DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM E PERDAS AUDITIVAS LEVES E MODERADAS

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1 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM E PERDAS AUDITIVAS LEVES E MODERADAS Marco Aurélio Machado Osório Goiânia 1999

2 CEFAC CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA AUDIOLOGIA CLÍNICA DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM E PERDAS AUDITIVAS LEVES E MODERADAS Monografia de conclusão do curso de especialização em Audiologia Clínica Orientadora: Mírian Goldemberg MARCO AURÉLIO MACHADO OSÓRIO Goiânia 1999

3 Dedico este trabalho a minha colega, amiga, mestre e mulher Luciana, que, além disso tudo agora também é mãe de um ser, que é a forma mais fácil de explicar o nosso amor; nosso filho Paulo Víctor.

4 Agradeço de forma especial a uma das pessoas que tem participado dos momentos mais importantes da minha vida. Foi minha madrinha de casamento, madrinha do meu filho e agora, considero madrinha da minha especialização. Chris, obrigado por ter participado de todos esses momentos.

5 O que sabemos é uma gota, e o que ignoramos é um oceano. Isac Newton

6 SUMÁRIO RESUMO...7 SUMMARY...8 I. INTRODUÇÃO...9 II. DISCUSSÃO TEÓRICA III. CONSIDERAÇÕES FINAIS BIBLIOGRAFIA... 22

7 RESUMO Este trabalho surgiu a partir da preocupação de se estudar a incidência das perdas auditivas leves e moderadas nas escolas. Trata-se de um problema observado em uma considerável fatia da população escolar. além disso é uma alteração na audição, na maior parte das vezes, imperceptível para pais, professores e até para o próprio aluno. Tem como objetivo principal mostrar a relação entre essas pequenas perdas auditivas e as dificuldades de aprendizagem apresentadas por crianças que estão matriculadas no ensino fundamental do pré à 4ª série. Na maior parte das vezes, crianças com este grau de perda auditiva são confundidas com se fossem desatentas, hiperativas, disléxicas, deficientes mentais, deficientes visuais, entre outros. Perdas auditivas leves e moderadas são alterações invisíveis que podem causar seqüelas de difícil reparação na criança. Estas seqüelas, que, se não detectadas precocemente, exigirão no futuro, terapias fonoaudiológicas, psicopedagógicas e muitas vezes até psicológicas. Para prevenir todas essa alterações, sugere- se a realização de triagens auditivas (audiometria tonal por via aérea e timpanometria) em todas as crianças matriculadas no ensino fundamental. É fato que é incomum a associação de dificuldades de aprendizagem e perdas auditivas e que não existem programas intensivos de prevenção para tais patologias. Procedimentos de significativa importância que se inseridos em programas de saúde pública proporcionaram uma grande melhora na saúde auditiva da população.

8 SUMMARY This work has come from the concern to study light hearing loss at school. It s known that this kind of problem happens to many children at school. Besides being a change in hearing, most of the times it is indiscernable to parents, teachers and studants. It s main objective is to show the relation between a little hearing loss and difficulties in learning presented by children from elementary school. Most part of the times this chindren are taken as if they were careless, hyperactiv,dislexics, mental deficients, visual deficients and others. Moderate and light hearing losses are invisible changes that can cause consequences, which are difficult to be repaired in children. These consequences, if not detected prematurily, will require hearing triage and phisicological therapies. To avoid all these alterations, it is suggested hearing triage (audiometry and tympanometry ) in all children enrolled in elementary school. It s fact that it is uncommon the association of learning difficulties and hearing loss and there aren t intensive programs to prevent those pathologies. Such procedures are very important like hearing triage, and if they were inserted in public health programs they would provid a great improvement in the population s heaing health.

