(Richard Digite G. Wunderink, para introduzir MD, e Grant texto W. Waterer, MB, BS, Ph.D. )

Transcrição

1 Uma mulher de 67 anos de idade com doença de Alzheimer leve e história de 02 dias de tosse, febre e aumento de confusão mental, é transferida de uma casa de repouso para o serviço de emergência. De acordo com os registros de transferência, ela não teve recentes internações ou uso recente de anobióocos. A sua temperatura é de 38,4 C (101 F), a pressão arterial é 145/85 mm Hg, a frequência respiratória é de 30 respirações por minuto, a frequência cardíaca é de 120 baomentos por minuto, e a saturação de oxigênio é de 91%, enquanto ela respira ar ambiente, sem aparelhos. Roncos são ouvidos em ambos os campos pulmonares inferiores. Ela só tem orientação para pessoas. A leucometria é de 4.000/ mm3, o nível sérico de sódio é de 130 mmol por litro, e a uréia no sangue é de 25 mg/dl. Uma radiografia do tórax mostra infiltrações em ambos os lobos inferiores. Como e onde deve esta paciente ser tratada? O problema clínico Pneumonia é muitas vezes referida como o assassino esquecido. A Organização Mundial da Saúde esoma que a infecção do trato respiratório inferior é a mais comum causa infecciosa de morte no mundo (a terceira causa geral mais comum), com quase 3,5 milhões de mortes anualmente. (1) Juntos, pneumonia e influenza, consotuem a nona principal causa de morte nos Estados Unidos, resultando na esomaova de mortes em (2) Este número é provavelmente subesomado, uma vez que as mortes por sepsis (para os quais a pneumonia é a fonte mais comum) (3) e mortes atribuídas a outras condições (por exemplo, câncer e doença de Alzheimer) para os quais a pneumonia é o estado terminal são codificadas separadamente. A pneumonia adquirida na comunidade que seja grave o suficiente para exigir a hospitalização está associada com excesso de mortalidade ao longo dos anos subsequentes entre os sobreviventes, (4)(6), mesmo entre jovens sem doença associada. (5) A internação hospitalar por pneumonia adquirida na comunidade, também é cara, especialmente se o cuidado requerido for internação em unidade de terapia intensiva (UTI). (7) Por causa do custo econômico, a mortalidade associada, e a heterogeneidade de gestão, a pneumonia adquirida na comunidade tem sido um foco no Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) e no Joint Commission (TJC) de esforços na melhoria da qualidade, a comunicação pública dos resultados e possível iniciaovas de remuneração por desempenho. (8) Este arogo concentra- se em estratégias de gestão para pneumonia adquirida na comunidade, com parocular ênfase em intervenções para reduzir a mortalidade e os custos. ESTRATÉGIAS E PROVAS DIAGNÓSTICO O diagnósoco de pneumonia adquirida na comunidade não é dircil em pacientes que não tem doença cardiopulmonar associada. A tríade de evidência de infecção (febre ou calafrios e leucocitose), sinais ou sintomas localizados no sistema respiratório (tosse, aumento da produção de expectoração, falta de ar, dor torácica, ou exame pulmonar anormal), e uma infiltração nova ou alterada, como observados na radiografia, idenoficam normalmente com precisão um paciente com pneumonia adquirida na comunidade. 19

2 Em pacientes com câncer de pulmão, fibrose pulmonar ou outra doença pulmonar infiltraova crônica, ou insuficiência cardíaca congesova, o diagnósoco de pneumonia adquirida na comunidade pode ser muito dircil. Sintomas aspicos também complicam o diagnósoco. A confusão pode ocorrer devido ao sintoma isolado apresentado em pacientes idosos, levando a um atraso no diagnósoco. (9) Infiltrações em radiografias também podem ser suos: um radiologista isoladamente pode não perceber infiltrações em até 15% dos casos, e dois radiologistas, lendo a mesma radiografia de tórax, discordam em 10% dos casos. (10) TRATAMENTO INICIAL Escolha de AnObioOcoterapia Três decisões inter- relacionadas devem ser feitas quase simultaneamente quando um paciente se apresenta pela primeira vez - a escolha da anobioocoterapia, a extensão de testes para determinar a causa da pneumonia, e o local de tratamento