Inclui DVD em inglês com vídeos de cirurgias ARTROSCOPIA DO OMBRO TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO

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1 Inclui DVD em inglês com vídeos de cirurgias ARTROSCOPIA DO OMBRO G A RT S M A N TRADUÇÃO DA 2ª EDIÇÃO

2 CAPÍTULO 3 Artroscopia Diagnóstica e Anatomia Normal Somente com a compreensão da anatomia normal da articulação glenoumeral e do espaço subacromial o cirurgião pode avaliar quais estruturas estão lesionadas. ARTROSCOPIA DIAGNÓSTICA GLENOUMERAL A localização dos portais é fundamental, e eu dedico tempo suficiente para marcar os locais dos portais com precisão. Desenhe o contorno ósseo do acrômio, da clavícula distal e do coracoide com uma caneta de marcação da pele. Tenha cuidado para não marcar as referências ósseas mais superficiais, e sim suas superfícies inferiores (que considera a espessura do osso), pois os pontos de entrada do portal são referenciados a partir destas superfícies (Figs. 3-1 e 3-2). Embora a entrada do trocarte na articulação glenoumeral seja simples e quase intuitiva para um especialista, os cirurgiões que estão iniciando na artroscopia podem achar difícil a entrada da articulação. O conselho padrão de iniciar no ponto macio e almejar o coracoide é pouco útil. A verdadeira entrada na articulação exige precisão, e até mesmo pequenos desvios de 3 a 5 mm da localização do portal desejado tornam a operação mais difícil. Uma complicação adicional é que os portais variam de paciente para paciente, porque estão relacionados com a posição do paciente na mesa cirúrgica, como seu tamanho, esfericidade e cifose. A localização ideal do portal muda durante a cirurgia à medida que o edema de tecido mole aumenta e altera a anatomia local. A localização do portal também é determinada de acordo com o diagnóstico subjacente. Por exemplo, a localização de um portal posterior para uma ressecção de articulação acromioclavicular difere daquela para reparo de uma lesão de lábrum superior anteroposterior (SLAP). Não existem regras, mas sim uma série de orientações que considero úteis. Os marcos mais confiáveis são os contornos ósseos. Anteriormente, eu desenho o processo coracoide, a articulação acromioclavicular e o acrômio anterior. Lateralmente, identifico a borda lateral do acrômio e, posteriormente, desenho o acrômio posterior. O marco mais importante é o canto posterolateral do acrômio, que pode ser palpado, mesmo em pacientes grandes. Baseio minhas medições neste ponto (Fig. 3-3). Portais Posteriores Tradicionalmente, os cirurgiões descrevem a localização do portal posterior como sendo no ponto mole aproximadamente 2 cm inferior e 2 cm medial à borda acromial posterolateral. Embora esse local seja adequado para a artroscopia da articulação glenoumeral, não é a ideal para cirurgias do espaço subacromial. Se você fizer a incisão no ponto mole tradicional, entrará paralelo à superfície da articulação glenoumeral e ligeiramente superior ao equador da glenoide. Este local possibilita a entrada e visualização da articulação glenoumeral adequadamente, mas ficará em desvantagem se você tentar usar a mesma incisão para entrar no espaço subacromial. Depois de inserir a cânula no espaço subacromial, o portal do ponto mole direciona a cânula superior e medialmente e causa dois problemas. Primeiro, pelo fato de a visão artroscópica estar direcionada medialmente, é mais difícil visualizar a inserção lateral do manguito rotador. Em segundo lugar, o ângulo superior do artroscópio dificulta olhar para baixo para os tendões do manguito rotador e avaliar a geometria das lesões do manguito rotador. Uma solução 64

