Lesões Traumáticas do Membro Superior. Lesões do Ombro e Braço Lesões do Cotovelo e Antebraço Lesões do Punho e Mão

Transcrição

1 André Montillo UVA

2 Lesões Traumáticas do Membro Superior Lesões do Ombro e Braço Lesões do Cotovelo e Antebraço Lesões do Punho e Mão

3 Lesões do Cotovelo Fratura Distal do Úmero Fratura da Cabeça do Rádio Fratura do Olecrâneo Fratura do Processo Coronóide da Ulna Fratura Supracondiliana de Úmero na Criança

4 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Introdução: O tratamento é um desafio na prática traumatológica O domínio técnico é fundamental A capacidade de análise das situações que envolvem esta fratura é talvez o mais importante A análise radiológica é secundária É uma fratura com extremo potencial de gravidade, com grande risco de comprometer o membro superior A Propedêutica á Fundamental: Anamnese, Exame Físico e Raio X Entretanto o Mais Fundamental é a Anamnese: o Quando foi o acidente? o Como foi o acidente? Queda de altura: Qual a altura? o Em que posição estava o membro superior na hora do impacto? o O contato no solo foi com a mão espalmada ou com o cotovelo direto no chão? o Foi acidente de automóvel ou queda de bicicleta

5 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Introdução: Com a Anamnese podemos estimar a quantidade de energia cinética envolvida no trauma do membro fraturado e conseqüentemente o grau de edema que se instalará no cotovelo nas próximas horas A principal complicação é a Síndrome Compartimental e a Isquemia de Volkmann A prioridade no tratamento das fraturas supracondilianas na criança é evitar a evolução da Síndrome Compartimental: É uma Urgência e Precede o próprio tratamento definitivo da fratura Deve-se eliminar Urgentemente a Angulação dos Vasos Sanguíneos e Manter o cotovelo em flexão no máximo de 40, podendo ser necessário a tração esquelética A avaliação funcional Vascular é Fundamental: Pulso Radial e Enchimento Capilar Periférico A avaliação Neurológica: Nervos Radial, Ulnar e Mediano: análise sempre feita antes de qualquer Procedimento (Questão Ética)

6 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança História e Evolução do Tratamento: A descoberta do Raio X (1895) modificou a análise desta fratura Inicialmente o tratamento era apenas em análise clínica e necropsia Com o Raio X aprimorou-se as Reduções Incruentas Melhores formas de imobilizar o cotovelo mantendo a Redução da Fratura, corrigindo os desvios do fragmento distal da fratura Melhor avaliação dos desvios Angulares e Rotacionais Os desvios rotacionais devem ser bem analisados: o Desvio Medial (Varo): Mais freqüente o Desvio Lateral (Valgo) Os desvios Rotacionais Não são corrigidos pela Lei de Wolf, portanto, podem evoluir par Consolidação Viciosa: Cúbito Varo o mais freqüente A melhor posição para manter a Redução da Fratura é com o cotovelo em Hiperflexão, mas Aumenta o Risco de Evoluir a Síndrome Compartimental Após estas análises iniciou a introdução da Fixação Percutânea, com melhores resultados e maior prevenção da Síndrome Compartimental

7 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Incidência: É a fratura que ocorre no ponto mais frágil do úmero distal: entre a diáfise cilíndrica e o maciço articular (côndilos umerais), é uma região chata como a lâmina de uma espada Não compromete a epífise distal do úmero: não é intra articular É a fratura mais freqüente no cotovelo da criança: 60% Nas primeiras décadas de vida Meninos e Meninas: 2/1 Lesão Neurológica: 7,7% o Nervo Radial: 41% o Nervo Mediano: 36% o Nervo Ulnar: 23% Fraturas com Cotovelo Fletido/ Trauma Direto: 2%

8 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Mecanismos da Fratura: Trauma Indireto: queda com o cotovelo estendido, com a mão apoiada no solo o Determina Desvio Posterior do Fragmento Distal o O Fragmento Proximal Desvia Anteriormente, lesando o periósteo e o estojo de partes moles anteriores e mantendo íntegro o periósteo e o estojo de partes moles posteriores Trauma Direto: queda com o cotovelo fletido e a força é aplicada sobre o olécrano o Determina o Desvio Anterior da Fragmento Distal o O Fragmento Proximal Desvia Posteriormente, lesando o periósteo e o estojo de partes moles posteriores e mantendo íntegro o periósteo e o estojo de partes moles anterior

9 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Mecanismos da Fratura: Trauma Indireto: queda com o cotovelo estendido, com a mão apoiada no solo

