Disciplina de Obstetrícia

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1 SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NA GRAVIDEZ Professor Adjunto JOSÉ CARLOS PERAÇOLI Professor Assistente Doutor ROBERTO ANTONIO DE ARAÚJO COSTA DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL Considera-se hipertensão arterial quando pressão arterial sistólica (PAS) 140mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) 90mmHg, em duas medidas com intervalo de pelo menos 4 horas entre elas. Recomenda-se que a aferição da pressão arterial deva ser feita com a gestante sentada, aplicando-se o aparelho com manguito de 13cm no membro superior direito e mantendo-se este elevado na altura do coração. A pressão arterial diastólica deve ser determinada pelo quinto ruído de Korotkoff (K5) correspondente ao desaparecimento da bulha. Em gestantes obesas deve ser usado manguito apropriado ou a tabela de descontos, de acordo com a circunferência do braço. CLASSIFICAÇÃO (NHBPEP, 2000) 1. Hipertensão Arterial Crônica (HAC) Diagnosticada quando há história de hipertensão arterial, de qualquer etiologia, anterior à gestação ou registro de pressão arterial de pelo menos 140x90mmHg antes da 20ª semana de gestação. De modo retrospectivo, o diagnóstico é feito quando, diagnosticada pela primeira vez na segunda metade da gestação, a hipertensão arterial persiste além da 12 a. semana após o parto. 2. Hipertensão gestacional (HG) É a hipertensão arterial detectada após a 20ª semana de gestação, na ausência de proteinúria, em gestante sem história de hipertensão arterial prévia. 3. Pré-eclâmpsia (PE)* Hipertensão arterial detectada após a 20ª semana acompanhada de proteinúria ( 300mg/24 horas), em gestante sem história de hipertensão arterial prévia. 1

2 * A pré-eclâmpsia pode se manifestar clinicamente antes da 20ª semana de gravidez nos casos de mola hidatiforme e hidropisia fetal. 4. Pré-eclâmpsia sobreposta a HAC Aparecimento de proteinúria ou exacerbação súbita do valor da pressão arterial após a 20ª semana em gestante portadora de HAC. A pré-eclâmpsia pode ser classificada como leve ou grave. O diagnóstico de préeclâmpsia grave é feito quando presente algum dos critérios abaixo: Critérios para diagnóstico de pré-eclâmpsia grave PAS 160mmHg e/ou PAD 110mmHg Proteinúria 2g/24h Sinais de eclâmpsia iminente Crise convulsiva ou coma (ECLÂMPSIA) Alterações laboratoriais (Síndrome HELLP). Edema agudo de pulmão Oligúria (<600mL/24h) Oligoâmnio RCIU CONCEITOS Eclâmpsia iminente quadro clínico caracterizado pela presença de sintomas neurológicos (cefaléia persistente, obnubilação, torpor, distúrbio de comportamento, hiper-reflexia), distúrbios visuais (escotomas, fosfenas, turvação ou perda de visão) e alterações gástricas (dor no hipocôndrio direito ou epigástrica - distensão da cápsula hepática, náuseas e vômitos). Normalmente esse quadro antecede o quadro de eclâmpsia. Eclâmpsia quadro clínico caracterizado pela ocorrência de convulsões tônico-clônicas generalizadas ou quadro de coma, não atribuídas a outras causas, podendo ocorrer na gestação, no parto e nos primeiros dias de puerpério (eclâmpsia puerperal). 2

3 Síndrome HELLP complicação descrita por Weinstein (1982) e caracterizada por anemia hemolítica (H - hemolysis), alteração de enzimas hepáticas (EL liver enzymes) e trombocitopenia (LP - low platelets). Exames solicitados nos casos de pré-eclâmpsia Exame Valores de referência Função renal Ácido úrico Uréia Creatinina < 4,5mg/dL < 20mg/dL < 0,7mg/dL Função hepática TGO /TGP Bilirrubina total Desidrogenase lática < 70UI/L < 1,2mg% < 600UI/L Hemograma Hematócrito 33% Hemoglobina 11g% Plaquetas > /mm 3 Urina I Proteinúria de 24h Proteinúria negativa/traços < 300mg/24h Observações: A proteinúria faz o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Na síndrome HELLP: - Hemólise: identificada por hematócrito e hemoglobina (anemia), bilirrubina total ( 1,2mg%), DHL ( 600UI/L) e esfregaço de sangue periférico (presença de esquizócitos). 3