3 Capítulo 3 Artroscopia Diagnóstica e Anatomia Normal 65 Figura 3-3 Canto posterolateral do acrômio. Figura 3-1 Referências ósseas. para esse problema é um segundo portal posterior, mas eu prefiro alterar a localização do portal posterior (Fig. 3-4). Como se observa, a localização exata do portal posterior varia de acordo com o diagnóstico clínico. Para reparos do manguito rotador e descompressões subacromiais, realizo a incisão posterior para o portal em uma posição mais superior e lateral, aproximadamente 1 cm inferior e 1 cm medial ao acrômio posterolateral. A posição mais superior e lateral minimiza as dificuldades mencionadas. A entrada superior possibilita a entrada da cânula no espaço subacromial imediatamente abaixo do acrômio, paralelamente à sua superfície inferior. Isso maximiza a distância entre o artroscópio e o manguito rotador, possibilitando uma melhor avaliação das lesões do manguito rotador. A posição superior (paralela e imediatamente inferior ao acrômio) também facilita a acromioplastia porque o cirurgião tem uma melhor visão da forma acromial. A posição mais lateral (imediatamente medial ao acrômio lateral) coloca o artroscópio alinhado com a inserção do tendão do manguito rotador. Posso visualizar adequadamente a articulação glenoumeral com este portal mais lateral, e como em geral é necessária apenas uma inspeção breve, considero esta abordagem satisfatória. Para cirurgias restritas à articulação glenoumeral, como um reparo de lesão de Bankart ou SLAP, eu entro na Figura 3-2 Extremidades superior e inferior do osso (setas). Figura 3-4 Portal posterior em uma posição mais superior e lateral (e não no ponto mole) para a cirurgia subacromial.

4 66 Seção Um Os Aspectos Básicos Superior Entrada superior Entrada inferior Inferior Figura 3-7 Portal superolateral para ressecção de articulação acromioclavicular. Figura 3-5 Espaço articular glenoumeral. articulação mais medialmente do que para as cirurgias que envolvem principalmente o espaço subacromial, como o reparo de um manguito rotador (Figs. 3-5 e 3-6). Para realizar uma ressecção de articulação acromioclavicular, eu movo a incisão posterior 5 mm mais lateralmente para obter uma melhor visualização da clavícula distal (Fig. 3-7). Portais Laterais Durante a artroscopia diagnóstica glenoumeral, não utilizo rotineiramente um portal subacromial lateral. Mais comumente, uso um portal lateral durante a descompressão subacromial artroscópica e reparo do manguito rotador e faço uma discussão mais detalhada de seu posicionamento nos capítulos aplicáveis. Resumidamente, marco o local do portal com uma caneta 3 a 5 cm distal à borda lateral do acrômio e 1 a 3 cm posterior ao acrômio anterior. Considero esta marca apenas como uma aproximação. Assim que entro no espaço subacromial, colocando o artroscópio através do portal posterior, identifico o local exato do portal lateral com uma agulha espinal antes de cortar a pele. Às vezes, realizo dois portais laterais adicionais durante o reparo do manguito rotador. Um portal anterolateral ou posterolateral pode ser necessário para recuperar as suturas durante o reparo de uma lesão maciça do manguito rotador. Estes portais estão posicionados a meio caminho entre os portais anterior e lateral ou posterior e lateral, respectivamente, e identificados com o uso de uma agulha espinal (Figs. 3-8 e 3-9). Figura 3-6 Portal superomedial para a cirurgia da articulação glenoumeral. Portais Anteriores Há quatro portais anteriores básicos: anteroinferior, anterossuperior, lateral e medial (Figs e 3-11). Os portais anteroinferior e anterossuperior são utilizados para a reconstrução glenoumeral ou reparo de SLAP. Eu utilizo o portal lateral durante o reparo do manguito rotador e o portal medial para ressecção da articulação acromioclavicular. Marco o portal anteroinferior 5 mm lateral ao coracoide; o portal anterossuperior é então localizado em 1,5 cm lateral e 1 cm superior ao portal anteroinferior. O portal lateral fica 2 a 3 cm distal ao acrômio anterior e paralelo à sua borda lateral. O portal medial fica 1 cm a 3 distal da articulação acromioclavicular. Novamente, essas marcas são apenas aproximações; os locais exatos do portal são identificados durante artroscopia

5 Capítulo 3 Artroscopia Diagnóstica e Anatomia Normal 67 Figura 3-8 Portal lateral para descompressão artroscópica subacromial. com uma agulha espinal. Para uma reconstrução glenoumeral ou reparo de SLAP, faço o portal posterior 2 cm medial e 1 a 1,5 cm inferior à borda acromial posterolateral. Exame Físico Examino ambos os ombros após a indução da anestesia, pois a dor de um paciente no exame físico pode fazer com que o cirurgião subestime a amplitude de movimento ou a estabilidade do ombro. Registro a amplitude de movimento em elevação, em rotação externa com o braço abduzido e em rotação externa e interna com o braço abduzido 90 graus. Em seguida, examino o ombro para Figura 3-10 Portal anteroinferior e anterossuperior para a reconstrução glenoumeral. verificar a estabilidade aplicando força anterior, posterior e inferior enquanto mudo as posições de abdução e rotação (Figs a 3-20) Procedimento Artroscópico Faço uma incisão na pele e evito mergulhar o bisturi nas estruturas subjacentes. Os nervos da pele superficiais são suscetíveis à formação de neuroma, e hemorragia mus- Figura 3-9 Portal anterolateral e posterolateral. Figura 3-11 Portal anteromedial para ressecção de articulação acromioclavicular.

