LUXAÇÃO AGUDA DE OMBRO AVALIAÇÃO E TRATAMENTO

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1 LUXAÇÃO AGUDA DE OMBRO AVALIAÇÃO E TRATAMENTO Fabiano Marques João Guilherme Brochado Geist Fábio Milach Gervini Felipe Milach UNITERMOS LUXAÇÃO DO OMBRO/epidemiologia; LUXAÇÃO DE OMBRO/diagnóstico; LUXAÇÃO DE OMBRO/terapia; LUXAÇÃO DE OMBRO/cirurgia; SINAIS E SINTOMAS. KEYWORDS SHOULDER DISLOCATION/epidemiology; SHOULDER DISLOCATION/diagnosis; SHOULDER DISLOCATION/therapy; SHOULDER DISLOCATION/surgery; SIGNS AND SYMPTOMS. SUMÁRIO A luxação glenoumeral é a mais frequente do corpo humano. Sendo geralmente luxações anteriores causadas por traumatismos, necessitando pronto atendimento e avaliação de lesões associadas através da história, exame físico e de imagem, visando à redução precoce para evitar ou minimizar sequelas futuras. SUMMARY The glenohumeral dislocation is the most frequent in the human body. Being generally anterior dislocations caused by trauma, requiring immediate treatment and evaluation of the related injuries through history, physical examination and imaging, aimed at early reducing to avoid or minimize future sequels. INTRODUÇÃO A luxação glenoumeral é a perda da relação articular entre o úmero e a escápula, sendo uma das mais antigas afecções conhecidas do ombro. O primeiro relato desta doença data de 2000 A.C, em ilustrações do primeiro tratado de ortopedia, o papiro de Edwin Smith ( A.C). A descrição inicial mais detalhada vem do pai da medicina, Hipócrates (450 A.C), que relatou com maior riqueza de detalhes a anatomia do ombro, os tipos de luxações e a primeira manobra ortopédica para redução. 1

2 Atualmente o seu tratamento ainda representa um desafio e encontra controvérsias na literatura devido à alta frequência e diversidade de apresentações desta doença. 2 EPIDEMIOLOGIA É o tipo de luxação mais comum, respondendo por cerca de 45% dos casos, 2 sendo mais frequente na faixa etária entre anos, com predomínio no sexo masculino. 1,2 A luxação anterior traumática é a mais comum estando presente em 85% dos casos, geralmente associadas a praticas esportivas, seguida pela luxação posterior em cerca de 2 a 4% dos casos, luxação inferior em 0,5% e raríssimos casos de luxação superior. 1,4 Dentre os fatores relacionados à recorrência, a idade em que a luxação primária ocorre é o principal, sendo superior a 90% em pacientes abaixo dos 20 anos de idade. 3 Outros fatores como o nível de atividade física do paciente e fraturas associadas também estão envolvidos. 1 ANATOMIA E BIOMECÂNICA A cintura escapular é composta por três ossos (a clavícula, a escápula e o úmero) e quatro superfícies articulares harmônicas (esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e escapulotorácica) sendo a glenoumeral a principal. 1 A articulação glenoumeral é a mais móvel do corpo humano, possibilitando movimentos como extensão, flexão, abdução, adução, rotação interna, rotação externa e circundação, entretanto, a contrapartida desta grande mobilidade é a perda de estabilidade intrínseca, sendo então uma articulação inerentemente instável. 2,3 Participam ainda desta articulação as estruturas ligamentares e o grupo muscular que compõe o manguito rotador (músculo supraespinhoso, músculo infraespinhoso, músculo redondo menor e o músculo subescapular) que promovem a estabilização dinâmica primária do ombro. A superfície articular do úmero é um terço de esfera, a fossa glenóide é rasa e tem um formato de vírgula invertida, havendo pouca coaptação com a cabeça umeral. O lábio glenoidal é um anel fibrocartilaginoso que circunda a cavidade glenóide aumentando a área, a profundidade e a estabilidade articular. Esta articulação é envolta por uma cápsula articular sinovial que apresenta três espessamentos que são os ligamentos glenoumerais superior, médio e inferior além do ligamento coracoumeral que promovem a estabilização estática primária do ombro (Figura 1). 2

