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Marco Regueira Canário
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3 Intervenções imediatas no parto prematuro iminente Profa. Arlene Fernandes

PREMATURIDADE 2010 1 a cada 10 nascimentos 15 milhões de partos

4 PREMATURIDADE a cada 10 nascimentos 15 milhões de partos prematuros 1 milhão morrem por complicações da prematuridade (WHO, 2012)

5 (WHO, 2012)

6 (WHO, 2012)

7 Definições Prematuridade Idade gestacional 22 a 37 sem Pré-termo extremo < 28 semanas Muito pré-termo < 32 semanas Pré-termo moderado 32 a 34 semanas Pré-termo tardio 34 a semanas Parto prematuro iminente Previsão de ocorrer em 24 horas Espontâneo ou eletivo (NIH, 2005)

8 Situações que podem sugerir a ocorrência de parto nas próximas 24 horas TPP franco Dilatação 4 cm e apagamento cervical de 80% Amniorrexe prematura de membranas Condições maternas/ fetais Eclâmpsia HELLP Comprometimento da vitalidade fetal Falha na tocólise OBJETIVO DO MANEJO Minimizar riscos relacionados a prematuridade e ao processo do parto inevitável e iminente

9 Diagnóstico de trabalho de parto Contrações uterinas persistentes 4 em 20 minutos 8 em 60 minutos Mudança documentada do apagamento do colo de pelo menos 80% Dilatação cervical > 2 cm Avaliação inicial Presença de sangramento Integridade das membranas amnióticas Propedêutica laboratorial / rastreamento infeccioso Avaliação da vitalidade fetal

10 Determinação do índice de tocólise PARÂMETROS PONTUAÇÃO Posição do colo Posterior Intermediário Centralizado Apagamento cervical Imaturo 30 a 50% > 50% Dilatação cervical Ausente 2 a 4 cm > 4cm Altura de apresentação Alta (móvel) Média (fixa) Baixa Bolsa amniótica Não formada Formada Herniada Contrações < 1/ hora 1 / 15 /10 2 / 25 / 10 5 Sem risco de TP iminente Não inibir 6 a 9 Risco iminente de TP INIBIR 10 TP em evolução Não inibir, não efetivo

11 INIBIÇÃO DO TRABALHO DE PARTO PREMATURO TOCÓLISE INDICAÇÃO Trabalho de parto prematuro entre 24 e 34 sem Índice de Tocólise entre 6 e 10 OBJETIVO PRIMORDIAL Corticoterapia Viabilizar transferência

12 Contraindicações à tocólise Morte fetal Feto com anomalia congênita letal Corioamnionite Hemorragia anteparto Evidência de comprometimento fetal ou insuficiência placentária Contraindicações maternas ao uso de tocolíticos Hemorragia leve devido a placenta prévia Contraindicações relativas CIUR Gravidez múltipla Amniorrexe (ACOG, 2016)

13 Tocolíticos Bloqueador de canal de cálcio Antagonista da ocitocina Agonistas adrenérgicos Inibidor da síntese de prostaglandina Sulfato de magnésio cálcio livre intracelular Compete com ocitocina pelo seu receptor influxo cálcio através da membrana citoplasmática conversão ácido araquidônico em prostaglandina Mecanismo de ação não está totalmente esclarecido entrada de cálcio na célula Nifedipina Maternos: hipotensão, Cefaleia, Náuseas Vômitos, Hepatotoxidade, Depressão cardíaca (ACOG, 2016) Atosibano Maternos: Náuseas, Vômitos, Íleo paralítico, Cefaleia, Inibição da lactação, Rubores Salbutamol Maternos: Taquicardia, Hipotensão, Arritmias, IAM EAP, Hiperglicemia, Hipopotassemia, Tremores Fetais: Taquicardia, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia Indometacina Maternos: Náusea Fetais: Fechamento precoce do canal arterial, Hipertensão pulmonar, Oligohidrâmnio, Hemorragia intraventricular, Enterocolite necrotizante Maternos: Náusea, vômitos, Cefaleia, Letargia, dos reflexos, Hipotensão arterial, Depressão respiratória Fetais: Hiporreatividade, hipotonia fetal e neonatal

14 TOCOLÍTICOS DOSE DE ATAQUE DOSE DE MANUTENÇÃO Nifedipina 20 ou 30 mg VO 10 a 20 mg VO a cada 4 / 6h Atosibano Salbutamol 6,75 mg EV em bolus 1 ampola (0,9 ml) = 7,5 mg/ml 5 mg (10 ampolas de 0,5 mg) em 500 ml SGI 5% 10 μg/ ml 10 a 45 μg/ min (60 ml/ hora) 5 μg/ min a cada 10 a 20 min Imediatamente após dose ataque 300 μg/ min em 3 horas 2 ampolas de 5 ml em 90 ml SGI 5% a 24ml/ hora Após 1º esquema 100 μg/ min por mais 3 horas e meia do gotejamento da solução anterior para 8ml/ hora podendo ser mantido até no máximo 48 h Indometacina 50 ou 100 mg via retal 25 mg VO a cada 4 ou 6 horas por até 48 horas Sulfato de Magnésio 4 g EV lento 1 ou 2 g/ hora EV (Adaptado de Emergências Obstétricas/ SOGIMIG, 2016)

15 Observações Uso ambulatorial do salbutamol VO e nifedipina estão contra-indicados Se for usar algum medicamento após tocólise PROGESTERONA MICRONIZADA??? 400 mg/ dia, via vaginal Hidratação, repouso, sedação sem efeito tocolítico (ACOG, 2016)

