Palavras-chave: Stades, Hotz-Celsus, Blefaroplastia, Entrópio, Cão. INTRODUÇÃO

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1 ASSOCIAÇÃO DAS TÉCNICAS DE STADES MODIFICADA E DE HOTZ-CELSUS NA BLEFAROPLASTIA PARA CORREÇÃO DE ENTRÓPIO BILATERAL EM CÃO DA RAÇA SHAR-PEI RELATO DE CASO THAIS GUIMARÃES MORATO ABREU 1 ; GABRIELA RODRIGUES SAMPAIO 2 ; PAULA BAÊTA DA SILVA RIOS 3 ; LÍVIA DE PAULA COELHO 4 ; ALESSANDRA KARINA DA SILVA FONSECA 5 RESUMO: O entrópio é definido como a inversão da borda palpebral livre, com decorrente irritação corneoconjuntival produzida pelo contato com os pelos da pele palpebral. Dentre os fatores etiológicos de cunho genético, a atrofia da gordura ou musculatura orbitárias pode resultar em enoftalmia, que predispõe ao entrópio. Além disso, lesões traumáticas podem culminar em blefaroespasmo, bem como processo cicatricial, causando defeitos na posição palpebral. Os sinais clínicos consistem principalmente em desconforto, blefaroespasmo, enoftalmia e epífora, podendo em casos crônicos causar úlceras de córnea, pigmentação, vascularização ou sequestro corneano. Dentre os diagnósticos diferenciais estão triquíase e distiquíase, mas nessas condições a margem livre da pálpebra pode ser reconhecida. O procedimento de Hotz-Celsus é a correção blefaroplástica mais simples e frequentemente utilizada. Já a técnica de suspensão de supercílio é uma modificação de uma cirurgia de elevação da testa ou fronte utilizada em humanos com blefaroptose grave, alteração muito comum em cães da raça Shar-Pei, os quais na maioria das vezes são submetidos à ritidectomia. Foi atendido, pelo Setor de Cirurgia Veterinária do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Lavras, um cão da raça Shar-Pei, com aproximadamente dois anos de idade, para consulta oftalmológica. Ao exame oftalmológico foi observado entrópio importante em pálpebras superior e inferior em ambos os olhos, hiperemia conjuntival, opacidade corneana em olho direito e lesão de córnea com aspecto de tecido de granulação em olho esquerdo. Como terapias cirúrgicas de eleição foram realizadas a técnica de Hotz-Celsus para correção blefaroplástica das pálpebras inferiores e a técnica de Stades modificada para correção do entrópio das pálpebras superiores. Palavras-chave: Stades, Hotz-Celsus, Blefaroplastia, Entrópio, Cão. INTRODUÇÃO O entrópio é definido como a inversão da borda palpebral livre, com decorrente irritação corneoconjuntival produzida pelo contato com os pelos da pele palpebral (GELATT, 2003). Pode ser caracterizado como primário, cuja etiologia é genética, ou adquirido, sendo secundário a traumas ou processos cicatriciais. Há também o entrópio do tipo espástico, associado ao blefaroespasmo doloroso (HERRERA, 2008). Dentre os fatores etiológicos de cunho genético, a atrofia da gordura ou musculatura orbitárias pode resultar em enoftalmia, que predispõe ao entrópio. Além disso, lesões traumáticas podem culminar em blefaroespasmo, bem como processo cicatricial, causando defeitos na posição palpebral (RIIS, 2005). Dentre as várias características descritas pelo padrão da raça Shar-Pei, destaca-se a presença de pelo curto e áspero e a exigência de rugas sobre o crânio, especialmente na testa e bochechas. Preconiza-se ainda o padrão em que o funcionamento do bulbo ocular ou das pálpebras não deve ser prejudicado por interferência da pelagem ou das dobras da pele e qualquer sinal de irritação do bulbo ocular, conjuntiva ou pálpebras é altamente indesejável (Confederação Brasileira de Cinofilia, 2004). Segundo Bedford (1999) e Stades et al. (1999), fatores predisponentes relacionados à facilidade com que a pálpebra pode se inverter são extremamente importantes na etiopatogenia do entrópio em animais da raça Shar-Pei. A presença de órbitas profundas, rugas abundantes na região da cabeça e olhos proporcionalmente pequenos, determinando má justaposição da pálpebra ao bulbo, constituem fatores predisponentes ao desenvolvimento do entrópio, aspecto já descrito por Gum et al. (1999). 1. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, thaismoratovet@posgrad.ufla.br 2. Professora Adjunto Doutora Setor de Cirurgia Veterinária, DMV/UFLA, gabsampa@dmv.ufla.br 3. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, paulabaeta@posgrad.ufla.br 4. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, coelholivia@posgrad.ufla.br 5. Médica Veterinária Residente Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, DMV/UFLA, aless.vet@ posgrad.ufla.br