3 Figura 1 - Visão anterior da anatomia do ombro GRAUS DE INSTABILIDADE A luxação glenoumeral é caracterizada pela completa separação das superfícies articulares da cabeça umeral e da fossa glenóide, geralmente necessitando de manobras para redução. 1 A subluxação ocorre por uma translação sintomática da cabeça umeral sem a completa separação da superfície articular, com frequência retornando espontaneamente para a posição anatômica na fossa glenóide. 1 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Uma anamnese e exame físico detalhado são importantes para definir o mecanismo de trauma causador da lesão, posição do braço, quantidade e o ponto de aplicação da força. Lesões com o braço em extensão, abdução e rotação externa favorecem a luxação anterior, sendo comumente uma luxação anterior subcoracóide. As luxações posteriores estão mais associadas a uma história de trauma devido a choque elétrico, convulsões ou queda com o braço em flexão e adução, geralmente com uma luxação posterior sub-acromial. 1,5 Luxação Anterior Geralmente o ombro está doloroso ao exame físico com espasmo muscular e limitação funcional. Pode-se palpar a cabeça umeral anteriormente. O braço geralmente repousa em ligeira abdução e rodado externamente

4 apresentando na face póstero-lateral uma depressão abaixo do acrômio onde deveria estar a cabeça umeral descrita como sinal da dragona (Figura 2). 1,5 Figura 2 - A) Imagem clínica demonstrando luxação traumática aguda anterior com o típico sinal da dragona (seta). B) Contorno normal após a redução (seta). Podem ocorrer parestesias e hipoestesia na região lateral do deltoide, bem como fraqueza deste músculo, presença de hematomas e cianose periférica, sendo de suma importância a avaliação neurovascular pela possibilidade de lesão da artéria e nervo axilar. 1,5 Luxação Posterior Pode ser difícil reconhecê-la pela falta de uma deformidade marcante no ombro. Os achados incluem limitação da rotação externa e da elevação do braço, proeminência e arredondamento do braço afetado em comparação com o lado contralateral, achatamento do aspecto anterior do ombro com o processo coracóide proeminente. 1,4 Ocorre limitação da movimentação devido à fixação da cabeça umeral na borda glenoidal posterior por força da contração muscular ou empalamento da cabeça umeral na borda glenoidal. 1,4 Anormalidades da simetria podem ser mais bem visualizadas por cima do ombro colocando-se em pé atrás do paciente. 1,4 LESÕES ASSOCIADAS Uma característica comum das luxações anteriores traumáticas é a avulsão do ligamento glenoumeral anteroinferior e cápsula do lábio glenoidal sendo um importante fator complicador responsável por luxações recorrentes. 1 Fraturas clinicamente importantes ocorrem em 25% das luxações do ombro. 1 Na lesão de Bankart ocorre ruptura do complexo capsulo-labral da borda antero-inferior da glenóide durante a luxação com avulsão óssea associada ou não, estando a lesão óssea de Bankart presente em 5% dos casos de luxações anteriores e a lesão de tecidos moles de Bankart associada a 90% destes deslocamentos. 1,2,5

5 A lesão de Hill-Sachs se caracteriza por uma depressão cortical na cabeça umeral postero-lateral criada pela borda da glenóide durante a luxação, ocorrendo em 35 a 40% das luxações anteriores sendo visualizadas na incidência AP com rotação interna do braço. 1,2,5 A lesão do manguito rotador também é uma complicação importante, mais comum em idosos, excedendo 30% em pacientes acima de 40 anos. 1,3,5 Lesões vasculares são raras e geralmente ocorrem em pacientes idosos devido a maior fragilidade dos vasos, ocorrendo transecção completa da artéria axilar, laceração ou trombose intravascular. 1,3 Lesões nervosas podem estar presentes em até 33% dos casos de luxações anteriores podendo ser do tipo neuropraxia (recuperando-se a função neurológica em até seis semanas), ruptura axonal (com regeneração axonal posterior) ou ruptura completa do nervo com prognóstico reservado. 1 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA O estudo radiológico do ombro é de grande auxílio no diagnóstico demonstrando a direção do deslocamento articular, fraturas associadas e possíveis barreiras que impeçam a redução. As incidências básicas são o AP do ombro, o perfil escapular e a incidência axilar. 1,2,5 O perfil deve demonstrar o Y escapular, estando a glenóide localizada entre a haste e os dois braços do Y. Em articulações normais a cabeça umeral ocupa o centro dos braços do Y, já em luxações anteriores é vista anterior e medial à fossa glenóide, e posterior a esta em luxações posteriores. A incidência axilar demonstra não apenas a direção e magnitude do deslocamento como também fraturas compressivas da cabeça umeral, fraturas na glenóide e fraturas nas tuberosidades umerais. 1 A TC tem valor diagnóstico de fraturas associadas, já a RNM tem valor inestimável na identificação de lesões labrais e do manguito rotador (Figura 3). 1 A B Figura 3 - A) Rx AP do Ombro com lesão óssea de Bankart e lesão de Hill Sachs (setas). B) RNM Lesão labroligamentar antero-inferior(setas).