10 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Mecanismos da Fratura: Trauma Direto: queda com o cotovelo fletido e a força é aplicada sobre o olécrano

11 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Classificação: Gartland Fratura Sem Desvio Fratura Com Desvio Mínimo Fratura Com Desvio Total Direção do Desvio: o Posterior: 90% o Anterior: 1% o Medial: 75% o Lateral: 25%

12 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Classificação: Gartland

13 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Quadro Clínico: Dor Intensa no cotovelo Edema: Aumento do Volume Regional Deformidades: Angulares e Encurtamento: Triângulo Isóscele Quanto maior for a energia cinética envolvida no trauma, maior será o edema, o desvio dos fragmentos e mais grave será a lesão das partes moles, logo, lesão mais grave com sinais clínicos mais evidentes e finalmente maior Risco de Evoluir para a Síndrome Compartimental A Evolução do Edema tem relação direta com o Tempo de Evolução do Acidente Com a Análise da Energia Cinética envolvida com a Fratura e o Tempo decorrido do acidente, podemos presumir como evoluirá a lesão nas próximas 12 a 24 horas Portanto a ANAMNESE É MUITO IMPORTANTE. Avaliação Neurovascular: Pode ocorrer no momento do trauma ou durante a manipulação do paciente

14 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Ação Inicial no Pronto Socorro: o Paciente é sempre mantido em Jejum Completo o Anamnese Minuciosa o Exame Físico Detalhado o Imobilização Radiotransparente Provisória com o cotovelo em 45 o Estudo Radiológico do Cotovelo em Ap / Perfil Não Havendo Desvio da Fratura: o Retira-se a Imobilização Provisória o Faz-se um Estudo Radiológico Mais Apurado com Exames Comparativos o Tratamento Conservador: Inicialmente Tala gessada Axilo-palmar e posteriormente Aparelho Gessado Axilo-Palmar por 4 a 6 semanas

15 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Havendo Desvio da Fratura: o Conduz a criança ao Centro Cirúrgico o Criança sob Narcose: Retira-se a Imobilização Provisória Estudo Radiológico Mais Detalhado Redução Incruenta da Fratura: Tração pelo cotovelo fletido em 30, é contra indicada a tração com cotovelo em extensão porque determina angulação da artéria braquial e nervo mediano Manipula a fratura corrigindo o desvio rotacional Manipula a fratura corrigindo o desvio posterior: que será mantida com a flexão progressiva do cotovelo(90 /100 /120 : utiliza-se as estruturas posteriores íntegras (tendão do Tríceps Braquial e periósteo) com estabilizadores da redução Controle Clínico Detalhado da Redução: Presença do Triângulo Isóscele de Lyman Smith, onde a base do triângulo é perpendicular a diáfise do úmero Controle Radiológico Detalhado: Ângulo de Baumann: este ângulo é determinado comparado com o cotovelo contralateral

16 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Havendo Desvio da Fratura: o A Redução estando perfeita: correção dos desvios rotacional e angular: Clinicamente e Radiológicamente o Para manter esta Redução é necessário que o cotovelo permaneça em flexão de 120 mas nesta situação há grande risco de evoluir a Síndrome Compartimental o Faz-se então a Fixação da Fratura com Fios Percutâneos: São utilizados fios de Kirschner Cruxados através dos epicôndilos o Com a Fratura fixada pode-se colocar o cotovelo em flexão de 30 e imobilizado com tala gessada axilo-palmar o Estes procedimentos diminui muito o Risco de Evoluir uma Síndrome Compartimental o Após a Cirurgia se ainda houver risco de Evoluir a Síndrome Compartimental estará indicado a Fasciotomia dos compartimentos anterior e lateral do antebraço

17 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento:

18 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento:

19 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Triângulo Isóscele de Lyman Smith

20 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Ângulo de Baumann

21 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Ângulo de Baumann

22 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Ângulo Epidiafisário

23 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Fixação Percutânea

24 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Fixação Percutânea

25 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Fixação Per-Cutânea

26 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Havendo Desvio da Fratura e Sem Condições Clínicas para Narcose : o Conduz a criança ao Centro Cirúrgico o Anestesia Local: Deve-se retirar uma quantidade do hematoma fraturário maior que a quantidade de anestésico introduzido na região do cotovelo, para não aumentar a pressão hidrostática Compartimental o Faz-se uma Tração Suave do fragmento distal, desfazendo a angulação e compressão vascular o Imobiliza-se o cotovelo em 30 de flexão o Aguarda no quarto, com membro superior elevado e mobilizando os dedos para ativar o retorno venoso o Quando a criança apresentar condições clínicas para a Narcose é então conduzida ao Centra Cirúrgico

