A coluna vertebral é formada por vários ossos empilhados, uns sobre os outros, denominados vértebras (figura 1).

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1 HÉRNIA DE DISCO A hérnia de disco é uma das doenças que mais afligem o homem moderno. Falta de exercício, excesso de peso, má postura, todas podem causar ou agravar uma hérnia de disco. Mas afinal, o que é hérnia de disco? Quais são seus sintomas? Meu médico disse que preciso operar a coluna. Existem outras opções? Vamos responder todas estas perguntas, mas antes precisamos aprender alguns conceitos básicos sobre coluna vertebral. Vamos lá! E boa leitura! A coluna vertebral estende-se da cabeça até a região das nádegas e contém no seu interior a medula espinhal que conecta o cérebro aos braços e pernas. A coluna vertebral dividisse em coluna cervical (pescoço), torácica (região do peito), lombar e pélvica (ou sacral) (figura 4).

2 Figura 4: Divisão anatômica da coluna vertebral em quatro partes cervical, torácica, lombar e pélvica (ou sacral) A coluna vertebral é formada por vários ossos empilhados, uns sobre os outros, denominados vértebras (figura 1).

3 Figura 1: Uma vértebra vista por cima (em cima) e uma vértebra vista de lado (embaixo) As vértebras se separam uma das outras por um tipo de almofada com a função de amortecimento, o disco intervertebral (figura 2 e 3) ou simplesmente disco (é este disco que causa a famosa hérnia de disco).

4 Figura 2: Uma vértebra com um disco na sua parte de cima (em roxo) Figura 3: Duas vértebras unidas por um disco intervertebral. O disco amortece os impactos que acometem a coluna quando você se movimenta.

5 O disco intervertebral (figura 2 e 3) é formado por um anel externo mais duro (chamado ânulo fibroso) que forma uma parede e envolve uma área central, mais macia, chamada núcleo (núcleo pulposo) (figura 4). Figura 4: Um disco intervertebral visto por cima, com uma área periférica (anel fibroso) envolvendo uma área central mais macia e absorvedora de impactos (núcleo pulposo).

6 Figura 5: Se você tem mais de quarenta anos talvez se lembre deste brinquedo. O Pogoball! E é isso mesmo o que você está pensando. O disco intervertebral é formado por um ânulo (a borda mais dura onde você se equilibra) e um núcleo pulposo (a parte laranja absorvedora de impactos). Muito, agora já entendemos o que são as vértebras e o que é disco intervertebral, vamos acrescentar mais algumas estruturas anatômicas importantes para a compreendermos por que da hérnia de disco causa dor: a medula espinhal e os nervos espinhais. A medula espinha é como se fosse um grande nervo que se estende desde o cérebro até a região lombar e se conecta através dos nervos espinhais com os braços e pernas transmitindo informações e comandos. Se você quer dobrar sua perna, por exemplo, este comando é gerado no cérebro, desce pela medula espinhal e vai até o nervo espinhal que se conecta com a perna. A perna, por sua vez, executa a ordem de dobrar a perna. Veja na figura 6 que a medula se localiza no foramen vertebral (foramen significa orifício ou buraco) (reveja onde fica o foramen vertebral na figura 1) e de cada lado da medula saem os nervos espinhais. O nervo ciático é um nervo espinhal que vai para a perna.

7 Figura 6: Observe a relação entre a medula espinhal, os nervos espinhais e o disco intervertebral. Em diversas situações (como por exemplo, com o envelhecimento, com atividade esportiva excessiva, carregar peso por muito tempo, dirigir muito tempo e em outras situações), o ânulo fibroso (figura 4) pode rachar total ou parcialmente, formando fissuras. Estas fissuras formam um caminho por onde o núcleo pulposo entra. O núcleo pulposo então empurra o ânulo fibroso para fora, causando a famosa hérnia de disco (neste caso específico, chamada de hérnia de disco contida) (figura 7).