9 I. INTRODUÇÃO A deficiência auditiva vêm tendo, nos últimos anos, merecida atenção de especialistas ligados às áreas de educação e saúde, em função dos profundos impactos que têm sobre o desenvolvimento da aprendizagem. Sendo um estado patológico do órgão auditivo, pode ter origem hereditária ou adquirida, a deficiência auditiva instalada na primeira infância poderá prejudicar o desenvolvimento da fala e da linguagem. Dependendo de vários fatores, a deficiência auditiva, pode apresentar-se em vários níveis: leve, moderada, severa ou profunda. Várias atividades físicas e psíquicas dos indivíduos podem ser afetadas em função da diminuição da capacidade auditiva. Nisto reside a importância fundamental de um tratamento preventivo para essa questão. Sendo o processamento auditivo iniciado a partir do nascimento da criança e se desenvolvendo através das experiências de estímulos sonoros ambientais, é necessário que o funcionamento do sistema auditivo, desde sua parte periférica, ( orelha externa, média e interna) até sua parte central (via auditiva central), seja perfeito, para que todo o desenvolvimento da capacidade auditiva ocorra dentro dos parâmetros de normalidade. Esse desenvolvimento se inicia quando um lactente, em seu primeiro ano de vida, ouve os sons do mundo que o cerca e, posteriormente, passa a imitá-los. Inicialmente através de balbucios, depois na forma de gorjeios e, finalmente, aprendendo palavras e frases com as quais se comunica. Portanto,

10 ao iniciar-se na escola, sua linguagem já deverá estar suficientemente desenvolvida para que seja educada. Vários estudos e pesquisas sobre a função auditiva vêm sendo realizados nas últimas décadas e, mais recentemente, dando ênfase à relação existente entre a perda auditiva e a dificuldade de aprendizagem objetivando, inclusive, permitir a ampliação de conhecimentos sobre as alterações da audição e para viabilizar a implantação de programas preventivos em hospitais e escolas, principalmente. A importância psicossocial de uma perda auditiva dentro do processo da aprendizagem deve ser considerada por pais, educadores e toda a sociedade e, para isso, a realização de levantamento de dados que possam avaliar não só a incidência das incapacidades auditivas, como também, sua incidência em crianças que estão na fase importante da aprendizagem. As dificuldades de aprendizagem costumam ser associadas a outros fatores individuais e, raramente, aos problemas de audição que são bastante desconhecidos da população em geral. Projetos de triagem audiológicas, avaliações longitudinais do comportamento auditivo em lactentes, triagem do processamento auditivo e outras, podem auxiliar na consolidação de uma conscientização sobre os problemas da audição e sua prevenção. Partindo dessa premissa, é possível avaliar a importância que a sua linguagem tem em seu desenvolvimento pessoal e social. A perda da audição, seja de origem pré, peri ou pós-natal, acarreta graves problemas de aprendizagem e necessita de ser diagnosticada o mais rápido possível. 10

11 II. DISCUSSÃO TEÓRICA A perda de audição não sendo diagnosticada precocemente durante o período crítico da aquisição da linguagem nos primeiros anos de vida, pode dificultar a aquisição da linguagem, alfabetização, escolaridade e o desenvolvimento emocional da criança. BROOHOUSER (1996) esclarece que a perda da audição em lactentes e crianças pode ser neurossensorial condutiva ou mista; de gravidade leve a profunda; uni ou bilateral; de configuração audiométrica simétrica ou assimétrica, sindrômica ou não- sindrômica, de instalação congênita ou pósnatal; atribuível a causas genéticas ou não- genéticas, caracterizada por limiares auditivos estáveis, flutuantes ou progressivos; e coexistente com um ou mais distúrbios do desenvolvimento, como problemas de aprendizagem ou retardo mental. As alterações auditivas são muito comuns na primeira infância, na fase de aquisição de linguagem. Na maioria das vezes, passam desapercebidas, porém, à entrevista com os pais, as queixas de distração, irritabilidade ou passividade exageradas, solicitação de repetição do que foi dito e outros dados são importantes para a consideração de que existe algo a ser pesquisado em relação a audição. Os sinais e sintomas dessas alterações auditivas são, geralmente, interpretados pela família ou pela escola como características da personalidade da criança, entretanto, são aspectos que devem ser levados à condutas de

