busca, utilizamos as palavras-chave infection, urinary, older women. Priorizaram-se os artigos de revisão. Após revisados os dados,

31 39 informações, diretrizes existentes e opiniões de peritos sobre a abordagem de infecções urinárias em mulheres idosas, estes dados foram criticamente analisados e discutidos. 4.3 Análise de dados Os dados recolhidos no estudo foram analisados e agrupados para servirem de norte às conclusões e propostas elaboradas ao final do trabalho. 4.4 Aspectos éticos Pesquisa realizada de acordo com as normas da Resolução n.º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que regula a pesquisa com seres humanos, consubstanciado nos requisitos de autonomia, não-maleficência, beneficência e justiça (BRASIL, 1996).

32 40 5 DISCUSSÃO E RESULTADOS Em síntese, as infecções urinárias são muito freqüentes no sexo feminino e sua prevalência aumenta com a idade, é a mais comum das infecções hospitalares e causa importante de sepse, com alta mortalidade. As alterações anatômicas e funcionais próprias do envelhecimento, bem como doenças comuns a esta faixa etária, são fatores importantes na gênese desta patologia. O quadro clínico pode ser atípico, dificultando o diagnóstico e sempre deve ser pensado diante de um quadro confusional agudo. O diagnóstico, na maioria das vezes, é simples e predominantemente clínico, e a investigação por imagem deverá ser reservada às pacientes com infecções complicadas, quando não houver resposta ao tratamento clínico, nas cistites e pielonefrites recorrentes e hematúria persistente. O tratamento da bacteriúria assintomática é um tópico controverso. Antigamente, alguns estudos reportavam-se à relação entre bacteriúria e encurtamento da sobrevida, mas, atualmente a maioria dos estudos mostra que a bacteriúria assintomática, três vezes mais freqüente nas mulheres, não tem significado clínico mais sério e não deve ser tratada, a não ser em pacientes que apresentem circunstâncias agravantes como diabetes, neutropenia, imunosupressão e naquelas que irão ser submetidas a procedimentos médicos e cirúrgicos, onde uma infecção seja um fator complicador. A duração do tratamento, apesar de já haver um consenso, continua sendo tema de trabalhos. Alguns autores acentuam que uma terapia por um tempo mais curto (3 dias) não seria qualitativamente inferior a um tempo mais longo (7 dias) e teria a vantagem de apresentar melhor tolerabilidade e menor custo. Vogel et. al. (2004) compararam três e sete dias de ciprofloxacino, no tratamento da cistite aguda não complicada, em mulheres idosas e

33 41 obtiveram resultados semelhantes, com erradicação bacteriana acima dos 90% em ambos os esquemas. Raz e Rozenfeld (1996) compararam o esquema de três dias de ofloxacino com sete dias de cefalexina e também obtiveram resultados semelhantes, mostrando que um esquema mais curto, em pacientes selecionados, com cistite aguda não complicada e sem doença preexistente pode ser uma alternativa viável, entretanto a maioria dos autores concorda com a idéia de que o tratamento desta patologia, deve ser, no mínimo por 7 dias, podendo estender-se ao décimo dia. O tratamento em dose única, por seu alto índice de falha, não deve ser instituído à mulher idosa (ESMERALDINO, 2003). O papel da relação sexual na aquisição de infecções urinárias em mulheres idosas, tem sido uma área de controvérsias. Nicolle; Harding et. al. (1982), em um estudo prospectivo, demonstraram que 15 entre 19 infecções urinárias ocorreram 24 horas após a relação sexual e que o ato de urinar após o ato sexual ofereceria alguma proteção. Em outros trabalhos foi concluído ainda, com reservas, que os hábitos sexuais não estavam associados à ocorrência de infecções urinárias, porque a maior parte das bactérias introduzidas durante o intercurso sexual são componentes da flora vaginal normal e da uretra distal e raramente causam infecção urinária (DACHI et. al., 2000). Alguns autores acreditam que a micção após a relação sexual pode reduzir a probabilidade de infecção recorrente, porém esta prática não foi comprovada. O uso de agentes profiláticos após a relação sexual é muito mais efetivo (KUNIN, 2001). Embora vários estudos tenham relacionado hábitos higiênicos e tipos de roupas íntimas com infecção do trato urinário, essa associação ainda não é clara (DACHI, 2000). A primeira linha de tratamento para as cistites foi, e em alguns lugares continua sendo, a associação sulfametoxazol e trimetroprima, por serem drogas efetivas, seguras e de baixo custo, no entanto, trabalhos recentes mostram o aumento progressivo da resistência a esta associação, fazendo com que, em muitos lugares, os antibióticos de primeira escolha