6 68 Seção Um Os Aspectos Básicos Figura 3-12 Elevação. Figura 3-14 Rotação lateral em abdução com estresse anterior. cular complica inutilmente o procedimento. Não insuflo a articulação com uma agulha, porque posso determinar melhor o ponto de entrada na articulação glenoumeral com o trocarte mais rígido. Utilizo somente um trocarte com ponta romba na artroscopia do ombro e aconselho os cirurgiões a nunca usar um trocarte afiado. Inicialmente, insira a cânula e o trocarte através da incisão na pele e avance suavemente através do músculo deltoide até sentir resistência óssea. Com a outra mão empurrando a cabeça do úmero posteriormente contra a ponta do trocarte, você consegue dizer pela palpação se o osso é a glenoide ou a cabeça do úmero. Alternativamente, você pode segurar o antebraço e girar o ombro; se sentir o osso girar, a ponta do trocarte está encostada na cabeça do úmero e você deve direcionar o artroscópio medialmente para entrar na articulação. Se não sentir ro- Figura 3-13 Rotação lateral. Figura 3-15 Rotação medial em abdução no plano coronal.

7 Capítulo 3 Artroscopia Diagnóstica e Anatomia Normal 95 Figura Incisões anteriores para reparo do manguito rotador. Figura Incisões posteriores para reparo do manguito rotador. cessários para inserir âncoras medialmente para um reparo em fileira dupla (Figs a 3-146). Ressecção de Articulação Acromioclavicular As incisões necessárias são ilustradas nas Figuras e Reconstrução de Articulação Glenoumeral Portais de Visualização O portal posterior é 2 cm inferior e medial ao acrômio posterolateral. Isso possibilita acesso paralelo à articulação glenoumeral no terço superior da glenoide. Este portal de visualização fornece acesso ao intervalo dos rotadores e nas áreas anterior e inferior da articulação glenoumeral. Se eu precisar mover o artroscópio para o Figura Incisões anteriores para ressecção da articulação acromioclavicular. Figura Incisões laterais para reparo do manguito rotador. Figura Incisões laterais para ressecção da articulação acromioclavicular.