adequado (casa, enfermaria ou UTI). Inúmeros anobióocos são aprovados para o tratamento da pneumonia adquirida na c o m u n i d a d e p e l a F o o d a n d D r u g AdministraOon na base de estudo randomizado, ensaios clínicos controlados, comparando- se estes a outros anobióocos previamente aprovados para pneumonia adquirida na comunidade. A chave para a terapia apropriada é uma cobertura adequada de Streptococcus pneumoniae e de bacterias aspicas patógenas (micoplasma, chlamydophila, e legionella). Para pacientes ambulatoriais, a cobertura das bactérias aspicas patógenas é mais importante, especialmente para jovens adultos, para os quais a imunidade se fez a paror de vacinação generalizada quando bebês e crianças com uma vacina pneumocócica conjugada o que diminuiu as taxas de pneumonia pneumocócica. (11) Os principais fatores na escolha do agente para um episódio parocular, entre o grande número de anobióocos orais aprovados, são o uso de anobióocos recentes (que pode estar associada com um risco de resistência de classe) e custo. (12) Macrolídeos, doxiciclina, e fluoroquinolonas são os mais adequados agentes para os patógenos bacterianos aspicos. Para os pacientes internados em uma unidade hospitalar normal, as diretrizes da InfecOous Diseases Society of America and the American Thoracic Society (IDSA ATS) recomendam tratamento de primeira linha ou com uma fluoroquinolona respiratória (moxifloxacina a uma dose de 400 mg por dia ou a levofloxacina, a uma dose de 750 mg por dia) ou a combinação de uma segunda geração ou de terceira geração de cefalosporina e um macrolideo. (13) Estas recomendações são baseadas principalmente em grande base de dados administraovos de internações hospitalares que mostram redução da mortalidade com anobióocos recomendados em comparação com outros anobióocos ou outras combinações. (14)(15) Projetos de melhoria da qualidade também consistentemente mostram que à medida que a adesão a estes anobióocos r e c o m e n d a d o s a u m e n t a, c a e m a mortalidade e o tempo de internação. (16) (17) 20

3 Embora S. pneumoniae permaneça a causa mais comum de pneumonia grave adquirida na comunidade, necessitando de internação em UTI, recomenda- se a terapia de combinação que consiste em uma cefalosporina combinada ou com uma fluoroquinolona ou com um macrolídeo. (13) Evidência observacional sugere que a combinação de macrolídeo pode estar associada com melhores resultados. (15)(18) (19) Uma vez que fluoroquinolonas têm essencialmente o mesmo espectro anobacteriano como macrolídeos, o melhor resultado com macrolídeos pode ser explicada pelos efeitos não bactericidas, tal como imunomodulação. Momento de início da terapêuoca A medida de qualidade da CMS- TJC para pneumonia adquirida na comunidade é a administração da primeira dose de anobióoco dentro de 6 horas após a manifestação dos sintomas. (8) Este ponto de corte foi modificado a paror de análises de grande base de dados da Medicare (20)(21), mostrando que um intervalo de mais de 4 horas entre a manifestação inicial e a primeira dose de anobióoco foi associada com o aumento de mortalidade intra- hospitalar. No entanto, os esforços para diminuir o tempo para a primeira administração de terapia anobióoca resultaram em um aumento de uso inapropriado de anobióocos em pacientes que não Onham pneumonia adquirida na comunidade, com consequências adversas, tais como colite por Clostridium difficile, (22) e não resultaram em correspondente diminuição da mortalidade. (23)(24) Um menor tempo de administração do anobióoco pode ser simplesmente um marcador de múloplos padrões de cuidados benéficos (por exemplo, menor número de pacientes no departamento de emergência, ressuscitação volêmica rápida, e o reconhecimento de intervenção precoce para insuficiência respiratória ainda recente) que estão associados com a melhoria dos resultados dos pacientes. (25)(26) As atuais diretrizes da IDSA- ATS não recomendam um tempo específico para a administração da primeira dose de anobióoco, em vez disso, esomulam o tratamento logo que o diagnósoco seja feito. (13) Uma exceção