8 Figura 7: Observe o núcleo pulposo em azul, penetrando na fissura do ânulo fibroso e comprimindo o nervo ciático (no círculo vermelho). Quando o ânulo fibroso é empurrado para fora pelo núcleo pulposo, ele pode comprimir o nervo ciático (que é um dos nervos espinhais) que passa perto dele (figura 7) causando a chamada dor ciática (ou lombociatalgia). Esta dor se caracteriza por ser aguda (como se fosse uma súbita fisgada de um anzol na pele) e pode causar dormência, formigamento e fraqueza na perna. As fissuras do ânulo fibroso também por si só podem ser uma causa importante de dor na parte baixa da coluna (coluna lombar), causando a chamada dor discogênica. Este tipo de dor caracteriza-se por ser contínua (a dor ocorre o tempo todo), podendo haver irradiação da dor para uma ou ambas as pernas. Existem momentos em que esta dor se torna mais intensa (crise de dor), obrigando o paciente a ficar deitado. Frequentemente a dor piora quando o paciente se movimenta, principalmente quando ele se levanta de uma cadeira ou da privada, quando fica muito tempo sentado ou de pé e alivia quando se deita. Na maior parte dos casos a dor melhora com o uso de analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares e tratamento fisioterápico, mas ocasionalmente a dor não melhora e as crises de dor se tornam mais freqüentes e mais intensas. No passado, nestas situações, geralmente o paciente era submetido à uma cirurgia de coluna tradicional (convencional), com anestesia geral e retirada do disco doente, descomprimindo o nervo ciático.

9 Nos últimos anos, desenvolveu-se uma nova técnica, minimamente invasiva (isto é, causando menos lesão no corpo do paciente, de modo que o paciente se recupera mais rápido e pode voltar ao trabalho mais rapidamente). A maioria das técnicas minimamente invasivas é realizada de modo percutâneo (isto é, por meio de agulhas ou instrumentos bem finos introduzidas no corpo do paciente pela pele, sem a necessidade de se realizar cortes ou dar pontos) e com anestesia local (ou com anestesia local e uma leve sedação) (Tabela 1). Tratamento conservador Tratamento Minimamente Invasivo Tratamento convencional Definição Exemplos Tipo de anestesia Tratamento sem cirurgia Procedimentos percutâneos Cirurgia Fisioterapia, analgésicos, antiinflamatórios IDET DISC-FX TDD Cirurgia de hérnia de disco convencional Nenhuma Local ou local e sedação Geral Grau de agressão ao organismo Pouca Mínima Grande Tabela 1: Quadro comparativo dos tipos de tratamento existentes para o tratamento da dor lombar discogênica.

10 Mas afinal qual é a causa da hérnia de disco? Existem múltiplos fatores: fatores genéticos (isto é, você já nasce com a predisposição para ter hérnia de disco), trabalho físico pesado, postura de trabalho estática, inclinar e girar o tronco freqüentemente, levantar objetos pesados do chão, empurrar e puxar pesos, trabalho repetitivo, exposição a vibrações (como dirigir um veículo pesado por muitas por muitos anos) e outros. A hérnia de disco pode ocorrer em qualquer local da coluna? A maior parte das hérnias ocorre nos segmentos cervical e lombar da coluna vertebral, por serem estes os segmentos mais móveis. Quais são os sintomas de uma hérnia de disco? A hérnia de disco na região lombar pode causar uma dor contínua na parte baixa da coluna, que piora com a movimentação e pode piorar quando a pessoa se senta ou se levanta de uma cadeira. Normalmente existe alívio da dor na posição deitada. Também pode ocorrer irradiação da dor para uma ou para as duas pernas. Associadamente pode haver sensação de formigamento, dormência e fraqueza na perna. Frequentemente ocorrem períodos de piora da dor (crise de dor), quando a dor se torna lancinante, como se fosse uma fisgada de anzol na pele e mesmo pequenos movimentos causam muita dor, obrigando o paciente a ficar deitado e faltar ao trabalho. Cada tipo de hérnia e dependendo de que nível da coluna em que ocorre a hérnia podem existir sintomas mais específicos, por exemplo, dor nas nádegas, irradiação da dor para a planta do pé, tornozelo e dedão do pé. Consulte seu médico! Qual o tratamento inicial da hérnia de disco? Preciso operar imediatamente?