16 Estratégias para minimizar os danos relacionados com o parto prematuro Profilaxia sepse neonatal Amadurecimento pulmonar fetal Neuroproteção fetal medicamentosa Determinação da via de parto Antibioticoprofilaxia Corticoterapia Sulfato de magnésio Risco x benefício Comunicar neonatologia Avaliar transporte seguro

17 PROFILAXIA DA SEPSE NEONATAL PRECOCE Estreptococo beta-hemolítico do grupo B Streptococcus agalactiae Transmissão vertical Durante TP Após rotura membranas amnióticas Incidência 0,5 : nascimentos Prevalência de infecção materna por SGB 25% (RCOG, 2016)

18 Antibioticoprofilaxia intraparto IG < 37 sem 80 a 90% sepse neonatal precoce Para cada mulheres que recebem profilaxia prevenção de 1,4 casos de sepse neonatal precoce

19 Definição do uso de antibioticoprofilaxia contra sepse neonatal precoce nos casos de parto prematuro iminente Trabalho de parto prematuro Rastreamento SGB nas últimas 5 semanas Rastreamento SGB nas últimas 5 semanas não realizado ou desconhecida Negativo Positivo Antibioticoprofilaxia 4 h antes do parto Não indicada profilaxia Antibioticoprofilaxia 4 h antes do parto

20 Definição do uso de antibioticoprofilaxia contra sepse neonatal precoce nos casos de parto prematuro iminente Cesariana eletiva fora do TP COM bolsa rota Rastreamento SGB nas últimas 5 semanas Rastreamento SGB nas últimas 5 semanas não realizado ou desconhecida Negativo Positivo Antibioticoprofilaxia 4 h antes do parto Não indicada profilaxia Antibioticoprofilaxia 4 h antes do parto

21 Definição do uso de antibioticoprofilaxia contra sepse neonatal precoce nos casos de parto prematuro iminente Cesariana eletiva fora do TP com bolsa ÍNTEGRA Não indicada profilaxia

22 Definição do uso de antibioticoprofilaxia contra sepse neonatal precoce nos casos de parto prematuro iminente PENICILINA G CRISTALINA Ataque 5 milhões UI, EV Manutenção 2,5 milhões UI, EV a cada 4 h AMPICILINA Ataque 2g EV Manutenção 1g EV a cada 4 h Intervalo mínimo entre administração do ATB e o parto de pelo menos 4 h

23 Antibioticoprofilaxia nos casos de alergia a penicilina Ampicilina 2g, EV 6/6 horas por 48 horas Cefazolina ATAQUE 2g, EV MANUTENÇÃO 1g, EV, 8/8h Azitromicina 1g VO dose única Clindamicina 600 mg EV 6/6 horas ou 900 mg 8/8 horas Vancomicina 1g EV 12/ 12 horas

CORTICOTERAPIA ANTENATAL PARA MATURAÇÃO PULMONAR FETAL SARI (RR 066; 95% CI 0.59-0.73) Hemorragia intra-ventricular (RR 0.54; 95% CI, 0.

24 CORTICOTERAPIA ANTENATAL PARA MATURAÇÃO PULMONAR FETAL SARI (RR 066; 95% CI ) Hemorragia intra-ventricular (RR 0.54; 95% CI, ) Enterocolite necrotizante (RR 0.46; 95% CI, ) Ducto arterioso patente Mortalidade neonatal (RR 0.69; 95%CI, )

25 Corticoide Impacto do esquema incompleto? Efeitos positivos nos pulmões dos conceptos 8 a 15 horas após a 1ª dose morbimortalidade nos expostos na 1ª dose (RR 0.53, 95% CI )

Recomendações para uso de corticoterapia antenatal no

26 Recomendações para uso de corticoterapia antenatal no parto prematuro iminente IG 24* a 34 sem de gestação 23 semanas? Após 36 semanas?? IG 34 a sem complicações respiratórias N= 2831 (RR 0.46; 95% CI ) 2016 Cesariana ELETIVA em IG 38 sem SARI (RR 0.46; 95% CI , P=0.02) TTRN (RR 0.54; 95% CI )

27 Green top Guideline No. 7 October 2010 Betametasona Dexametasona 12mg IM a cada 24 horas 2 doses 6mg IM a cada 12 horas 4 doses Dose de resgate Deve ser considerada com cautela Quando dose inicial de corticoide foi realizada em IG < 26 sem IG < 34 sem Paciente ainda em risco de parto prematuro Não há evidência que suporte a repetição semanal de corticoide

SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL Paralisia cerebral (RR 0,71; 9% CI. 0.55-0.

24 horas Trabalho de parto prematuro ativo Falha ou contraindicação para tocólise

28 SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL Paralisia cerebral (RR 0,71; 9% CI ) Alterações motoras grosseiras IG 24 a 32 sem Risco de nascimento nas próximas 24 horas Trabalho de parto prematuro ativo Falha ou contraindicação para tocólise RPPTM com risco iminente de parto Interrupção eletiva por indicação materna ou fetal

29 SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO FETAL ATAQUE = 4 g ABD 12 ml MgSO 4 (50%) 8 ml EV lento MANUTENÇÃO = 1 g/ hora EV por no máximo 24 h ou até o parto SF 0,9% 480 ml MgSO 4 (50%) 2 ampolas 50 ml/ hora Repetição do esquema?? Antídoto Gluconato de cálcio

30 SEQUÊNCIA DO ATENDIMENTO DIAGNÓSTICO CORRETO DE TPPT Definir se há amniorrexe PROPEDÊUTICA INFECCIOSA Dados vitais maternos Hemograma Gram de gota + EUR VITALIDADE FETAL DEFINIÇÃO DAS CONDUTAS

31 VIA DE PARTO Idade gestacional Peso fetal estimado Apresentação fetal Condições maternas Condições fetais Integridade das membranas Condições da equipe

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