Prof. Dr. João Baptista Opitz Junior

Transcrição

1 Prof. Dr. João Baptista Opitz Junior Ø TÍTULOS EM MEDICINA Ø CARGOS EM MEDICINA Ø TÍTULO EM DIREITO -Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP -Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina da USP -Pós-graduado em Medicina Forense -Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB -Certificado para atuação em área de Perícia Médica pela AMB -Perito Médico Forense atuante nas Varas Cíveis,Criminais e Trabalhistas de São Paulo; -Autor de várias obras em Perícia Médica, Erro Médico e Responsabilidade Cível; -Diretor responsável pelo Instituto Paulista de Higiene, Medicina Forense e do Trabalho; -Professor do Curso de Pós-Graduação Erro Médico Responsabilidade Médica no departamento de cirurgia do aparelho digestivo da FMUSP; -Ex-Diretor da Sociedade Brasileira de Perícia Médica Regional São Paulo. -Presidente da Comissão de Ética do Hospital da Associação Cruz Verde -Atua na área de Medicina Ocupacional, Forense,Responsabilidade Civil e Bioética -Pós-Doutor em Direito Penal e Garantias Constitucionais pela ULM- Buenos Aires -Doutor em Ciências Sociais e Jurídicas pela UMSA Buenos Aires - Pós-graduado em Direito Previdenciário Ø CARGOS EM DIREITO -Professor de Perícia Médica do Legale Cursos Jurídicos Ltda; -Autor de várias obras em Perícia Médica, Erro Médico e Responsabilidade Cível; -Ex-Diretor Jurídico da Associação Paulista de Medicina do Trabalho;

2 Meio Ambiente do Trabalho e o Direito Previdenciário Prof. Dr. João Baptista Opitz Junior Doutor e Mestre em Medicina pela FMUSP Doutor em Direito UMSA/AR Especialista em Medicina do Trabalho, Medicina Legal e Perícia Médica 2018

3 NORMAS REGULAMENTADORAS PORTARIA 3214/78 Hoje existem 36 Normas Regulamentadoras, dentre elas: NR 4 Serviço Especializado em Segurança e Medicina do Trabalho NR 7 Exames Médicos NR 9 Riscos Ambientais NR 15 Atividades e Operações Insalubres

4 NORMA REGULAMENTADORA 4 A NR 4 tem por finalidade promover a saúde e proteger a integridade do trabalhador no local de trabalho; Esta NR trata da organização e dimensionamento do Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) Através da Classificação Nacional de Atividade Econômicas (CNAE) encontramos o Grau de Risco da empresa;

5 NORMA REGULAMENTADORA 4 Com o Grau de Risco e o número de funcionários se estabelece o dimensionamento do SESMT através de tabela constante da NR 4;

6

7 NORMA REGULAMENTADORA 7 A NR 7 estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação do Programa Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO); Através do PCMSO consegue-se realizar a prevenção e detecção de eventuais doenças que possam acometer o trabalhador em decorrência de seu trabalho; Portanto, diante dos riscos identificados no ambiente de trabalho se determina quais são os exames necessários para aquele trabalhador;

8 NORMA REGULAMENTADORA 7 Deve incluir, obrigatoriamente, os exames médicos: Admissional Periódico Retorno ao trabalho Mudança de função Demissional

9 NORMA REGULAMENTADORA 7 Para cada exame médico realizado o médico deve emitir o Atestado de Saúde Ocupacional ASO, em duas vias; Portanto, é nestes exames que se define se o trabalhador esta ou não apto a desenvolver determinada função;

10 NORMA REGULAMENTADORA 9 A NR 9 estabelece a obrigatoriedade da elaboração e implementação do Programa de Prevenção de Riscos Ambientais - PPRA; O PPRA visa a antecipação, reconhecimento, avaliação e consequente controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho; Esta norma considera como riscos ambientais os agentes físicos, químicos e biológicos;