12 profissionais especializados. MENYUK (1992); ZINKUS & GOTTIEB (1980) fizeram muitos relatos sobre a influência da otite média (secreção dentro da orelha média responsável por uma pequena perda auditiva) sobre a fala, linguagem, processamento auditivo e performance escolar. É interessante observar que embora a otite média seja uma condição de flutuação auditiva e geralmente não ocasione mais que uma perda leve de audição, está claramente associada a limitações na comunicação e aprendizagem. A audição flutuante na primeira infância é uma grande desvantagem para a criança pois, a área da audição no lobo temporal ficará privada de informação auditiva correta justamente quando este sistema estiver em fase de rápido desenvolvimento. Além disso, o fluído dentro da orelha média produz ruído que tende a interferir na percepção da da fala. Isto pode causar uma distorção da imagem codificada que pode reduzir a velocidade e precisão da decodificação. HOLM & KUNZE (1969) relataram sobre a influência da otite média sobre a fala linguagem e processamento auditivo central. Dezesseis crianças com episódios de otite média foram comparadas com outras dezesseis que não apresentavam otite média. As crianças foram pareadas de acordo com idade, sexo e nível sócio econômico. Todas as crianças tinham audição normal no momento da testagem. Este estudo demonstrou diferenças significativas na performance da articulação, fala, recepção de linguagem e uma variedade de habilidades do processamento auditivo, favorecendo o grupo que não havia apresentado otite média. Os resultados deste estudo foram muito importantes porque eles alertaram a comunidade profissional para alterações que podem ocorrer no desenvolvimento da criança em decorrência de uma simples otite média. O baixo rendimento pedagógico da criança no início da fase escolar, 12

13 bem como, as dificuldade de interação social podem estar ligados à deficiência auditiva, comprometendo seriamente seu desenvolvimento. A detecção precoce de uma deficiência auditiva constitui-se um elemento de fundamental importâ ncia. Nos países em desenvolvimento, dados recentes indicam que 1,0 a 2,0 por crianças em idade escolar apresentam uma PANS (perda auditiva neurossensorial bilateral de mais de 50 db ou mais, incluindo-se 0,5 a 1,0 por cujas perdas bilaterais excedem 75 db. No Reino Unido 1 de 943 recém - natos acompanhados longitudinalmente na escola foram subseqüentemente diagnosticados como portadores de PANS ou com perda de audição mista. Crianças que saem de unidades de tratamento intensivo apresentam maior risco de perda de audição em comparação à outras. Crianças americanas em idade escolar têm um índice de prevalência de perda de audição neurossensorial unilateral em torno de 3 por Importante destacar que os dados de prevalência para lactentes e pré - escolares não são muito confiáveis no que se refere a perdas de audição unilaterais devido ao fato de que as mesmas são descobertas, geralmente, mais tarde que as bilaterais. Os fatores que devem ser considerados para exames otorrinolaringológicos e avaliações audiológicas são: - suspeita de perda da audição nos genitores; - solicitação constante por parte da criança para que se repita a mensagem; - cansaço em atividades longas; - irritação a sons intensos; - desatenção; - dificuldade em contar estórias; - deficiência de comportamento e nos hábitos de socialização; 13

14 - desempenho deficiente na escola. Um exame de audição em lactentes e/ou crianças tem por objetivo identificar àquelas em risco de perturbação auditiva; avaliar a natureza e o grau dessa perturbação e como deverá ser o tratamento da criança. As avaliações preventivas devem fazer parte dos programas de saúde das escolas, bem como, dos programas de saúde coletiva. Somente a partir das avaliações audiológicas precoces é que se poderá avaliar a existência ou não de uma a inter-relação com as dificuldades de aprendizagem. KATZ (1999) refere que atualmente a maioria dos programas de triagem escolar utiliza métodos de triagem individual, pelo fato de serem mais precisos do que os métodos de triagem em grupo na identificação da perda auditiva. É feito através do método de varredura que consiste na seleção de um nível de intensidade pré-determinado e cada freqüência é apresentada neste nível. A resposta mais comumente levantar a mão, é requisitada para cada estímulo ouvido. O método de teste de varredura possibilita que as crianças sejam testadas individualmente de maneira relativamente rápida. Várias freqüências e níveis de intensidade para serem utilizados na triagem por varredura foram propostos nos últimos 30 anos HOUSE & GLORIG (1957); DARLEY(1961); MELNICK (1964); DOWNS (1978); KATT & SPRAGUE (1981). As diretrizes atuais da ASHA, Guidelines for Screening for Hearing Impaiment and Middcle Ear Disorders (ASHA, 1990) devem ser utilizadas em conjunto com o Guidelines for Identification Audiometry (ASHA, 1985). Os métodos e os procedimentos específicos para a triagem audiológica são definidos nas diretrizes da ( ASHA, 1985 ), enquanto que, os métodos e os procedimentos específicos para a triagem das alterações de orelha média estão descritos nas diretrizes da AHSA (1990). A ASHA (1985) recomenda a triagem auditiva individual com tons puros pelo método de varredura utilizando o método manual ao invés do método automático. Quando as medidas de imitância acústica são incorporadas ao programa de triagem, a ASHA (1985) 14