27 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Havendo Desvio da Fratura e Presença de Importante Edema: o Neste caso a manipulação fechada é muito difícil o Há grande risco de evoluir a Síndrome Compartimental e a Isquemia de Volkmann o Pré operatório: Mantém a criança na Tração Esquelética olecraneana com o braço ao Zênite E controle Permanente das Funções Vasculares e se Possível Medir a Pressão intra compartimental no antebraço o Melhora do Quadro Clínico realiza-se o procedimento cirúrgico

28 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Havendo Desvio da Fratura e Presença de Importante Edema: o Mantém a criança na Tração Esquelética olecraneana com o braço ao Zênite

29 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Tratamento: Havendo Desvio da Fratura: o Se Não Houver Condições Clínicas Para a Redução Incruenta e Fixação Percutânea, estará indicado a Redução Cruenta (Aberta) e Fixação com Fios Cruzados. Pós Operatório: Redução Fechada ou Aberta o Controle Radiológica Periódico o Troca da Tala Gessada Periódica com Limpeza dos Fios Percutâneos o Retira-se a Imobilização em 4 a 6 semanas o Retira-se os Fios Percutâneos em 8 semanas o Não está indicada a Fisioterapia o A Recuperação Funcional do Cotovelo é Lenta e Progressiva com mobilidade ativa do cotovelo da criança dentro de seus próprios limites

30 Lesões do Cotovelo Fratura Supracondiliana na Criança Complicações: Síndrome Compartimental e Isquemia de Volkmann Lesões Neurovasculares: Artéria Braquial Calcificações Heterotópicas: Fisioterapia Passiva Déficit na Mobilidade Articular Consolidação Viciosa: Cúbito Varo

31 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna Fratura/Luxação de Galliaze Fratura/Luxação de Monteggia

32 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Introdução: O principal objetivo do tratamento das fraturas das diáfises dos ossos do antebraço é a manutenção do movimento de prono-supinação, quesito fundamental para o uso pleno das funções das mãos Representa 10 a 14% de todas as fraturas Na análise da anatomia dos ossos do antebraço concluímos que o Tratamento das fraturas dos ossos do antebraço segue os mesmos critérios do tratamento das fraturas articulares

33 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Anatomia: Os Ossos do Antebraço se articulam proximalmente com o úmero na articulação do cotovelo e se articulam distalmente com a 1ª fileira dos ossos do carpo no punho Entre a Diáfise do Rádio e a Diáfise da Ulna encontra-se a membrana interóssea O Radio e a Ulna se Articulam entre Eles: o Articulação Radioulnar Proximal o Articulação Radioulnar Distal As Articulações Radioulnares Proximal e Distal determinam o Movimento de Prono-supinação, com o Rádio girando sobre um eixo fixo formado pela Ulna

34 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Anatomia:

35 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Anatomia:

36 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Biomecânica:

37 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Biomecânica:

38 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Análises Terapêuticas: Como existe um movimento entre as diáfises do rádio e da ulna é fundamental no tratamento restaurar o comprimento dos ossos, as correções das deformidades angulares e rotacionais Prevenir a formação de calo ósseo através da membrana interóssea que pode originar uma ponte óssea fixa (Sinostose) bloqueando a pronosupinação do antebraço Portanto para estes objetivos é fundamental no tratamento uma redução anatômica da fratura associada à uma fixação interna rígida e compressiva, permitido assim, uma mobilidade pós operatória imediata, visando uma recuperação funcional mais rápida e completa

39 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Classificação: AO- ASIF Baseada apenas na Observação Radiológica: o Tipo A (1,2 e3): Fratura do Rádio e/ou Ulna com traço simples o Tipo B (1,2 e 3): Fraturas do Rádio e/ou Ulna apresentando um fragmento em asa de borboleta o Tipo C (1,2 e 3): Fratura de Rádio e/ou Ulna cominutiva ou segmentar

40 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Classificação: AO- ASIF Baseada apenas na Observação Radiológica:

41 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Classificação: Para a Análise da Fratura, outros aspectos são Importantes: o Localização: Diáfise Proximal, Média ou Distal o Comprometimento Articular: cotovelo ou punho o Comprometimento das Partes Moles: fratura exposta Em uma Análise mais Completa descreve-se Fraturas Clássicas dos ossos do antebraço associadas com lesões ligamentares no punho e cotovelo, nestes casos utiliza-se Epônimos: o Fratura/Luxação de Galeazzi o Fratura/Luxação de Monteggia