é feita para os pacientes em estado de choque; anobióocos devem ser ministrados dentro da primeira hora após o i n í c i o d a h i p o t e n s ã o. U m e s t u d o observacional envolvendo pacientes com choque sépoco mostraram uma diminuição nas taxas de sobrevivência de 8% para cada hora de atraso. (27) Duração do tratamento com an:bió:cos A duração recomendada atualmente de anobioocoterapia para pneumonia adquirida na comunidade é de 5 a 7 dias. (13) Não há evidência de que os cursos prolongados levem a melhores resultados, mesmo em pacientes gravemente enfermos, a m e n o s q u e e l e s e s t e j a m imunocompromeodos. Tratamento de pacientes em risco para organismos resistentes Embora as recomendações acima se apliquem à maioria dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, os médicos precisam idenoficar pacientes que estão em risco aumentado para bactérias resistentes a estes regimes anobióocos empíricos. 21

4 Entre estes, os mais comuns são os pacientes com fatores de risco para a pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde (health care- associated pneumonia) (Tabela 2).(28) A pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde foi categorizada como uma enodade independente, com o objeovo de idenoficação de pacientes com pneumonia que se desenvolve fora do hospital, mas é causada por patógenos geralmente associados à pneumonia hospitalar ou mesmo uma pneumonia associada à venolação, incluindo a Staphylococcus aureus resistente a meocilina (MRSA) e patógenos Gram- negaovos resistentes a múloplas drogas (MDR). Em relatórios de dados de centros de cuidados terciários, pacientes com cultura posiova para pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde foram mais propensos do que os pacientes, que não se enquadravam na definição da pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde, a terem estes patógenos resistentes e a receberem inicialmente a terapia inadequada com anobióocos, o que tem sido associado com o aumento da mortalidade entre esses pacientes. (30)(31) Terapia de amplo espectro empírico com dupla cobertura para Pseudomonas aeruginosa e roona de cobertura MRSA tem sido recomendado para pacientes com fatores de risco para pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde (Tabela 2). (28) No entanto, há um crescente reconhecimento de que o uso de todos estes fatores de riscos como indicadores para terapia de amplo espectro pode levar a tratamento excessivo de anobióocos de muitos pacientes. Os critérios adequados para a terapia inicial de amplo espectro permanecem controversos (ver seção de áreas de Incerteza). Outro grupo de pacientes em risco para patógenos resistentes aos anobióocos usuais para a pneumonia adquirida na comunidade são aqueles com doença pulmonar estrutural (bronquiectasias ou doença pulmonar obstruova crônica [DPOC]) que receberam vários doses de anobióocos ambulatoriais; a frequência de infecção por P. aeruginosa é parocularmente aumentada nesta população. (13) Considerando que o MRSA é comumente idenoficado em pacientes com fatores de risco para pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde, uma cepa de MRSA que causa pneumonia adquirida na comunidade em pacientes previamente saudáveis, sem pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde ou outros fatores de risco para patógenos MDR tem sido cada vez mais reconhecido. (32)(33) A produção de exotoxina por esta cepa (bem como pela variante sensível à meocilina) resulta em traços de apresentação caracterísocos (Tabela 3). Uma vez que a apresentação clínica da infecção é desproporcionalmente mediada por exotoxina, o tratamento recomendado é com anobióocos que suprimem a produção de toxinas, tais como linezolida ou clindamicina (adicionado à vancomicina); estes regimes têm sido associados com a redução d e mortalidade. (33) Testes Diagnós:cos A extensão dos testes necessários para idenoficar o micro- organismo causador da pneumonia adquirida na comunidade é controversa. Uma vez que os regimes de anobióocos recomendados são eficazes para a maioria dos pacientes, os testes para diagnósoco raramente vão afetar a terapia. 22