11 NORMA REGULAMENTADORA 9 Através do PPRA são identificados os riscos ambientais a que os trabalhadores estão expostos e as medidas necessárias e suficientes para eliminação, neutralização ou o controle dos riscos ambientais Sempre devem ser adotadas medidas de caráter coletivo, ou seja, os Equipamentos de Proteção Coletiva; Caso estes não sejam suficientes ou possíveis devem ser adotado o uso de Equipamentos de Proteção Individual - EPI

12 NORMA REGULAMENTADORA 9 De maneira prática o PPRA serve de base para definição do PCMSO, ou seja, quando se identifica um agente no PPRA, o PCMSO deve determinar que o trabalhador se submeta a investigação médica para verificarmos se aquele agente está trazendo algum agravo a sua saúde; Exemplo: No PPRA foi identificado Nível de Ruído elevado em determinado setor, portanto todos os trabalhadores expostos a este risco físico, no caso ruído, devem realizar audiometrias;

13 NORMA REGULAMENTADORA 15 A NR 15 estabelece as atividades e operações consideradas insalubres; Trabalhadores que se enquadram nas atividades definidas pela NR 15 como insalubres fazem jus a adicional de insalubridade, que variam entre 40%, 20% ou 10%, incidente sobre o salário mínimo da região; A eliminação ou neutralização da insalubridade determinará a cessação do adicional de insalubridade;

14 NORMA REGULAMENTADORA 15 As condições consideradas insalubres são definidos na própria NR 15 através de seus anexos: Anexo 1: Ruído Anexo 2: Ruído de Impacto Anexo 3: Calor Anexo 5: Radiações Ionizantes Anexo 6: Condições Hiperbáricas Anexo 7: Radiações Não Ionizantes

15 NORMA REGULAMENTADORA 15 Anexo 8: Vibrações Anexo 9: Frio Anexo 10: Umidade Anexo 11: Agentes químicos cuja insalubridade é caracterizada por limite de tolerância e inspeção no local de trabalho; Anexo 12: Limites de tolerância para poeiras minerais Anexo 13: Agentes químicos ( sem limite de tolerância) Anexo 14: Agentes biológicos

16

17 o Objetivo e Campo de Aplicação A norma destina-se à gestão de Segurança e Saúde no trabalho em altura, estabelecendo requisitos para a proteção dos trabalhadores aos riscos em trabalhos com diferenças de níveis, nos aspectos da prevenção dos riscos de queda. Conforme a complexidade e riscos destas tarefas o empregador deverá adotar medidas complementares inerentes a essas atividades. Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

18 Esta Norma estabelece os requisitos mínimos e as medidas de proteção para o trabalho em altura, envolvendo o planejamento, a organização e a execução, de forma a garantir a segurança e a saúde dos trabalhadores envolvidos direta ou indiretamente com esta atividade. Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

19 Considera-se trabalho em altura toda atividade executada acima de 2,00 m (dois metros) do nível inferior, onde haja risco de queda. Trabalho em altura é, portanto, qualquer trabalho executado com diferença de nível superior a 2,0 m (dois metros) da superfície de referência e que ofereça risco de queda. As atividades de acesso e a saída do trabalhador deste local também deverão respeitar e atender esta norma. Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

20 Cabe ao empregador avaliar o estado de saúde dos trabalhadores que exercem atividades em altura, garantindo que: a) os exames e a sistemática de avaliação sejam partes integrantes do Programa de Controle Médico da Saúde Ocupacional - PCMSO, devendo estar nele consignados; Obs: Exames em sentido amplo ( compreendendo a anamnese, o exame físico e, se indicados, os exames complementares), consignados no PCMSO Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

21 b) a avaliação seja efetuada periodicamente, considerando os riscos envolvidos em cada situação; A avaliação médica deverá compreender, além dos principais fatores que possam causar quedas de planos elevados, os demais associados à tarefa, tais como: exigência de esforço físico, acuidade visual, restrição de movimentos etc. Vale ressaltar que se trata de uma relação exemplificativa; outros fatores poderão ser considerados. Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