2 Os sinais clínicos consistem principalmente em desconforto, blefaroespasmo, enoftalmia e epífora, podendo em casos crônicos causar úlceras de córnea, pigmentação, vascularização ou sequestro corneano (PETERSEN e CRISPIN, 1993; HERRERA, 2008; STADES, 1999). Dentre os diagnósticos diferenciais estão triquíase e distiquíase, mas nessas condições a margem livre da pálpebra pode ser reconhecida (STADES, 1999). A cirurgia deve ser realizada após o crescimento do animal, quando a conformação palpebral atinge sua aparência madura; sendo o procedimento indicado nos casos de dor e risco de perda visual. Há grande probabilidade de procedimentos subsequentes serem necessários no futuro em animais já submetidos a cirurgias de blefaroplastias. Porém, os casos graves associados às lesões corneanas mesmo em animais pediátricos devem ser corrigidos cirurgicamente (RIIS, 2005). O procedimento cirúrgico de Hotz-Celsus é a correção blefaroplástica mais simples e frequentemente utilizada (PETERSEN e CRISPIN, 1993). Esta técnica consiste na remoção de uma tira de pele em formato crescente, bem como de músculo orbicular adjacente à lesão (HERRERA, 2008). A largura da incisão é definida pelo grau de entrópio existente, considerando 0,5 a 1mm de eversão adicional que pode ocorrer durante a cicatrização pós-operatória (RIIS, 2005). A técnica pode ser utilizada para pálpebra superior, pálpebra inferior ou ambas, e ela pode ser modificada para corrigir tanto o entrópio de canto lateral quanto o medial (GELATT, 2003). No caso específico de cães da raça Shar-Pei, podem ser realizadas exéreses cutâneas amplas sobre as pálpebras. A técnica de Stades consiste em uma ressecção musculocutânea de forma semicircular, com sua base diametral paralela à borda palpebral. A borda dorsal da ferida cutânea é suturada a 1mm da outra borda da ferida situada próxima à margem palpebral. Nesta raça particularmente o entrópio está presente no momento de abrir as pálpebras e por este motivo a correção deve ser precoce para evitar lesões irreversíveis de córnea. Além disso, a frouxidão da pele que circunda a órbita e a presença de pregas faciais flácidas contribuem para a deformação palpebral nesta raça (HERRERA, 2008). Particularmente em cães da raça Shar-Pei muitos cirurgiões veterinários optam pelo procedimento cirúrgico de ritidectomia, que consiste na remoção de dobras de pele em região dorsal do crânio, permitindo a correção do entrópio de pálpebras superiores. Entretanto, há uma considerável desvantagem nesta técnica cirúrgica, já que a mesma não mantém características estéticas importantes da raça. Durante a ritidectomia, a pele é removida da área cervical dorsal por meio de uma incisão na linha média, correndo do canto medial até a crista da nuca (GELATT, 2003). A técnica de suspensão de supercílio é uma modificação de uma cirurgia de elevação da testa ou fronte utilizada nos humanos com blefaroptose grave. Os cães da raça Shar-pei são predispostos ao entrópio principalmente devido ao excesso de pele e, nesses casos, indica-se a remoção de pregas cutâneas excessivas ao redor dos olhos pela técnica de suspensão de supercílio (RIIS, 2005). Uma alternativa terapêutica interessante em cães da raça Shar-Pei, que quando realizada de forma adequada permite a eversão das pálpebras superiores e correção do entrópio, além de não interferir no padrão racial do animal, consiste na técnica de Stades modificada, na qual se associa a elevação do supercílio com a formação de tecido de granulação por meio de cicatrização por segunda intenção, gerando tração palpebral por meio da contração cicatricial. O pós-operatório consiste em administração de pomada tópica antibiótica e uso de colar elizabetano (STADES, 1999). MATERIAL E MÉTODOS Foi atendido, pelo Setor de Cirurgia Veterinária do Hospital Veterinário da Universidade Federal de Lavras, um cão da raça Shar-Pei, com aproximadamente dois anos de idade, para consulta oftalmológica. Segundo a proprietária, o animal apresentava dificuldades visuais desde filhote, fator este que interferia significativamente no comportamento do animal, que evitava brincadeiras e muitas vezes não reconhecia a proprietária. Além disso, foi relatada a presença de secreção e prurido oftálmico bilateral. Realizou-se exame oftalmológico com avaliação de reflexos pupilares direto e consensual. Observou-se entrópio importante em pálpebras superior e inferior em ambos os olhos do animal, hiperemia conjuntival, opacidade corneana em olho direito e lesão de córnea com aspecto de

