SECRETARIA DA JUSTIÇA E DA DEFESA DA CIDADANIA FUNDAÇÃO DE PROTEÇÃO E DEFESA DO CONSUMIDOR DIRETORIA DE PROGRAMAS ESPECIAIS

Transcrição

1 São Paulo, 24 de outubro de Considerações da Fundação Procon SP à Consulta Pública nº 51, da Agência Nacional de Saúde ANS, que dispõe sobre a regulamentação da prestação de informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização dos procedimentos solicitados pelo beneficiário. PREÂMBULO Considerando a missão institucional da Fundação Procon-SP de conferir efetividade à política de proteção e defesa do consumidor com vistas à harmonização das relações de consumo, em relação ao objeto da presente Consulta Pública, cumpre ressaltar o cenário de fragilidade em que se encontram os consumidores. O problema de negativas de atendimento para exames, cirurgias e outros procedimentos têm sido sérios e frequentes, acarretando uma considerável quantidade de medidas administrativas e ações judiciais. Nesse sentido, podemos citar como exemplo os dados do Sindec e aqueles fornecidos pela própria ANS ao Idec Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor, onde consta o registro de reclamações sobre negativa de cobertura de janeiro de 2010 a maio de 2012 ¹. Verifica-se que a maioria dos procedimentos negados está expressamente prevista no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Em confirmação à tutela ao direito inalienável à saúde, a jurisprudência vem se consolidando pela ilegitimidade da negativa na realização dos procedimentos médicos-ambulatoriais por parte das operadoras de plano de saúde no país, considerando abusiva a conduta que atenta ao direito do consumidor. Vejamos: ¹ Revista do Idec Edição Agosto 2012, p

2 A recusa injustificada de Plano de Saúde para cobertura de procedimento médico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizável. Precedentes. 2. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica a este, não sendo razoável a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada. 3. Agravo regimental não provido. BRASIL. STJ. 4ª Turma. AgRg no Resp /SP. Min. Rel. Luis Felipe Salomão. Data do Julgamento 18/08/2011. DJ de 24/08/2011; [...] 2. A não autorização para a realização do exame laboratorial caracteriza o fato do produto, pois, além do vício (não autorização para a realização do exame laboratorial), nos termos do entendimento uníssono desta Corte, o comportamento abusivo por parte da operadora de Plano de Saúde, extrapolando o simples descumprimento de cláusula contratual ou a esfera do mero aborrecimento, é ensejador do dano moral.[...]. ² Observamos que os consumidores têm sido a parte mais prejudicada, sobretudo os idosos e os portadores de doenças, vivenciando situações dramáticas, de total insegurança e incerteza, resultante, em parte, da ausência ou desencontro de informações. Vindo de encontro a esta minuta de Resolução Normativa, o artigo 6º inciso III do Código de Defesa do Consumidor exprime como princípio básico e fundamental do consumidor o direito à informação clara, adequada e precisa. Para tanto, é importante que a ANS cumpra seu papel de Agência Reguladora instituído no artigo 197 da Constituição Federal, que atribui ao Poder Público a regulamentação, a fiscalização e o controle. Em conformidade, a Lei nº 9.961/00, que cria a ANS, aponta sua finalidade de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. (grifo nosso) ² BRASIL. STJ. 3ª TURMA. Resp /PR. Rel. Min. Massami Ueyda. Data do Julgamento. 22/03/2011. DJ de 04/04/2011). 2