22 c) seja realizado exame médico voltado às patologias que poderão originar mal súbito e queda de altura, considerando também os fatores psicossociais. O médico examinador deve focar seu exame sobre patologias que possam originar mal súbito, tais como epilepsia e patologias crônicas descompensadas, como diabetes e hipertensão descompensadas, etc. Fica reiterado que a indicação da necessidade de exames complementares é de responsabilidade do médico coordenador do PCMSO e/ou médico examinador. Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

23 Os fatores psicossociais relacionados ao trabalho podem ser definidos como aquelas características do trabalho que funcionam como estressores, ou seja, implicam em grandes exigências no trabalho, combinadas com recursos insuficientes para o enfrentamento das mesmas. A partir desta perspectiva uma avaliação psicológica pode ser recomendável, apesar de não obrigatória. Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

24 A aptidão para trabalho em altura deverá ser consignada no atestado de saúde ocupacional do trabalhador. Ministério do Trabalho e Emprego - MANUAL DE AUXÍLIO NAINTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA NORMA REGULAMENTADORA n.º 35 - TRABALHOS EM ALTURA.

25 As óbitos por queda em altura representam quase 50% das causas de óbito por AT; Na construção civil esta porcentagem ultrapassa 50 % da causas. Autor: Dr. Douglas de Freitas Queiroz - SECONCI

26 Principais fatores que causam as quedas de planos elevados, sob o ponto de viste médico : Condições físicas Condições psíquicas Condições clínicas Autor: Dr. Douglas de Freitas Queiroz - SECONCI

27 Alimentação inadequada Distúrbios do sono Consumo de bebidas alcoólicas Autor: Dr. Douglas de Freitas Queiroz - SECONCI

28 Problemas familiares Stress Uso de drogas psicoativas Autor: Dr. Douglas de Freitas Queiroz - SECONCI

29 Epilepsia Vertigem e tontura Distúrbios do equilíbrio Alterações cardiovasculares Acrofobia Alterações otoneurológicas Diabetes Mellitus Autor: Dr. Douglas de Freitas Queiroz - SECONCI

30 É fundamental o Exame Clínico rigoroso. Anamnese que contemple as condições clínicas atuais e pregressas, antecedentes de doenças ou situações que possam contribuir para ou determinar quedas de altura; Exame Físico onde se deve verificar, entre outros: restrição de movimentos, distúrbios do equilíbrio, coordenação motora, anemia, obesidade, alteração da pressão arterial, cardiopatias, etc.

31 Eletrocardiograma Glicemia Acuidade Visual IMC

32 Os exames ocupacionais vão proporcionar uma avaliação instantânea das condições de saúde do trabalhador, no momento do exame, porém, na atividade diária, é o encarregado que deve liberar o trabalhador, após perguntar se o mesmo encontrase com condições físicas e psíquicas boas para o trabalho em altura

33 Ergonomia e Perícia Médica

34 Ergonomia Ergonomia é a disciplina científica que trata da compreensão das interações entre os seres humanos e outros elementos de um sistema... Esta conceituação foi aprovada por unanimidade na Reunião do Conselho Científico da International Ergonomics Association de 01 de agosto de 2000, em San Diego, USA.

35 Ergonomia Ergonomia é o trabalho interprofissional que, baseado num conjunto de ciências e tecnologias, procura o ajuste mutuo entre o ser humano e seu ambiente de trabalho, de forma confortável, produtiva e segura, que basicamente procura adaptar o trabalho as pessoas. COUTO,2007

36 Estudo da Ergonomia Anatomia: Antropometria (dimensões do corpo); Biomecânica (aplicações de forças pelo indivíduo). Fisiologia: Fisiologia do trabalho (consumo de energia); Esforço físico (efeitos sobre o corpo).