4 - Alteração de enzimas hepáticas: identificada por TGO e/ou TGP ( 70UI/L) e DHL ( 600UI/L). - Tombocitopenia: identificada por contagem de plaquetas (< /mm 3 ). Complicações como eclâmpsia ou síndrome HELLP independem do nível de pressão arterial. Na ausência de proteinúria, a manifestação de sinais de eclâmpsia iminente, de crise convulsiva ou síndrome HELLP classifica o quadro hipertensivo como pré-eclâmpsia. Mesmo na ausência da proteinúria (Hipertensão gestacional) o quadro pode evoluir para eclâmpsia ou síndrome HELLP. CONDUTAS 1. Gerais - Na assistência pré-natal as gestantes hipertensas devem ser orientadas a: Controle da PA duas a três vezes por semana - anotar a data/horário e trazer na consulta. Procurar a maternidade na presença de sinais de eclâmpsia iminente: cefaléia persistente, escotomas, epigastralgia, onde ficarão sob observação para controle da PA, colheita dos exames laboratoriais e avaliação da vitalidade fetal. - Confirmado o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave a gestante deve ser internada para avaliação e tratamento adequado da complicação apresentada. 2. CRISE HIPERTENSIVA (Pressão arterial 160x120mmHg, persistente após repouso de pelo menos 4 horas) reduzir a pressão arterial em 30% ou até valores de 90/100mmHg na pressão arterial diastólica. Medicamentos: 1ª escolha: Hidralazina endovenosa (1 ampola=1ml=20mg), que pode ser administrada segundo dois esquemas: a) Hidralazina (20 mg)...1 ml 4

5 Soro glicosado 5% ml Administrar 5 ml, IV a cada 20 minutos, se necessário. Dose máxima: 4 doses. b) Hidralazina (20 mg)...80 mg (4 ampolas) Soro glicosado 5% ml Iniciar gotejamento na bomba de infusão contínua (BIC) na velocidade de 30mL/hora. Pode-se aumentar o gotejamento a cada 20 minutos até a velocidade de 45mL/hora. Observações: Até a estabilização da pressão arterial, esta deve ser aferida a cada 5 minutos durante 20 minutos. Só então, na ausência de resposta adequada à medicação, deve-se aumentar a dose (fazer um novo bolus ou aumentar a velocidade de gotejamento na BIC). Após aumento da dose, proceder novo controle de PA a cada 5 minutos por 20 minutos. Caso haja queda indesejada da pressão arterial, reduzir ou suspender a infusão de hidralazina e infundir soro fisiológico. Avaliar a freqüência cardíaca fetal. 2ª escolha: Nifedipina - 5mg, VO, a cada 30 minutos até PAD mmHg. 3. ECLÂMPSIA ou eclâmpsia iminente Tratamento de suporte (desobstrução de vias aéreas, oxigenioterapia, cânula de guedel, contenção no leito) - Sulfato de magnésio - Resolução da gravidez Sulfato de magnésio (MgSO 4.7H 2 O) MgSO 4 50%... 1 ampola= 10 ml= 5g MgSO 4 10%... 1 ampola= 10 ml= 1g Pode ser administrado segundo dois esquemas: ESQUEMA DE ZUSPAN Dose inicial (ataque) MgSO 4 a 50%...8 ml (4 g) 5

6 SF 0,9%...12 ml IV em 10 min Dose de manutenção MgSO 4 50%...10 ml (5 g) SF 0,9% ml IV em BIC 100mL/h (1g/h) ESQUEMA DE PRITCHARD Dose inicial (ataque) MgSO 4 50%...8 ml (4 g) IV em 10 min SF 0,9%...12 ml + MgSO 4 50%...10 ml (5g) / IM em cada nádega (agulha de raque) Dose de manutenção (a cada 4 horas) MgSO 4 50%...10 ml (5mg) / IM (agulha de raque) Cuidados durante tratamento com MgSO 4 : 1. Não usar NIFEDIPINA 2. Garantir diurese de 1mL/min (100 ml/4h) droga de excreção renal 3. Verificar sistematicamente sinais de intoxicação pelo Magnésio* Reflexo profundo presente (patelar) Freqüência respiratória 16 ipm * No esquema de Zuspan (de hora em hora) e no esquema de Pritchard (antes da administração de cada dose de manutenção). Observações: Em caso de intoxicação pelo sulfato de magnésio utilizar seu antídoto o Gluconato de Cálcio a 10% - 1 ampola / IV lentamente. Manter a terapêutica com MgSO 4 até 24 horas após a resolução da gestação ou após a última crise convulsiva. Na eclâmpsia iminente, quando não se resolveu a gestação, manter o MgSO 4 até 24 horas após desaparecimento dos sinais/sintomas clínicos. 6

7 4. SÍNDROME HELLP - presença de hemólise (H), alteração de enzimas hepáticas (EL) e plaquetopenia (LP). Queda de Ht/Hb H Bilirrubina total 1,2mg% DHL 600UI/L Presença de esquizócitos EL TGO / TGP 70UI/L DHL 600UI/L LP Plaquetas < /mm 3 Conduta: 1) Clínica (não evidência científica para seu uso) Dexametasona (Decadron)...10 mg SG 5% ml IV / cada 12 horas - manter até que contagem de plaquetas > mm 3 2) Resolução da gravidez 7

8 CONVERSÃO DE PRESSÃO ARTERIAL Os manguitos que dispomos habitualmente (em torno de 12cm de largura) são ideais para braços com circunferência em torno de 30cm. Ainda que, o ideal seja utilizar manguitos diferenciados para braços com maior ou menor circunferência, é possível utilizar na prática tabelas de correção: CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL DESCONTO PAS cm - 10 mmhg cm - 15 mmhg cm - 20 mmhg cm - 25 mmhg CIRCUNFERENCIA BRAQUIAL DESCONTO PAD cm - 15 mmhg cm - 20 mmhg cm - 25 mmhg 8