8 CAPÍTULO 5 Lesões do Tendão do Bíceps O tendão do bíceps representa uma transição da articulação glenoumeral para o espaço subacromial. As lesões do bíceps que ocorrem ao nível da fixação na glenoide estão intimamente relacionadas ao tratamento da instabilidade glenoumeral, enquanto que as anomalias da região do sulco bicipital (subluxação e sinovite) fazem parte da síndrome do impacto subacromial. Costumo realizar a tenodese do bíceps como parte do tratamento para uma rotura do manguito rotador. A tenotomia do bíceps é uma opção para o tratamento de lesões irreparáveis do manguito rotador. Há sete mecanismos básicos pelos quais as lesões bicipitais podem causar disfunção no ombro proximalmente no complexo bíceps-lábrum: 1. Anormalidades mecânicas como flaps do lábio 2. Patologia do lábio resultando na instabilidade glenoumeral (p. ex., perda do efeito de compressão na concavidade glenoidal e da área de inserção dos ligamentos glenoumerais) 3. Como parte da fisiopatologia do desenvolvimento de cistos paralabiais 4. As lesões intratendíneas, que podem ser dolorosas devido à tendinite intrínseca do bíceps ou a uma lesão parcial; à medida que os danos se tornam mais extensos, o espessamento do tendão também pode causar dor devido ao seu pinçamento 5. Pinçamento na elevação do braço bíceps em ampulheta, como descrito por Boileau 6. Luxação ou subluxação do tendão do bíceps; mesmo um tendão biciptal normal pode se tornar parte de um processo patológico, como o observado nas lesões do manguito rotador e do subescapular 7. Aderências no bíceps em decorrência de fratura do úmero proximal ou artroplastia glenoumeral LESÕES DO BÍCEPS PROXIMAL As lesões no lábio superior de anterior para posterior (SLAP) oferecem um desafio interessante e complexo aos cirurgiões do ombro. Pacientes com diagnóstico de lesões SLAP apresentam um amplo espectro de queixas clínicas; os achados no exame físico diferem entre os pacientes, os achados clínicos são inespecíficos e o diagnóstico radiográfico também é impreciso. Mesmo na cirurgia, os resultados são variáveis e a decisão de quando se reparar uma lesão SLAP requer uma compreensão profunda da condição clínica do paciente e da fisiopatologia do ombro. Anatomia Os lábios anterior, inferior e posterior estão firmemente ligados à glenoide e a separação de qualquer uma destas áreas da glenoide é patológica. Uma exceção a isso é o sulco sublabial normal que existe perto da glenoide anterossuperior (Fig. 5-1). O lábio superior, ao contrário, tem grande variabilidade em termos de sua ligação à glenoide. O lábio superior normal não está sempre completamente inserido e pode ter apenas uma frágil conexão com a glenoide. Se a superfície glenoidal localizada abaixo do lábio superior é coberta por uma cartilagem lisa e se o lábio superior e a glenoide não demonstrarem qualquer evidência de trauma, considero esta separação do lábio superior como sendo uma variação anatômica normal e não uma lesão patológica (Fig. 5-2). A evidência de um trauma inclui irregularidade ou ruptura do lábio superior ou danos à cartilagem glenoidal diretamente abaixo do lábio. A separação do lábio superior, sem evidência de trauma, não exige fixação. A lesão SLAP é uma separação anormal do lábio superior de anterior para posterior. Foi primeiramente descri- 146

9 Capítulo 5 Lesões do Tendão do Bíceps 147 Figura 5-1 Forame sublabial normal. Figura 5-3 Lesão SLAP tipo 1. ta por Snyder, que encontrou quatro variações. Em uma lesão do tipo 1, o lábio superior está fixo à borda glenoidal, mas há irregularidade da borda do lábio. Em uma lesão tipo 2, o lábio superior está desinserido da glenoide. Uma lesão tipo 3 é semelhante ao tipo 2, mas há também uma lesão em alça de balde, enquanto que uma lesão tipo 4 possui uma extensão longitudinal acometendo o tendão do bíceps (Figs. 5-3 a 5-6). Existem muitas variações dessas quatro lesões básicas. Isso é particularmente verdadeiro em relação aos ligamentos glenoumerais. O ligamento glenoumeral médio e mais raramente a porção anterior do ligamento glenoumeral inferior podem estar ligados à glenoide somente pelo lábio superior. As lesões SLAP foram identificadas em pacientes com lesões completas do manguito rotador Figura 5-4 Lesão SLAP tipo 2. Figura 5-2 Separação do lábio superior normal. Figura 5-5 Lesão SLAP tipo 3.

10 152 Seção Dois Cirurgia da Articulação Glenoumeral Figura 5-13 Marcações na pele. Lesões SLAP tipo 1 Eu não considero um pequeno desgaste na borda livre do lábio como patológico e, portanto, não realizo nenhum desbridamento. Figura 5-15 Cânula anteroinferior entrando na articulação. Lesões SLAP tipo 2 Se uma lesão SLAP tipo 2 é identificada, um portal anterossuperior é criado. Uma agulha espinal é inserida na borda anterolateral do acrômio entrando na articulação lateralmente ao tendão do bíceps. A segunda cânula é Figura 5-16 Cânula anteroinferior entrando na articulação. Figura 5-14 Orientação da cânula. Figura 5-17 Cânula anteroinferior entrando na articulação.