15 recomenda a triagem por tons puros nas frequências de 1000, 2000 e 4000 Hz. A triagem em 500 Hz deve ser incluída se as medidas de imitância acústica não fizerem parte do programa de triagem e se os níveis de ruído ambiental permitirem a testagem desta freqüência. Todas as freqüências devem ser testadas a 20 db NA. A falha nas respostas em uma ou mais freqüências independentemente da orelha necessita ser retestada preferentemente durante a mesma sessão (ASHA, 1985). A falha nas respostas em uma ou mais freqüências em duas triagens consecutivas independentemente da orelha deve resultar num encaminhamento para uma nova avaliação com um audiologista ( ASHA, 1985). BESS & COL. (1978) recomendam uma combinação da timpanometria e da pesquisa do reflexo acústico na triagem da função da orelha média, utilizando variação de pressão de 400 a +100 dapa com tom teste de 220 Hz para a timpanometria, embora a variação de pressão de 300 a +100 dapa com tom teste de até 300 Hz seja aceita. Os reflexos acústicos devem ser avaliados utilizando tons puros de 1000 a 3000 Hz de intensidade de 105 dbna no modo contralateral ou 105 dbnps no modo ipsilateral. As recomendações mais recentes em relação á triagem envolvendo as medidas de imitância acústica não incluem a pesquisa dos reflexos acústicos devido a sua eficácia limitada na detecção de desordens de orelha média ( MC KENZIE & COL., 1982; ASHA, 1990). RENVALL E LIDÉN (1980) referem que os reflexos acústicos levam a uma porcentagem maior de falsos positivos na triagem que visa identificar as alterações de orelha média. ROBERTS (1976) propôs que desconsiderando os reflexos acústicos ausentes na presença de timpanogramas normais, as alterações na imitânciometria se relacionariam melhor com a otoscopia. LIDÉN e RENVALL (1980) relataram seu critério de falha como : Os valores de pressão na orelha média menor ou igual a 150 dapa ou um timpanograma plano e/ou limiares auditivos superiores a 20 db NA (ISO 1964) em 500 e

16 Hz. Todas as crianças que falhassem na triagem deveriam ser retestadas em quatro ou seis semanas; e caso continuassem falhando receberiam encaminhamento otológico. O Guidelines for Screening for Hearing Impairment and Meddle Ear Disorders (ASHA 1990), recomenda três medidas de imitância acústica: (a) admitância acústica estática compensada, (b) volume equivalente do meato acustico externo, e (c) largura do timpanograma. A utilização de três medidas de imitância acústica é um esforço para aumentar a especificidade do teste, e assim diminuir os encaminhamentos desnecessários. No entanto, existem poucos equipamentos de triagem que oferecem estas três medidas de forma rápida e eficiente. Além disso, as informações atuais sobre a pressão dos timpanogramas sugerem que a mesma pode ser uma medida útil na triagem das medidas de imitância acústica (ASHA 1990), no entanto, existe escassez de informações clínicas sobre os efeitos das alterações de orelha média sobre a largura do timpanograma. As variações nos resultados da imitânciometria foram demonstrados por LEWIS & COL. (1975). NOTHERN (1980) relata que é melhor realizar-se encaminhamentos desnecessários do que a não identificação de uma criança que se beneficiaria de uma avaliação adicional. A retestagem dentro de um intervalo de tempo limitado possibilita que as crianças que necessitam de avaliações médica/otológica sejam encaminhados dentro de um período de tempo razoável, diminuindo assim o numero de encaminhamentos falsos-positivos. Um método razoável seria aquele que estabelece limites de tempo que não excedam quatro ou seis semanas para uma segunda triagem. Pode-se considerar uma terceira triagem já que a recuperação expontânea da otite média secretora pode levar de três a seis meses CROSS (1985). A redução do índice de encaminhamentos falsos-positivos também pode ser alcançada utilizando-se um critério de encaminhamento que seja 16