11 De modo geral, o tratamento da hérnia de disco (com algumas exceções) é dito conservador (isto é, sem cirurgia), baseando-se no uso de medicações analgésicas, anti-inflamatórias e relaxantes musculares. Consulte o seu médico para saber se sua hérnia precisa ser operada ou não. Qual a diferença entre medicações analgésicas, anti-inflamatórias e relaxantes musculares? Medicações analgésicas servem para aliviar a dor. Medicações anti-inflamatórias, como o próprio nome diz, reduzem a inflamação que ocorre com a hérnia de disco, diminuindo assim a dor e auxiliando na recuperação. Relaxantes musculares reduzem a contração do músculo, deixando-o mais solto e assim diminuindo a dor. Por que não posso ir na farmácia e simplesmente pedir estes remédios então? Primeiro você precisa ter certeza de que o que você está sentindo é realmente uma hérnia de disco. Uma série de outras doenças podem simular uma hérnia de disco. O médico é o profissional habilitado para realizar seu diagnóstico. Uma série de outras doenças podem causar sintomas semelhantes à hérnia de disco e podem confundir o leigo. Algumas destas doenças tem um tratamento completamente diferente, podem exigir a investigação de outros órgãos (como o olho, os rins, etc) ou podem ser extremamente graves e causar risco de vida ou de sequelas como tumores e derrames. Segundo, todas medicações podem ter efeitos colaterais e podem sté ser contra-indicadas para o seu estado de saúde. Medicações antiinflamatórias podem causar sangramento do estômago e infarto cardíaco se mal utilizadas ou mal indicadas. Medicações analgésicas utilizadas de modo errado podem não ter o efeito desejado ou causar lesão no seu fígado. É preciso uma visão geral de seu estado de saúde para que se possa tratar sua dor nas costas com segurança. Não existe receita única para todo paciente com hérnia de disco.

12 Vi em vários lugares e sites na internet alguns títulos como Fisioterapeuta, Educador Físico, Quiroprata, sendo que alguns utilizam o título de Doutor. Eles são médicos??? Não. Fisioterapêutas fazem faculdade de Fisioterapia e Educadores Físicos fazem faculdade de Educação Física. A chamada quiropraxia não está regulamentada no Brasil. Nenhum deles cursou uma Faculdade de Medicina. Mas meu médico me pediu para passar em consulta com um médicofisiatra? Médico-fisiatra e fisioterapeuta são coisas diferentes. O médicofisiatra (ou simplismente Fisiatra) é formado por uma Faculdade de Medicina (6 anos de curso) e depois faz Residência Médica (Especialização) em Fisiatria e Reabilitação. Eu tentei o tratamento conservador, mas não houve melhora da dor e meu médico me indicou uma cirurgia. Existe outra alternativa? Dependendo do caso, é possível o uso das chamadas técnicas minimamente invasivas, como o IDET, o TDD, o Disc-FX e outros. Veja um exemplo de procedimento minimamente invasivo na figura 8.

13 Figura 8: Simulação artística do que acontece dentro do disco com o procedimento TDD. A agulha está entrando no disco à direita e o eletródio passa por dentro dela e dá a volta dentro do disco, aquecendo e conduzindo as ondas de radiofreqüência (em amarelho e vermelho) causando contração do núcleo pulposo e diminuindo a compressão sobre o nervo ciático.

14 Posso saber mais? Claro! Veja o vídeo com a animação, mostrando uma cirurgia de hérnia de disco feita de modo convencional. Outro vídeo legal (está em inglês, mas a animação ajuda muito a entender por que a hérnia de disco causa dor na perna. Reportagem do Globo Repórter sobre Dor: Nota de esclarecimento: as informações aqui contidas servem apenas para oferecer as informações principais ao paciente. Elas não substituem uma consulta com o seu médico. As imagens utilizadas neste artigo foram obtidas de fontes diversas, incluindo a internet e não intencionou usupar imagens com direitos autorais. Caso identifique alguma imagem que tenha direitos autorais, por gentileza comunique o site. Dr. Flávio Miura e Dr. Joel A.R. Teixeira são médicos formados pela Faculdade de Medicina da USP e especializados em Neurocirurgia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.