11 CAPÍTULO 11 Ruptura de Espessura Parcial do Manguito Rotador As rupturas parciais do manguito rotador constituem um interessante e difícil grupo de lesões do ombro. Em grande parte a dificuldade deriva da terminologia: utilizamos a frase ruptura de espessura parcial do manguito rotador para descrever o resultado anatômico final de várias vias fisiopatológicas diferentes. Se considerarmos a doença do manguito rotador uma tendinopatia intrínseca e parte do processo natural de envelhecimento, as rupturas de espessura parcial do manguito rotador representam uma transição entre a tendinose e a ruptura. Se considerarmos as alterações do manguito rotador como lesões causadas por forças de compressão extrínsecas, as rupturas de espessura parcial do manguito rotador são resultantes de mais compressão do que a que resulta em tendinose e menos compressão do que a que resulta em uma ruptura completa. Se aceitarmos a hipótese de que as rupturas parciais são o resultado da compressão entre a cabeça umeral e o acrômio, estas forças de compressão causam rupturas parciais do manguito rotador em pacientes com impacto interno? Talvez as rupturas do manguito rotador que vemos em pacientes mais jovens sejam causadas por uma excessiva contração muscular excêntrica. Como parece que a mesma lesão anatômica (ruptura de espessura parcial do manguito rotador) pode ser causada por diferentes mecanismos, o cirurgião deve determinar a causa para tratar a ruptura de acordo. REVISÃO DA LITERATURA Em um grupo de atletas arremessadores (média de idade, 22 anos) tratados com desbridamento artroscópico sem descompressão, Andrews registrou 85% de resultados bons a excelentes. Snyder encontrou 47 rupturas parciais entre 600 pacientes submetidos à artroscopia de ombro e defendeu o desbridamento sem descompressão se a ruptura estava confinada à superfície articular; a descompressão subacromial artroscópica foi acrescentada se a ruptura se estendia às superfícies articular e bursal. Nas nossas séries de rupturas de espessura parcial do manguito rotador, Milne e eu detectamos que lesões decorrentes de impacto acromial comprometendo menos de 50% da espessura do tendão respondem bem à descompressão subacromial artroscópica, enquanto aquelas com mais de 50% necessitam de reparo. As rupturas de espessura parcial do manguito rotador em pacientes com instabilidade glenoumeral requerem a correção da instabilidade e depois o reparo do manguito rotador ou descompressão subacromial artroscópica, dependendo da extensão das lesões. DIAGNÓSTICO Pacientes com rupturas de espessura parcial do manguito rotador podem se apresentar com sinais e sintomas típicos de doença do manguito rotador. Quando o ombro é elevado através do arco doloroso durante atividades do dia a dia, a dor se localiza profundamente à região lateral do músculo deltoide (dor subdeltoidea). A dor noturna também é uma característica regular. O exame demonstra uma amplitude de movimentos ativos e passivos normal com sinais positivos de impacto. Infiltração anestésica subacromial alivia a dor. Uma característica clínica do exame é a quantidade de dor e fraqueza observada quando se realiza um teste muscular manual contra a resistência. Dor e fraqueza significativas com a rotação externa contra a resistência ou elevação são indicações para a intervenção cirúrgica precoce. As radiografias simples parecem semelhantes àquelas de pacientes com síndrome do impacto ou rupturas de toda a espessura do tendão. Mais comumente, o diagnós- 233

12 234 Seção Três Cirurgia do Espaço Subacromial tico é feito com as imagens de ressonância magnética (RM). Considero que o uso de gadolínio intra-articular aumenta a sensibilidade da RM em pacientes com rupturas de espessura parcial do manguito rotador, particularmente aqueles que são submetidos à ressonância magnética em aparelhos abertos. A ultrassonografia diagnóstica também tem sido bastante útil na minha prática, especialmente nos casos de rupturas intrassubstanciais parciais da espessura do manguito rotador (Figs a 11-3). Geralmente, uma ruptura parcial da espessura é encontrada no momento do exame artroscópico da articulação do ombro. Figura 11-1 Ruptura de espessura parcial do manguito rotador, vista coronal. TRATAMENTO CONSERVADOR Na ausência de um comprometimento significante do espaço subacromial por um acrômio tipo 3, o tratamento conservador está indicado e é idêntico ao prescrito para pacientes com síndrome do impacto. Os pacientes são orientados a evitar posições e atividades dolorosas. Medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais podem aliviar a dor noturna. Na perda da movimentação passiva do ombro, exercícios de alongamento apropriados estão indicados. Exercícios domiciliares para o fortalecimento dos músculos estabilizadores da escápula podem ajudar. INDICAÇÕES PARA A CIRURGIA Se a dor persistir por 9 a 12 meses ou aumentar após 6 meses de tratamento conservador, a intervenção cirúrgica é considerada. Figura 11-2 Ruptura de espessura parcial do manguito rotador, vista sagital. Figura 11-3 Ultrassonografia de uma ruptura de espessura parcial do manguito rotador (seta). TÉCNICA CIRÚRGICA Achados Operatórios Os achados em pacientes com rupturas de espessura parcial do manguito rotador estão relacionados à severidade da ruptura e à presença de outras lesões dentro da articulação. A maioria das rupturas se localiza na superfície articular; aproximadamente 75% destas lesões ocorrem no tendão do supraespinal, 20% no tendão do infraespinal e 5% no tendão do redondo menor. A profundidade ou severidade da ruptura é grau 1 (menos de um quarto da espessura do tendão) em 45% dos casos, grau 2 (menos da metade da espessura do tendão) em 40% dos casos e grau 3 (mais da metade da espessura do tendão) em 15% (Figs a 11-7). Defeitos condrais na superfície articular da cabeça umeral ou glenoide ou a presença de rupturas ou desinserções do lábio são sugestivos de instabilidade glenoumeral e devem fazer com que o cirurgião considere se a ruptura de espessura parcial do manguito rotador coexiste com outros diagnósticos clínicos (Figs e 11-9).