3 XXIII CONGRESSO DE PÓS-GRADUAÇÃO DA UFLA 27 de outubro à 01 de novembro de 2014 Todas as informações contidas neste trabalho, desde sua formatação até a exposição dos resultados, são de exclusiva responsabilidade dos seus autores tecido de granulação em olho esquerdo, sugerindo cicatrização de ulceração corneana prévia. Ao teste de produção lacrimal de Schirmer o olho direito apresentou 20mm/min e o olho esquerdo estava com 30mm/min de produção lacrimal. Ao teste de coloração corneana pela fluoresceína sódica não foram detectadas lesões ulcerativas. Foram realizados exames complementares como hemograma, dosagem de enzimas hepáticas (ALT e FA), bem como mensuração dos níveis séricos de ureia e creatinina. Para o tratamento prescreveu-se colírio lubrificante a base de glicerina em ambos os olhos, a cada duas horas, até novas recomendações, e pomada oftálmica antibiótica e reepitelizante a base de cloranfenicol, vitamina A e aminoácidos, a cada oito horas, até novas retomendações. Após trinta dias a proprietária retornou com o animal para uma reavaliação oftalmológica. Nesse primeiro retorno foi constatada permanência do entrópio bilateral, bem como o tecido de granulação corneano em olho esquerdo e a opacidade de córnea em olho direito. Ao teste de produção lacrimal de Schirmer o olho direito apresentou 20mm/min e o esquerdo 25mm/min de produção lacrimal. Ao teste de coloração corneana pela fluoresceína sódica não foram detectadas lesões ulcerativas. Indicou-se a cirurgia de blefaroplastia para correção do entrópio em ambos os olhos, bem como tratamento com pomada oftálmica de vitamina A e colírio a base de glicerina, quatro vezes ao dia, até novas recomendações. Quanto aos exames complementares, todos se encontravam com valores dentro do padrão de referência para a espécie. Quanto ao tratamento cirúrgico, realizou-se a técnica de Hotz-Celsus para correção blefaroplástica das pálpebras inferiores. Nas pálpebras superiores foi necessária a realização da técnica de Stades modificada para correção do entrópio. A técnica de Hotz-Celsus realizada nas pálpebras inferiores envolveu incisão de pele com bisturi (cabo e lâmina Swann Morton) em formato de meia lua, acompanhando a curvatura palpebral, e ressecção do fragmento de pele bem como de musculatura com auxílio de tesoura Castroviejo curva. As bordas da ferida foram suturadas com fio não absorvível sintético de polipropileno 4-0 em pontos simples separados e próximos, proporcionando eversão palpebral. Já a técnica de Stades modificada, realizada nas pálpebras superiores, foi realizada com incisão de pele com bisturi (cabo e lâmina Swann Morton) em formato de meia lua, acompanhando toda a curvatura da pálpebra superior em forma de supercílio de palhaço, e ressecção do fragmento de pele e musculatura com auxílio de uma tesoura Castroviejo curva. A borda inferior da ferida cirúrgica foi colocada a aproximadamente 1mm da rima palpebral. A borda superior da ferida cirúrgica foi, então, suturada à musculatura exposta, na região a aproximadamente 4mm de distância da borda inferior, por meio de sutura em padrão simples contínuo utilizando fio absorvível sintético de polidioxanona 6-0 com auxílio de bisturi Castroviejo. Logo, a eversão da pálpebra superior se dará tanto pela remoção do fragmento de pele bem como pela retração cicatricial causada pela cicatrização por segunda intenção. Prescreveu-se no pós-operatório: meloxicam na dose de 0,1mg/Kg, a cada 24 horas, durante quatro dias; cefalexina na dose de 30mg/Kg, a cada 12 horas, durante sete dias; cloridrato de tramadol na dose de 3mg/Kg, cada 8 horas, durante quatro dias; pomada oftálmica de cloranfenicol, vitamina A e aminoácidos em ambos os olhos, a cada 8 horas, durante sete dias, inclusive sobre as feridas cirúrgicas. Foi recomendado o uso do colar elizabetano até a cicatrização total das feridas cirúrgicas. Após dez dias, o animal foi conduzido à reavaliação pós-cirúrgica. RESULTADOS E DISCUSSÃO No retorno pós-operatório, à avaliação oftalmológica observou-se aspecto satisfatório das feridas cirúrgicas, além de evidente abertura palpebral e consequente melhora da exposição corneana. Tanto a cicatrização primária das feridas cirúrgicas das pálpebras inferiores quanto a cicatrização por segunda intenção das pálpebras superiores estavam com ótimo aspecto. O animal conseguia abrir os olhos de forma adequada e confortável, não mais ocorrendo atrito corneano com os cílios ou pelos palpebrais, sendo possível a aplicação da pomada de forma mais eficiente.