5 Extensos testes de diagnósoco são mais úteis em pacientes com fatores de risco para pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde (3) ou pneumonia grave adquirida na comunidade que necessitam de internação em UTI, (13) nos quais a probabilidade da presença de bactérias resistentes à terapia padrão é maior. Teste para Influenza na estação apropriada é o teste de diagnósoco mais propenso a afetar o tratamento. Dependendo das taxas de gripe locais, tratamentos anovirais podem ser iniciados empiricamente e parados se o teste der negaovo, ou eles podem ser iniciados apenas em resposta a um teste posiovo. LOCAL DE ATENDIMENTO Internação Hospitalar A decisão de um médico para internar um paciente com pneumonia adquirida na comunidade é o principal determinante do custo. Entre 40% e 60% dos pacientes que se apresentam para o serviço de emergência com pneumonia adquirida na comunidade são internados. (34-36) Variação considerável nesta decisão entre os pacientes com caracterísocas clínicas semelhantes enfaoza a oportunidade para padronização. Sistemas de pontuação que preveem mortalidade a curto prazo, tais como o Índice de Gravidade da Pneumonia (PSI) (35) e pontuação CURB- 65, (36) foram desenvolvidos especificamente para tomar decisões de internação mais objeovas. O uso do PSI resulta em menos internações de pacientes com doença leve, sem aumentar os resultados indesejados. (34). No entanto, o cálculo da pontuação PSI é complexo, exigindo pontuação formal ou de apoio à decisão eletrônico (h p:// pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp). A pontuação CURB- 65 (que atribui um ponto para cada confusão, uremia [uréia 20 mg por decilitro], frequência respiratória 30 respirações por minuto, pressão arterial sistólica <90 mm Hg ou pressão arterial diastólica 60 mm Hg, e idade 65 anos, com uma pontuação 3 indicando a necessidade de internação hospitalar) é fácil de lembrar e calcular, mas não foi tão bem validado quanto a pontuação PSI. Embora ambos os escores sejam válidos para a análise dos grupos de admissões para a melhoria da qualidade ou pesquisa em pneumonia adquirida na comunidade, as decisões individuais que são incompasveis com a pontuação são feitas muitas vezes por moovos legíomos, tanto objeova (por exemplo, saturação arterial baixa), quanto subjeova (por exemplo, apoio domiciliário incerto e preocupação em relação a adesão à terapia). Internação na UTI As decisões sobre internação inicial na UTI de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e estabilidade cardiopulmonar quesoonável provavelmente têm o efeito potencial mais importante sobre a mortalidade. Os doentes transferidos para a UTI dentro de 48 horas após a internação inicial em um serviço médico geral têm maior mortalidade do que aqueles com uma necessidade óbvia de cuidados na UTI (venolação mecânica ou hipotensão requerendo vasopressores) no momento da internação. (26)(37)(38) No entanto, estudos prospecovos não têm sido realizados para determinar se internação inicial para a UTI de pacientes sem estes importantes critérios para admissão na UTI evitaria a deterioração posterior melhor do que internação inicial para uma unidade geral. A porcentagem de pacientes hospitalizados com pneumonia que estão internados na UTI também varia muito (variando de 5 a 20%), dependendo do hospital e da caracterísoco do sistema de saúde. (26)(39)(41) 23

6 Uma vez que as pontuações PSI e CURB- 65 têm capacidade limitada para idenoficar os pacientes cuja condição é suscepsvel de deteriorar- se caso sejam admiodos em uma enfermaria geral, as diretrizes IDSA- ATS sugerem que a presença de três ou mais dos nove critérios menores devem jusoficar a consideração de internação em UTI (Tabela 5).(13) O u t ra s p o ntuações p a ra p rever a deterioração clínica também foram desenvolvidos e validados. (39-41) Para cada uma destas pontuações, a probabilidade de necessidade de venolação mecânica invasiva ou terapia com vasopressores aumenta conforme o maior número de critérios atendidos ou pontos computados. Estas pontuações têm muitas variáveis em comum (Tabela 5) e usam uma pontuação limite semelhante (aproximadamente 3) para considerar a admissão na UTI. Se for seguido rigidamente, resultará substancialmente em mais internações em UTI de pacientes que nunca precisariam de intervenções em nível de UTI.