13 Capítulo 11 Ruptura de Espessura Parcial do Manguito Rotador 235 Figura 11-4 Ruptura grau 1 do supraespinal. Figura 11-7 Ruptura grau 3 do supraespinal. Figura 11-5 Ruptura grau 2 do supraespinal. Tomada de Decisão Intraoperatória Existem três opções para o tratamento artroscópico das rupturas de espessura parcial do manguito rotador: (1) desbridamento da ruptura parcial; (2) desbridamento da ruptura com descompressão subacromial; e (3) reparo artroscópico da ruptura de espessura parcial do manguito rotador combinada com descompressão subacromial. Considero quatro fatores quando trato pacientes com rupturas de espessura parcial do manguito rotador: (1) tamanho e profundidade da ruptura; (2) nível de atividade desejado pelo paciente; (3) estrutura óssea; e (4) causa da ruptura. Nenhum fator isoladamente determina o tratamento; o médico deve analisar os efeitos destes fatores para decidir o tratamento apropriado. Considero Figura 11-6 Ruptura grau 3 do supraespinal. Figura 11-8 Defeito condral da cabeça umeral.

14 236 Seção Três Cirurgia do Espaço Subacromial Figura 11-9 Pequena lesão de Bankart. as diretrizes a seguir úteis no tratamento destas incômodas lesões. A decisão mais crítica é se a ruptura pode ser tratada por descompressão artroscópica somente ou se a descompressão deve ser acompanhada pelo reparo do tendão. Não há consenso sobre como as dimensões da ruptura (largura e comprimento) devem influenciar a tomada de decisão do cirurgião. A maioria dos autores recomenda o reparo cirúrgico se a ruptura se estender a uma profundidade de 50% ou mais da substância do tendão. Se, enquanto o cirurgião observa por dentro da articulação do ombro, a superfície sinovial do tendão se insere no nível da cartilagem articular, mas se for observada uma ruptura parcial mais proximalmente, recomendo que se desbride a área até que se observem fibras tendinosas normais. A seguir, utilizam-se as dimensões conhecidas da lâmina de shaver para estimar a profundidade da ruptura. Considero que a espessura normal do tendão seja de 6 a 8 mm e uso esta medida para estimar a profundidade da ruptura. Isso se aplica tanto para o supraespinal como para o infraespinal. Se o tendão supraespinal não se insere no nível da cartilagem articular e há osso exposto, utilizo as diretrizes de Nottage e estimo uma ruptura de 10% para cada milímetro de osso exposto. Por exemplo, 5 mm ou mais de osso exposto significam uma ruptura superior a 50%, caso em que geralmente reparo a lesão. O método funciona somente para o supraespinal porque o infraespinal não se insere no nível da cartilagem articular e uma área de osso exposto entre a inserção do tendão e a cartilagem hialina da cabeça umeral é normal. Pacientes sedentários com rupturas parciais apresentam maior probabilidade de evoluir bem somente com a descompressão; pacientes ativos apresentam maior probabilidade de se beneficiar do reparo tendinoso. Pacientes com anormalidades ósseas estruturais (p. ex., acrômio em formato de gancho, osteófitos inferiores na articulação acromioclavicular, esporões acromiais anteriores) apresentam maior probabilidade de se beneficiar da descompressão. Pacientes com instabilidade glenoumeral requerem correção das lesões responsáveis pela translação excessiva. Estes fatores são então considerados à luz da preferência do paciente. Alguns pacientes preferem o reparo tendinoso se ele levar a uma maior probabilidade de cura; outros podem optar pelo desbridamento ou descompressão porque