37 Estudo da Ergonomia Organização: Estudo do trabalho (tempos e métodos); Sistemas (informação e comunicação). Psicologia: Conhecimentos (tomada de decisões, autoconhecimento, formas de posicionamento nas situações adversas); Psicologia do trabalho (treinamentos, diferenças individuais,administrar as tensões do dia-a-dia).

38 NR 17 Análise Ergonômica do Trabalho Objetivo: estabelecer parâmetros para a adaptação das condições de trabalho as características psicofisiológicas dos trabalhadores.

39 Uso da Ergonomia Caracterização das Doenças Relacionadas ao Trabalho. Contestação de decisões do INSS ESTABELECIMENTO OU NÃO DO NEXO CAUSAL ESTABELECIMENTO OU NÃO DA INCAPACIDADE

40 Nexo Causal

41 Nexo Causal Nexo causal é a relação direta de causa e efeito entre dois eventos sucessivos, ou seja, a ocorrência do segundo evento decorre diretamente do primeiro.

42 Acidente de Trabalho Lei 8213/1991 Art. 19. Acidente do trabalho é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa ou pelo exercício do trabalho dos segurados referidos no inciso VII do art. 11 desta Lei, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte ou a perda ou redução, permanente ou temporária, da capacidade para o trabalho. Art. 20. Consideram-se acidente do trabalho, nos termos do artigo anterior, as seguintes entidades mórbidas: I - doença profissional, assim entendida a produzida ou desencadeada pelo exercício do trabalho peculiar a determinada atividade e constante da respectiva relação elaborada pelo Ministério do Trabalho e da Previdência Social; II - doença do trabalho, assim entendida a adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente, constante da relação mencionada no inciso I.

43 Nexo Causal Classificação de Schilling: Trabalho como causa necessária Trabalho como fator contributivo, mas não necessário Trabalho como provocador de um distúrbio latente ou agravador de doença já estabelecida

44 Nexo Causal O grupo I são aquelas doenças onde o trabalho é considerada causa necessária, por exemplo uma intoxicação com metal pesado, ou até mesmo uma pneumoconiose. São aquelas doenças profissionais reconhecidas por lei. O grupo II seriam os casos onde o trabalho é um fator contributivo, mas não necessário, podendo citarmos como exemplo uma doença cardíaca ou insuficiência vascular periférica. Já o grupo III seriam aquelas entidades nosológicas onde o trabalho atuou como provocador de um distúrbio latente, ou fator agravante de doença já estabelecida, como uma dermatite alérgica ou asma.

45 PROCEDIMENTOS MÉDICOS PARA O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL Recomenda-se, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial:

46 Natureza da exposição: o agente patogênico é claramente identificável pela: história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho. Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde Ministério da Saúde

47 Especificidade da relação causal e força da associação causal: o agente patogênico ou o fator de risco estão pesando de forma importante entre os fatores causais da doença; Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde Ministério da Saúde

48 Tipo de relação causal com o trabalho: O trabalho é: - Causa necessária; - Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal; - Fator desencadeante; - Agravante de doença. Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde Ministério da Saúde

49 Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença? Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença? Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde Ministério da Saúde

50 Registro do estado anterior do trabalhador; Evidências epidemológicas que reforcem a relação causal. Fonte: Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde Ministério da Saúde

51 A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.

52 Incapacidade Laborativa

53 Incapacidade Laborativa É a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. Manual de Perícia Médica da Previdência Social.

54 Incapacidade Laborativa O risco de vida, para sí ou para terceiros, ou de agravamento, que a permanência em atividade possa acarretar, será implicitamente incluído no conceito de incapacidade, desde que palpável e indiscutível. Manual de Perícia Médica da Previdência Social.

55 Incapacidade Laborativa Grau: Parcial = ainda permite o desempenho de atividade, sem risco de vida ou agravamento maior Total = impossibilidade de permanecer no trabalho Manual de Perícia Médica da Previdência Social.