17 sensível e específico para a identificação das patologias de orelha média. Por exemplo, utilizando-se uma pressão de 100 dapa ou menos e a ausência de reflexo acústico como seu critério de encaminhamento, MC CANDLESS & THOMAS (1974), relataram índice falso-positivo de 4 a 6%. BESS & COL. (1978) e BESS (1980) sugeriram que qualquer aluno com reflexo acústico ausente em 1000 Hz no modo contralateral a 105 db NA e timpanograma anormal seja plano ou arredondado ou apresentando pressão negativa de 200 dapa no reteste (quatro ou seis semanas após a triagem inicial ), deveria ser encaminhado para avaliação. Em 1990, a ASHA recomendou um critério de encaminhamento baseado em 90% dos valores para crianças e adultos para admitância estática compensada, volume equivalente de meato acústico externo e largura do timpanograma. Estas normas estão baseadas nos dados fornecidos por MARGOLIS & HELLER (1987). Os dados foram obtidos com um equipamento de triagem das medidas de imitancia acústica, o qual utiliza tom teste de 226 Hz e manômetro com velocidade de pressão de 200 dapa. O equipamento realiza automaticamente a subtração da admitancia em 200 dapa do valor do pico. Os valores padronizados para crianças foram obtidos em crianças de três a cinco anos de idade. Os critérios de encaminhamento para triagem imitanciométrica recomendados para ASHA são: (a) timpanograma plano e volume equivalente do meato acústico externo excedendo a faixa de normalidade: sugestivo de perfuração da membrana timpanica. (b) admitancia estática compensada baixa em duas testagens consecutivas dentro de um intervalo de quatro a seis semanas. (c) largura do timpanograma excedendo os limites de normalidade em duas testagens consecutivas dentro de um intervalo de quatro a seis semanas. NOTHERN & DOWNS (1989) relatam que a triagem auditiva deve ser realizada em crianças de 2 5 anos e de 5 18 anos. Nas crianças de 2 5 anos existem problemas de identificação. 17

18 Essas crianças são pouco vistas em consultórios médicos. Acredita-se que isto se deve a forma silenciosa que muitas vezes a otite se instala. Nesta faixa de idade o esperado é encontrar perdas auditivas remediáveis medicamente, acreditando que perdas auditivas mais severas tenham sido encontradas até os dois anos de idade. As doenças a serem triadas nesta idade incluem as patologias da orelha média, doenças viróticas e perdas auditivas neurosensoriais. A principal patologia a ser procurada é a otite média. Na faixa dos 5 18 anos o objetivo principal é manter o aluno adaptado à sala de aula. Acreditava-se no passado o nível de audição de 25 db ou melhor era adequada para que esta adaptação ocorresse. Atualmente sabe-se que um nível de audição de 15 db ou mais pode ser educacionalmente prejudicial. Cabe aqui ressaltar que, na maioria das situações da escola é impossível realizar triagem em níveis mais baixos do que 20 db NA, devido a isto torna-se de suma importância o uso da imitância acústica. A técnica da imitância acústica é capaz de produzir resultados mais precisos quanto a identificação de patologias da orelha média do que através da otoscopia ou audiometria de tom puro. O uso da imitância acústica com audiometria de tom puro, aumenta consideravelmente a precisão da triagem e, reduz o número de crianças que devem ser retestadas. NORTHERN & DOWNS (1989) referem que existe uma linha de pesquisadores que se opõem ao uso do teste de imitância acústica em triagens escolares. Eles apresentam a preocupação de que a técnica venha a identificar indivíduos assintomáticos que tem otite média flutuante com efusão, para que o tratamento medicamentoso ou até mesmo cirúrgico seja contra indicado. Embora a otite média com efusão muitas vezes possa ter melhora espontânea, é fato também que quando não detectadas e não tratadas podem, na verdade, criar também sérias complicações otológicas, problemas de fala, linguagem e ou educacionais. Complicações médicas da otite média incluem perda auditiva 18