esta abordagem envolve menores inconveniências em relação ao estilo de vida do paciente. No final do espectro da tomada de decisões, o tratamento é menos controverso: indivíduos ativos com formato ósseo normal e rupturas que envolvem mais de 50% da espessura do tendão são mais bem tratados com reparo cirúrgico, enquanto pacientes sedentários com esporões acromiais e rupturas que envolvem menos de 50% da espessura do tendão podem ser tratados de modo bem-sucedido somente com descompressão artroscópica. Para os pacientes entre estas duas situações, o tratamento não é tão bem definido. A experiência do cirurgião e a preferência do paciente, ao invés dos dados científicos, parecem determinar a abordagem de tratamento. A grande maioria das rupturas parciais da espessura do tendão aparece na superfície articular do tendão do manguito rotador e não são visíveis quando da inspeção da superfície bursal que ocorre durante um procedimento aberto. Portanto, parece que a incidência das rupturas parciais da espessura foi subestimada na literatura sobre a cirurgia aberta do ombro. A inspeção da superfície articular do manguito é mais bem realizada por via artroscópica porque todo o manguito pode ser facilmente avaliado e a localização, o tamanho e a profundidade da ruptura podem ser determinados. A ruptura pode ser marcada com um fio de modo que o cirurgião possa localizar a lesão durante a subsequente inspeção subacromial. Rupturas Parciais da Espessura na Superfície Articular Rupturas de Espessura Parcial do Manguito Rotador Quando uma ruptura parcial da superfície articular do manguito rotador é observada durante o exame diagnóstico, o cirurgião deve estabelecer um portal anterior e introduzir um shaver motorizado. Lembre que o revestimento sinovial, não o tendão, é visualizado durante esta inspeção inicial. Com o uso da lâmina de shaver, faça um desbridamento limitado para estabelecer claramente o comprimento, a largura e a profundidade da ruptura. Alguns cirurgiões acreditam que a espessura da ruptura do manguito rotador é sempre uma tendinopatia intrínseca e que o desbridamento estimula uma resposta de cicatrização. Não fico confortável com esta abordagem genera-

15 Capítulo 11 Ruptura de Espessura Parcial do Manguito Rotador 237 Figura Inserção percutânea da agulha espinal. Figura Agulha através da ruptura de espessura parcial do manguito rotador. lista, de modo que primeiro desbrido a ruptura parcial para determinar seu tamanho. Se, com base nos critérios discutidos anteriormente, decido que o reparo é necessário, posso utilizar a lâmina de shaver para completar a ruptura até que a shaver entre no espaço subacromial. Geralmente faço um desbridamento limitado e, olhando a partir da articulação do ombro, insiro por via percutânea uma agulha espinal na área da ruptura parcial. Geralmente, a agulha é inserida próximo ao canto anterolateral do acrômio porque a maioria das rupturas de espessura parcial da superfície articular do manguito rotador se localiza na porção anterior do supraespinal. Se a ruptura é mais posterior, o ponto de inserção da agulha deve ser mais posterior. Observo o quanto a ruptura se estende anterior, posterior, medial e lateralmente a partir da agulha. A seguir insiro um fio monofilamento absorvível através da agulha e depois a removo (Figs a 11-17). Figura Insira o fio de sutura através da agulha. Figura Passe o fio de sutura monofilamento através da agulha. Figura Avance o fio de sutura para a articulação do ombro.