56 Incapacidade Laborativa Duração: Temporária = se pode esperar recuperação dentro de prazo previsível Indefinida = insuscetível de alteração em prazo previsível com os recursos da terapêutica e reabilitação disponíveis à época Manual de Perícia Médica da Previdência Social.

57 Incapacidade Laborativa Profissão Uniprofissional = uma atividade específica Multiprofissional = diversas atividades Omniprofissional = toda e qualquer atividade Manual de Perícia Médica da Previdência Social.

58 Invalidez Incapacidade laborativa total, indefinida e multiprofissional, insuscetível de recuperação ou reabilitação profissional, que corresponde à incapacidade geral de ganho, em consequencia de doença ou acidente Manual de Perícia Médica da Previdência Social.

59

60 QUESTÕES 1. Ao formular o atestado médico, qual o tempo sugerido de dispensa a atividade laboral? 2. Há existência de nexo causal entre doença e trabalho? 3. Caso essa paciente em vez de dentista da ESF fosse piloto de avião, qual o tempo sugerido de dispensa da atividade laboral?

61 Neste caso específico, as atividades executadas por um odontólogo, num posto de saúde da família, não sofrem repercussão considerável com a diminuição da acuidade auditiva, ou seja, o dentista poderá realizar uma obturação, ou uma restauração dentária, ou uma extração de dente, etc, mesmo que eventualmente esteja surdo pois, para essas ações, a função sensorial auditiva não é estritamente indispensável. É lógico que essa perda sensorial, ainda que severa, gera um impacto não só sobre a capacidade laborativa, mas também sobre a vida pessoal do indivíduo. No entanto, tal impacto gera limitações parciais e que ainda permitem o exercício de determinadas profissões. Para clarificar ainda mais a idéia, vemos a redação do parágrafo 5º, do artigo 104, do decreto nº 6.939/2009 onde determina que A perda da audição, em qualquer grau, somente proporcionará a concessão do auxílio-acidente quando, além do reconhecimento do nexo entre o trabalho e o agravo, resultar, comprovadamente, na redução ou perda da capacidade para o trabalho que o segurado habitualmente exercia.

62 Se, ao invés de estarmos analisando esta condição num odontólogo, em se lugar, fosse um profissional psicólogo ou profissional afinador de instrumentos musicais, a decisão pericial seria outra, haja vista que a audição, nesses casos, faz parte integrante e indispensável das ações laborais. Refletindo ainda sobre o caso clínico posto (do odontólogo), há que se considerar que essa perda da acuidade auditiva induzida em ambiente profissional deve ser encarada como problema na esfera judiciária trabalhista, ou seja, é passível de indenização por danos, em virtude do empregador não ter protegido o seu funcionário contra o agente nocivo ruído, conforme critérios estabelecidos pela Norma Regulamentadora NR nº 15, do Ministério do Trabalho. Ou seja, esse problema não é de esfera previdenciária, mas sim trabalhista. Concluindo, temos que a resposta para esse caso é que não cabe emissão de atestado que contenha indicação para dispensa da atividade laborativa, mas sim de indicações de proteção contra o agente nocivo ruído, para que não haja agravamento da atual perda que, por si, já é irreversível.

63 Sim, há nexo entre a perda da acuidade auditiva e a atividade diária de um cirurgião dentista. A literatura já demonstrou, numa pesquisa realizada por Taylor et al (TAYLOR, W. e Col. The hearing threshold levels of dental practitioner exposed to air turbine drill noise. British Dental Journal, 118(15): , 1965), que dentistas expostos ao ruído das canetas de alta rotação durante 3 a 7 anos já apresentavam alterações importantes da acuidade auditiva.

64 Para piloto de avião a audição faz parte integrante e indispensável das ações laborais. Como se trata de uma lesão irreversível (a perda auditiva neurossensorial), esse indivíduo jamais poderá exercer sua profissão e, caso o Instituto previdenciário não consiga reabilitá-lo para outra atividade profissional, estamos diante de um caso de aposentadoria por invalidez

65