19 neurossenssorial, fixação ossicular através de adesões, perfurações da membrana timpânica e / ou bolsas de retração, colesteatoma, necrose ossicular, mastoidite, e até mesmo meningite. Embora o tratamento específico possa não estar de acordo para cada indivíduo com efusão de orelha média, é certo que a identificação de tais indivíduos é de notável importância. Cabe aqui ressaltar que o papel do audiologista no processo de triagem é importante apesar da simplicidade relativa dos procedimentos empregados nela. A administração da triagem requer a experiência de um profissional treinado. COOPER (1975) mostra que a imitância acústica é economicamente, a técnica de custo mais efetivo para testar crianças assintomáticas. Ela não pretende ser um procedimento de diagnóstico e nem seleção isolada e definida sem o auxílio de audiometria e exame otoscópico. A triagem de imitância não somente identificará os indivíduos que tem otite média com efusão mas a também sensível a todas as complicações ou seqüelas da otite média. Muitas obras tem sido publicadas sobre a validade da triagem por imitância acústica. A validade é determinada pelo exame da sensibilidade e especificidade em uma técnica de triagem. A sensibilidade é definida como a precisão em identificar indivíduos que tenham a condição alvo. A especificidade é a precisão da técnica em identificar indivíduos não doentes. Não se pode negar a alta sensibilidade da triagem pela imitância acústica em identificar corretamente indivíduos com patologias de orelha média enquanto admite a baixa sensibilidade da seleção de tom puro. As estatísticas mostram que a seleção de tom puro perdeu 259 de 1651 perfurações de membrana timpânica (17%) e falhou ao identificar 33 de 60 colesteatomas (NORTHERN,1977). A principal crítica da triagem por imitância acústica se deve a sua baixa especificidade, ou falsa identificação de indivíduos que não tem doenças na orelha média, o número de artefatos é relativamente grande. FRIA (1981) refere que para a criança com perturbação auditiva, a 19

20 instrução requer mais do que a audição para o som. Inclui o desenvolvimento da linguagem, tanto receptiva (aprender o que é dito) quanto a expressiva (aprender a expressar as necessidades, os pensamentos e as idéias). Além disso, inclui o desenvolvimento ou a correção da palavra, de modo que a criança possa ser entendida pelos outros. Em geral, uma redução grave da audição tem o seu maior efeito na linguagem e na palavra. As avaliações audiológicas permitem identificar, precocemente, as alterações auditivas existentes, e programas educacionais individuais podem e devem ser desenvolvidos de modo a atender às suas necessidades educacionais. Deste modo, as triagens audiológicas em crianças do préescolar a 4ª série são fundamentais dentro do processo educacional. 20

21 III. CONSIDERAÇÕES FINAIS O exame audiométrico em crianças na faixa do pré- escolar à 4ª série do Ensino Fundamental aliado a informações sobre o rendimento escolar é de fundamental importância para que possa ser detectada a presença de dificuldades de aprendizado relacionadas às perdas auditivas. É fato, que é incomum a associação das dificuldades de aprendizagem à problemas de audição e que não existem programas intensivos de prevenção para tais patologias. Os estudos feitos para detectar essas alterações, ainda nas faixas etárias mais baixas, poderão trazer subsídios para informar e conscientizar a sociedade sobre as conseqüências trazidas pela perda auditiva, em seus vários níveis. Os levantamentos feitos para avaliar a incidência de perda auditiva, não só em crianças, como também em adultos, devem ter o apoio de todos os órgãos envolvidos com a educação e a saúde. Exames como a triagem audiométrica e audiometria completa são de significativa importância e, se estendidos em forma de programas de saúde, proporcionariam uma grande melhora na saúde auditiva da população.

22 BIBLIOGRAFIA 1. ACKERMAN, D. Uma história natural dos sentidos. Trad. Ana Zelma Campos. São Paulo: ed. Bertrand Brant, BROOKHOUSER, Patrick E. Perda de Audição Sensorial em Crianças. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Editora Interlivros, vol. 6, FRIA, Thomas J. Avaliação da Audição. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Ed. Interamericana: vol.6, JERGER S. & JERGER J. Alterações Auditivas - um manual para avaliação clínica. São Paulo: Livraria Atheneu Editora, KATZ J. Tratado de Audiologia Clínica. São Paulo: Ed Manole LTDA, LICHTING, C. & CARVALHO, R.M.M. Audição: abordagens atuais. São Paulo: Ed. Pró-Fono, NORTHERN J & DOWNS M. Audição em crianças. São Paulo: Ed Manole LTDA, SCHOCHAT, E. Processamento Auditivo. Série Atualidades em Fonoaudiologia, vol. II. São Paulo: ed. Lovise, 1996.