16 238 Seção Três Cirurgia do Espaço Subacromial Figura Sutura anterior e posterior para uma grande ruptura de espessura parcial do manguito rotador no espaço subacromial. Figura Reparo do manguito rotador. Removo o artroscópio da articulação do ombro e insiro-o no espaço subacromial. Se puder ver o fio monofilamento, crio um portal lateral de modo que a cânula entre no espaço subacromial próximo ao fio. Se não consigo ver claramente o fio devido a uma bursite proliferativa, insiro percutaneamente uma agulha espinal de modo que ela entre no espaço subacromial na área aproximada da ruptura. Tenho uma ideia geral da localização e do tamanho da ruptura com base no exame feito no tendão do manguito rotador a partir da articulação do ombro. Insiro a cânula e a lâmina de shaver e removo cuidadosamente o tecido bursal começando medialmente à localização da ruptura até que possa ver o fio de marcação. Palpando a área da ruptura parcial, pode se apreciar a diferença na qualidade do tendão em comparação com o tendão normal. Coloco a lâmina de shaver próximo ao ponto onde o fio de marcação sai do tendão e removo o fio enquanto pressiono a lâmina de shaver firmemente contra o tendão. Faço o desbridamento do tendão próximo a sua inserção no tubérculo maior até entrar na articulação. Utilizo a shaver para palpar por baixo do tendão e determinar a área de desinserção. Removo a menor quantidade de tendão possível, pois o desbridamento excessivo encurta o tendão. Nos casos de encurtamento do tendão, quando o cirurgião tenta reparar o tendão reinserindo-o em seu sítio anatômico, o reparo ficará sob muita tensão, podendo levar a uma rigidez pós-operatória. Tento limitar o desbridamento a 5 mm ou menos. Quando é necessário um desbridamento maior devido ao dano tendinoso, recomendo que o cirurgião não faça o reparo do tendão lateralmente no bordo em seu sítio anatômico de inserção, mas sim mais medialmente. Isto preserva o comprimento muscular de repouso normal do tendão rompido do manguito e diminui a incidência de ruptura do tendão e rigidez pós-operatória que resulta de um reparo sob muita tensão. Um reparo mais medial requer que as âncoras ósseas sejam posicionadas medialmente ao posicionamento normal. Assim que a ruptura de espessura parcial do manguito rotador na superfície articular é convertida para uma ruptura total, o cirurgião pode realizar o reparo padrão do manguito rotador. Figura Reparo do manguito rotador, vista lateral. Variações da Técnica: Lesões Posteriores As rupturas de espessura parcial do manguito rotador geralmente se localizam na superfície articular da região anterior do tendão supraespinal. Entretanto, algumas lesões se localizam posteriormente, seja na região posterior do tendão supraespinal seja no tendão infraespinal. Como esta área do manguito rotador não entra em contato com a região anterior do acrômio durante a elevação, estas lesões não podem ser explicadas pela clássica teoria do impacto. Estudos feitos por ressonância magnética demonstraram que existe um contato fisiológico entre o manguito rotador posterior e a glenoide posteros-

17 ARTROSCOPIA DO OMBRO 2ª edição G A RY G A RT S M A N, M D Recomendações especializadas sobre artroscopia de um cirurgião de ombro mundialmente renomado. A Segunda Edição deste guia passo-a-passo abrange todo o espectro da artroscopia cirúrgica de ombro, desde a configuração inicial da sala de cirurgia até os procedimentos reconstrutivos avançados. Visualize ilustrações totalmente novas e aplique as opções de tratamento para o reparo de Bankart, o reparo SLAP e o reparo de uma gama completa de lesões do manguito rotador, juntamente com estratégias para ombros rígidos e osteoartrite. Este livro inclui um DVD narrado em inglês pelo Dr. Gartsman que demonstra exatamente como realizar tanto cirurgias simples quanto complexas em mais de 3 horas de vídeos. Oferece um conteúdo revisado e ilustrações inéditas, abrangendo a instrumentação mais recente, para que você obtenha uma abordagem nova e atualizada sobre o assunto. Apresenta dois novos capítulos sobre ultrassonografia diagnóstica e liberação do nervo supraescapular para o mais avançado diagnóstico artroscópico e as mais modernas ferramentas de tratamento, incluindo o Latarjet artroscópico para luxação recorrente. Contém um DVD gratuito com 10 vídeos de cirurgias narradas, como a cirurgia do manguito com Elite, instabilidade com Ethibonds e técnicas para realização dos nós. Fornece descrições detalhadas passo-a-passo da abordagem do Dr. Gartsman incluindo variações e complicações para que você possa reproduzir seus resultados. Enfatiza o planejamento da reoperação e os dados dos resultados associados para lhe fornecer uma base científica para as recomendações terapêuticas. Melhore sua técnica com a experiência do Dr. Gartsman, seja você um residente ou um experiente cirurgião de ombro. Classificação de Arquivo Recomendada ORTOPEDIA