6 TRATAMENTO Luxação Anterior Traumática Aguda Luxações agudas do ombro devem ser reduzidas o mais precocemente possível, preferencialmente depois de realizado a avaliação radiológica para descartar outras lesões associadas, minimizando o tempo de compressão neurovascular e o dano progressivo a cabeça umeral. 1,5 Realiza-se a redução fechada com anestesia conforme cada caso, dependendo do trauma que originou a lesão, do tempo transcorrido e da cooperação do paciente. Existem inúmeras técnicas de redução descritas. Dentre elas destacam-se a técnica de tração/contra-tração tendo como alternativas as manobra de Kocher, Stimson, Spaso e Hipócrates. Após realizada a redução deve-se obter radiografias de controle em AP, perfil escapular e axilar para confirmar o realocamento articular adequado ou surpreender fraturas ainda não diagnosticadas ou provocadas durante o procedimento. Novamente realiza-se a avaliação neurovascular. 1,4,5 Luxação Posterior Traumática Aguda A redução das luxações posteriores pode ser mais difícil em parte pela dificuldade em se realizar o correto diagnóstico inicial levando a atrasos no tratamento e a presença de fraturas associadas agindo como fator de confusão. 1 Os fatores limitantes relacionados ao sucesso do tratamento incluem a duração da luxação, o tamanho da lesão na cabeça umeral, a presença de fraturas associadas e a integridade da vascularização da cabeça umeral. 1,4 Geralmente a redução fechada é realizada requerendo uso de relaxantes musculares e analgésicos, inicialmente promovendo desimpactação da cabeça umeral da borda glenoidal através de suave rotação interna e tração lateral. 4 Como alternativa pode-se realizar tração e pressão medial aplicadas na extremidade superior aduzindo o úmero proximal para desbloqueá-lo a partir da borda posterior da glenóide. Após efetua-se a rotação externa reduzindo a luxação do ombro. Realiza-se novas radiografias para controle pós-redução. 4 O tratamento pós-redução é focado em otimizar a estabilização do ombro, sendo importante a proteção e reabilitação muscular. 1 A imobilização em rotação externa é a preconizada pois possibilita cicatrização o mais próximo do ideal do ligamento roto e do complexo capsulo-labral avulsionado. 1 Tratamento Cirúrgico O tratamento cirúrgico está indicado nas seguintes situações: 1,2,4,5 Casos de luxações irredutíveis pelos meios fechados; Fraturas deslocadas da tuberosidade maior do úmero;

7 Fraturas de Bankart que criam instabilidade glenoumeral com acometimento maior que 25% do diâmetro antero-posterior da glenóide; Pacientes jovens devido à alta probabilidade de recorrência. As diversas técnicas cirúrgicas podem ser por via aberta ou, preferencialmente artroscópicas. 1,5 REFERÊNCIAS 1. Rockwood Jr CA, Matsen FA, editors. The Shoulder. 4th.ed. Philadelphia: Saunders; Pozzi I, Reginaldo S, Almeida MV, et al. Manual de trauma ortopédico da SBOT. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; Stayner LR, Cummings J, Andersen J, Jobe CM. Shoulder dislocations in patients older than 40 years of age. Orthop Clin North Am. 2000;31(2): Kowalsky MS, Levine WN. Traumatic posterior glenohumeral dislocation: classification, pathoanatomy, diagnosis, and treatment. Orthop Clin North Am. 2008;39(4): Dodson CC, Cordasco FA. Anterior glenohumeral joint dislocations. Orthop Clin North Am. 2008;39(4):