3 Não podemos deixar de citar também o artigo 1º inciso III da Constituição Federal, que estabelece, dentre os fundamentos da República Federativa do Brasil a dignidade da pessoa humana. É também na Magna Carta que encontramos, dentre os direitos e garantias fundamentais, o direito à vida (artigo 5º caput), não se tratando apenas do direito de estar vivo, mas também de se manter vivo com dignidade. Não podemos olvidar ainda a inclusão da saúde dentre os direitos sociais, destacado pela Emenda Constitucional nº 26/2000. Cabe, ainda, destacar que é necessário compatibilizar as normas editadas pelo ente regulador com o Código de Defesa do Consumidor, norma está de status constitucional, com previsão entre os direitos e garantias fundamentais. Destacamos ainda a importância do consumidor não apenas obter a informação justa, mas ser orientado a buscar as formas adequadas de avaliação da negativa, para que a mera recusa não o faça desistir do atendimento. Ou seja, o fato da operadora recusar o procedimento não significa que o consumidor não tenha direito ao atendimento. Da mesma forma, que ele seja orientado a procurar os canais efetivos para controle, monitoramento, e eventual sanção da operadora de plano privado de assistência à saúde. Outro ponto questionável é o envio de documento escrito mediante solicitação do consumidor. Entendemos ser necessária a sua obrigatoriedade, inclusive para facilitar o acesso do consumidor à justiça e demais órgãos administrativos caso queira ele impugnar a recusa, independente da sua solicitação. Sobre a participação social no processo regulatório, reiteramos o pedido de ampliação de prazos para contribuições às Consultas Públicas da ANS, considerando a concomitância de propostas que envolvem assuntos de extrema relevância e complexidade. 3

4 Por fim, diante de todo o exposto sugerimos as seguintes alterações no texto da minuta de Resolução Normativa, com base nas considerações já expostas: Redação apresentada pela ANS Alterações Sugeridas Justificativas Art. 2º - Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico assistente, a operadora de planos de saúde deverá informar ao beneficiário, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da ausência de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Alteração de texto: Art. 2º - Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico assistente, a operadora de planos de saúde deverá informar ao beneficiário, detalhadamente, por escrito, e em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas contados da data da negativa, o motivo da ausência de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique. Sugerimos a inclusão do termo por escrito, pois o consumidor deve ter a posse em documento escrito de tal justificativa para o caso de querer contestá-la, facilitando seu acesso para medidas administrativas e judiciais. Entendemos que não há necessidade de aguardar 48 (quarenta e oito) horas para meramente prestar uma informação. Se considerarmos a negativa de uma cirurgia, por exemplo, este prazo pode ser prejudicial ao consumidor. O prazo de 24 (vinte e quatro) horas parece-nos suficiente para prestar a informação. 4

5 Sem correspondente na proposta da ANS Inserção de parágrafo: Art. 2º - (...) 1º - No documento de negativa deverão constar ainda orientações ao beneficiário sobre onde consultar o rol de procedimentos e eventos em saúde, bem como a possibilidade de recorrer a órgãos administrativos e judiciários para impugnar a recusa. Preocupa-nos a forma como o consumidor avaliará a negativa, ou seja, se ele pensará que não tem direito ao procedimento pelo fato da operadora recusar. Ademais, corre-se o risco do consumidor formalizar sua reclamação diretamente na operadora, não chegando o fato ao conhecimento da ANS para monitoramento e adoção das medidas cabíveis. Art. 3º Sempre que o beneficiário ou interessado solicitar, ser-lhe-á enviada a comprovação da comunicação de que trata o caput do art. 2º, por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha. Alteração de texto: Art. 3º A comprovação da comunicação de que trata o caput do Art. 2º deverá ser entregue sempre por escrito, via correspondência ou meio eletrônico, conforme sua escolha, fornecendo ao beneficiário, no ato da negativa, o respectivo número de protocolo do atendimento. Sugerimos a alteração para que o comprovante da negativa seja sempre entregue ao consumidor, e não apenas mediante solicitação. Devemos considerar que, ao solicitar o documento, o consumidor poderá encontrar novo óbice para receber o comprovante da negativa, sendo que obrigar a entrega por escrito torna-se mais uma garantia de seu direito. Ademais, seria um mecanismo às operadoras a justificar e fundamentar a negativa adequadamente. 5

6 Também deve ser fornecido um protocolo de atendimento no momento da negativa, para garantir a contagem do prazo. 6