(13)(26) O uso mais adequado destas pontuações pode ser a de chamar a atenção para os pacientes que têm pontuações altas, ainda no departamento de emergência. Um estudo de melhoria da qualidade mostrou que o aumento de atenção no departamento de emergência de pacientes com três ou mais critérios menores de IDSA- ATS resultou em uma diminuição na mortalidade (23,6%) e menos transferências para a UTI (32-15 %), sem aumentar substancialmente as internações diretas em UTI. (26) Intervenções potencialmente úteis incluem a reanimação agressiva com fluidos (42), o início precoce de anobióocos adequados, a gasometria do sangue arterial em pacientes com hipoxemia limítrofe ou lactato em pacientes com hipotensão limítrofe, e tratamento de doenças coexistentes (por e x e m p l o, a a d m i n i s t r a ç ã o d e broncodilatadores para asma e DPOC ); reavaliação após essas intervenções podem esclarecer a trajetória da doença do paciente. (26) ÁREAS DE INCERTEZA Preocupações têm sido levantadas de que a definição original da pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde, associado à recomendação de tratamento anobióoco de largo espectro, resulta em uso excessivo de anobióocos. O grupo de fatores de risco incluídos na definição original de pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde (Tabela 2) foram inferidos a paror de estudos de bacteriemias relacionada ao cuidado com a saúde (28) e não podem, portanto, ser inteiramente apropriado para pneumonia. Comparado com estudos observacionais iniciais de casos de cultura posiova que sugeriram benercios da terapia com anobióocos de amplo espectro em pessoas com esses fatores de risco (30)(31), estudos prospecovos posteriores de pacientes com pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde têm mostrado marcadamente taxas mais baixa de anobióocos patógenos resistentes, e altos índices de casos de culturas negaovas. (29)(43)(44) Em alguns centros uso de fatores de risco para pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde como base para as escolhas de anobióocos resulta num tratamento de amplo espectro de quase metade dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. (29)(30) Uma preocupação em parocular são as conclusões que sugerem o aumento dos riscos de resultados indesejados entre as pessoas que são tratadas com anobióocos de amplo espectro para pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde, embora o viés de seleção não deva ser descartado como uma explicação para tais conclusões. (29)(45)(46) 24

7 Um projeto mulocêntrico de melhoria da qualidade mostrou aumento da mortalidade em associação com a terapia de amplo espectro em tais pacientes. (45) Da mesma forma, uma análise que incluiu pacientes com fatores de risco pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde que foram tratados no Centro Médico Veterans Affairs apresentaram mortalidade mais elevada entre aqueles que receberam a terapia de amplo espectro, do que entre aqueles que receberam o tratamento padrão para pneumonia adquirida na comunidade. (46) Os critérios mais adequados para idenoficar pacientes que devem receber cobertura de amplo espectro inicial empírica não são claros. Um recente estudo prospecovo e mulocêntrico idenoficou seis fatores de risco (Tabela 2) para pneumonia causada por patógenos resistentes aos regimes habituais de anobióocos, recomendados pelas diretrizes IDSA- ATS, para os pacientes hospitalizados. (29) Esses fatores de risco específicos de pneumonia são consistentes com aqueles citados em outros relatórios que indicam que o uso de anobióocos ou de hospitalização recente e estado funcional pobre são indicadores mais importantes de patógenos resistentes do que casa de repouso ou residente sozinho.