42 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço: Fratura/Luxação de Galeazzi: o É a fratura de rádio em qualquer nível da diáfise e fratura do rádio e ulna associada a lesão da articulação radioulnar distal com luxação da ulna o A incidência é de 3 a 6% o Sinais Radiológicos: Fratura na base da estilóide da ulna Aumento do espaço articular radioulnar distal no Raio X em Ap Luxação da Ulna distal no Raio X em Perfil Encurtamento do Rádio maior que

43 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço: Fratura/Luxação de Galeazzi:

44 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço: Fratura/Luxação de Monteggia: o É a fratura da Diáfise Proximal da Ulna associada a Luxaçãoda Cabeça do Rádio com ou sem fratura da Cabeça do Rádio o A incidência é de 1 a 2% o Sinais Radiológicos: Classificação de Bado Uma linha Traçada no Eixo Diafisário do Rádio SEMPRE Cruzará o Centro de Rotação do Capitelo, em qualquer angulação do cotovelo e em qualquer projeção radiológica

45 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Fraturas/Luxações Clássicas dos Ossos do Antebraço: Fratura/Luxação de Monteggia:

46 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Avaliação do Paciente: Geralmente são determinadas por Trauma de Alta Energia Cinética Geralmente Trauma Direto e em acidentes de automóvel Podem esta Associadas à outras Lesões: Politraumatizado Deve-se Sempre Avaliar a integridade das Partes Moles, para diagnosticar a fratura exposta Avaliação Neurológica: é rara, sendo mais freqüente na Fratura de Monteggia com lesão do Nervo Interósseo Posterior Avaliação Vascular Dor e Edema Deformidades: o Quanto maior as Deformidades Angular ou Rotacional, Maior será a probabilidade de perda da prono-supinação o Quanto Mais Próximo do 1/3 Médio da Diáfise, Maior será a probabilidade de perda da prono-supinação

47 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Avaliação do Paciente:

48 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Estudo Radiológico: Raio X de Antebraço: Ap e Perfil Raio X de Cotovelo: Ap e Perfil Raio X de Punho: Ap e Perfil

49 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Tratamento: Conservador: o Fraturas Sem Desvios o Desvios Angulares até 10 o Desvios Angulares Afastados do 1/3 Médio da Diáfise Aparelho Gessado Axilo-palmar por 8 a 10 semanas Cirúrgico: o É o mais indicado na maioria das fraturas Redução Anatômica Cruenta (Aberta) da Fratura Fixação Interna Rígida e Compressiva com Placa e Parafusos Fixador Externo nas Fraturas Exposta Grau III de Gustillo

50 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Tratamento: Cirúrgico: o É o mais indicado na maioria das fraturas Redução Anatômica Cruenta (Aberta) da Fratura Fixação Interna Rígida e Compressiva com Placa e Parafusos

51 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Tratamento: Cirúrgico:

54 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Tratamento: Fraturas/Luxação de Galeazzi: o A Luxação Radioulnar Distal pode ser: Luxação da Ulna Dorsal: Mais Freqüente Luxação da Ulna Volar o Redução da Luxação da Ulna: o Dorsal: Redução em Pronação o Volar: Redução em Supinação o Quando suspeita-se da Instabilidade de Redução da Ulna deve-se fixar a articulação Radioulnar Distal com um Fio de Kischner Fratura/Luxação de Monteggia: o É indicado o tratamento cirúrgico da fratura da diáfise proximal da ulna o Se na fixação cirúrgica da Ulna Não Ocorrer a Redução Espontânea da Cabeça do Rádio, estará indicado a Redução Aberta com Reparação Ligamentar do Cotovelo e Estabilização da Redução da Luxação com Fio de Kischner

55 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Tratamento: Fraturas/Luxação de Galeazzi

58 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Tratamento: Fratura/Luxação de Monteggia:

59 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Tratamento: Fratura/Luxação de Monteggia:

60 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Complicações: Sinostose Rádio-ulnar: Bloqueio da Prono-supinação Pseudoartrose: o Hoje em dia e mais rara por redução anatômica da fratura e utilização do material de osteossíntese que promove rigidez e compressão interfragmentar Infecção: o Mais Freqüente nas Fraturas Expostas

61 Fratura da Diáfise do Rádio e Ulna: Complicações: Sinostose Rádio-ulnar: Bloqueio da Prono-supinação