4 Segundo a proprietária, o animal estava enxergando adequadamente pela primeira vez, fixando o olhar em objetos e nas pessoas, indicando a importante melhoria da sua qualidade de vida após a intervenção cirúrgica. Na primeira consulta, o colírio lubrificante a base de glicerina foi recomendado com o intuito de minimizar o trauma corneano gerado pelo atrito palpebral, provocado pela inversão das pálpebras no entrópio. Já a pomada oftálmica antibiótica foi prescrita visando minimizar as infecções bacterianas secundárias, reduzindo a secreção ocular bilateral. Na ocasião do retorno, após trinta dias, foi recomendada pomada de vitamina A com o objetivo de estimular a regeneração corneana até o momento da cirurgia. Além disso, o colírio a base de glicerina foi prescrito para minimizar o desconforto e promover umidificação corneana. A técnica cirúrgica tradicional de Hotz-Celsus foi utilizada na blefaroplastia das pálpebras inferiores. Para isso foi removida uma porção de pele e músculo orbicular em formato de semicírculo. O entrópio de pálpebras superiores em cães da raça Shar-Pei requer ressecção musculocutânea ampla, devido ao excesso de pele. Portanto, foi realizada a técnica de Stades modificada, que consiste na excisão de fragmento musculocutâneo semicircular, em forma de supercílio de palhaço, com sutura da borda superior da ferida cirúrgica até a metade do leito da área exposta. Dessa forma, propiciou-se que a ferida cirúrgica cicatrizasse por segunda intenção com formação de tecido de granulação, promovendo uma maior tração na pálpebra superior e consequentemente uma melhor eversão palpebral para correção do entrópio. CONCLUSÃO Conclui-se que, particularmente em cães da raça Shar-Pei, a correção cirúrgica do entrópio torna-se mais dificil devido ao excesso de pele que apresentam. A técnica de Stades modificada permite a remoção de amplo segmento musculocutâneo, bem como maior retração e consequente eversão da pálpebra superior por meio de cicatrização por segunda intenção. Esta técnica, quando realizada corretamente nas pálpebras superiores e associada à técnica tradicional de Hotz-Celsus nas pálpebras inferiores, substitui satisfatoriamente a técnica de ritidectomia, a qual é uma intervenção cirúrgica radical que muda significativamente a expressão facial dessa raça. A associação das técnicas cirúrgicas de Stades modificada e de Hotz-Celsus na blefaroplastia para correção de entrópio bilateral no cão mencionado neste trabalho promoveu significativa melhora na qualidade de vida, permitindo que o animal finalmente enxergasse o ambiente em que vive e eliminando o risco de ocorrerem lesões corneanas relacionadas a esta enfermidade. REFERÊNCIAS CONFEDERAÇÃO BRASILEIRA DE CINOFILIA. Padrões de raça. Disponível em < Acessado em 14 de agosto de GELATT, K. N. Manual de oftalmologia veterinária. São Paulo: Manole, 2003, p HERRERA, D. Oftalmologia clínica em animais de companhia. São Paulo: Medvet, 2008, p GUM, G.G.; GELATT, K.N.; OFRI, R. Physiology of the eye. In: GELATT, K.N. (Ed.). Veterinary ophthalmology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, p PETERSEN, S.M.; CRISPIN S.M. Manual of small animal ophthalmology. Ed. Copyright, p e 87. RIIS, R. C. Segredos em oftalmologia de pequenos animais. Porto Alegre: Artmed, 2005, p

5 XXIII CONGRESSO DE PÓS-GRADUAÇÃO DA UFLA 27 de outubro à 01 de novembro de 2014 Todas as informações contidas neste trabalho, desde sua formatação até a exposição dos resultados, são de exclusiva responsabilidade dos seus autores STADES, F. C. et al. Fundamentos de oftalmologia veterinária. São Paulo: Manole, 1999, p