(47) Os dados disponíveis sugerem que a incidência de agentes patogénicos MDR geralmente não é significaovamente aumentada, a não ser que três ou mais fatores de risco estejam presentes. (29) No entanto, o MRSA é uma exceção: a presença de um fator de risco específico do MRSA (Infecção prévia ou colonização por MRSA, a hemodiálise a longo prazo, ou insuficiência cardíaca) e outro fator de risco específico da pneumonia pode jusoficar cobertura MRSA (mas não duplo anobióocos anopseudomonas). (29) A importância de disonguir entre pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde e pneumonia adquirida na comunidade depende da prevalência local de patógenos resistentes aos anobióocos, que varia marcadamente nos Estados Unidos, com destaque para o valor do conhecimento de dados epidemiológicos locais. Faltam dados de ensaios clínicos randomizados para orientar o tratamento em pacientes com cultura negaova para pneumonia relacionada a o c u i d a d o c o m a s a ú d e. ( 2 9 ) ( 4 3 ) Considerando que os estudos indicam que a terapia anobióoca empírica inicialmente imprópria para pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde está associada com aumento da mortalidade entre os pacientes com casos de cultura posiova, (30)(31) os dados observacionais sugerem que a mudança para os regimes tradicionais de anobióocos para pneumonia adquirida na comunidade é segura quando as culturas são negaovas, (43) e tal tratamento pode ser associado com uma redução da mortalidade. (29) Testes de diagnósoco direcionados permitem o escalonamento de terapia se as culturas são negaovas (ou posiovo para agentes patogénicos spicos da pneumonia adquirida na comunidade). DIRETRIZES As diretrizes IDSA- ATS para pneumonia adquirida na comunidade foram publicados há 7 anos, (13), mas pouco mudou em relação ao tratamento de anobióoco para pneumonia adquirida na comunidade, e as recomendações neste arogo são geralmente consistentes com essas diretrizes. Critérios e recomendações de anobióocos para pneumonia relacionada ao cuidado com a saúde, a paror das diretrizes mais anogas para pneumonia adquirida em hospitais e pneumonia associada à venolação mecânica (28) estão desatualizados. A discussão de pneumonia associada ao cuidado com a saúde foi removida da atualização planejada das orientações para pneumonia adquirida em hospital e pneumonia associada a venolação mecânica e serão incorporadas em futura diretriz por essas organizações. As diretrizes IDSA- ATS para pneumonia adquirida na comunidade diferem apenas ligeiramente de diretrizes não americanas. Orientações européias mantém a opção de beta- lactâmicos em monoterapia e minimizam o uso de fluoroquinolonas em pacientes hospitalizados fora da UTI. (48) 25

8 CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES A mulher descrita na exposição do caso inicial, tem uma pontuação CURB- 65, de 4, o que sugere que ela iria se beneficiar da terapia hospitalar. (34) Ela tem pelo menos quatro critérios menores para pneumonia grave adquirida na comunidade (confusão, taxa respiratória 30 respirações por minuto, infiltrações mulolobares e uremia). Apesar de a internação na UTI poder ser prudente, ela claramente se beneficiara de uma avaliação mais aprofundada. Gostaríamos de medir a gasometria arterial e os níveis de lactato, dada a elevada taxa respiratória e baixa saturação, e hidrato de forma agressiva. Como uma residente do lar de idosos, a paciente preenche os critérios atuais para a pneumonia associada ao cuidado com a saúde. No entanto, uma vez que ela não tem fatores de risco específico para a pneumonia MDR, mas tem fatores de riscos para pneumonia grave adquirida na comunidade, nós devemos iniciar o tratamento com ce riaxona e azitromicina. Testes de gripe devem ser solicitado, no caso de ela se apresentar durante a estação de maior incidência, e oseltamivir empiricamente iniciado se a taxa de influenza local for alta. Nós não obteríamos culturas de sangue ou não prestaríamos atenção para obter culturas de escarro por causa da baixa probabilidade da presença de patógenos resistentes ao tratamento habitual para pneumonia adquirida na comunidade. 26