REEMBOLSO PLANO DE SAÚDE

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1 REEMBOLSO PLANO DE SAÚDE PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA PÓS-GRADUAÇÃO EM DIREITO MÉDICO E DA SAÚDE

2 PROCESSUAL CIVIL. CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO OU SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECUSA INDEVIDA. PRESCRIÇÃO TRIENAL. ART. 206, 3º, IV, DO CC/2002. MANUTENÇÃO DO ACÓRDÃO RECORRIDO POR FUNDAMENTO DIVERSO. POSSIBILIDADE. ART. 257 DO RISTJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "Aplica-se o mesmo prazo prescricional de três anos à pretensão de reembolso, pela operadora do plano ou seguro de saúde, das despesas médicas que o usuário teve de fazer como decorrência da injusta recusa de cobertura, por não se tratar de contrato típico de seguro" (REsp /SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2017, DJe 24/11/2017). 2. A norma do art. 257, parte final, do RISTJ, a qual permite a aplicação do direito à espécie, não autoriza que esta Corte Superior dê provimento a recurso especial e reforme acórdão da instância local com base em dispositivo legal - no caso, o art. 206, 3º, IV, do CC/ não invocado pelos recorrentes. Compete ao insurgente não só o ônus de viabilizar o prequestionamento, como também de cuidar expressamente, na peça recursal, das questões jurídicas que lhe interessarem e indicar os dispositivos legais específicos supostamente contrariados. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp /PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2018, DJe 14/05/2018)

3 Artigo 12, inciso VI, da Lei n /98 São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

4 VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o 1 o do art. 1 o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

5 Sistema de reembolso casos de urgência ou emergência que implicam em risco de vida ou lesões irreparáveis; decorrentes de acidentes pessoais; decorrentes de complicações no processo gestacional;

6 planos com cobertura regional ou nacional quando não há médico ou hospital credenciado disponível; planos com cobertura local quando o paciente não tem acesso a médico, clínica ou hospital credenciado; quando o médico, a clínica ou o hospital credenciado se recusar a prestar atendimento.

7 Se um hospital credenciado ao plano de saúde se recusar a atender um paciente correndo risco de morte, por qualquer motivo, o usuário pode procurar atendimento em outro hospital, ainda que não seja credenciado, e solicitar o reembolso das despesas médicas.

8 Os atendimentos eletivos, ou seja, que não se caracterizam como urgência ou emergência ou estejam dentro dos critérios citados acima, não têm direito legal ao reembolso.

9 AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO CONTRATUAL. MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO - PROBATÓRIO DOS AUTOS E CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SUMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação do art do CPC/2015. Isso porque, embora rejeitados os embargos de declaração, todas as matérias foram devidamente enfrentada pelo Tribunal de origem, que emitiu pronunciamento de forma fundamentada, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente. 2. O Tribunal de origem, após a análise dos elementos fático - probatórios dos autos, e do contrato entabulado entre as partes, concluiu que o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada era indevido, e que havia outros hospitais credenciados com capacidade para oferecer o mesmo tratamento médico à recorrente. Assim, a revisão de tal entendimento não é possível em sede de recurso especial, pois esbarra nos óbices das Súmulas nºs 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp /SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 09/02/2018)