Radiografia, cintilografia

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1 Radiografia, cintilografia Imagem 5: Radiografia simples de joelho esquerdo nas incidência lateral (perfil) e anteroposterior (AP). Observa-se linha de osteólise na periferia dos componentes femoral e tibial (destaque em amarelo) e adequado alinhamento e dimensionamento da prótese. Imagem 6: Cintilografia óssea trifásica com 99mTc MDP evidenciando hipercaptação anormal peri-prótese de joelho E, em grau moderado (destacado em laranja).

2 Imagem 2: Cintilografia óssea trifásica com 99mTc- MDP fase de fluxo. Imagem 3: Cintilografia óssea trifásica com 99mTc- MDP fase de pool sanguíneo, evidenciando fluxo sanguíneo simétrico e pool sanguíneo aumentado na projeção da articulação do joelho E. Diagnóstico A soltura de prótese ortopédica pode ser asséptica ou séptica. A soltura asséptica é caracteristicamente tardia e é resultado de falha biomecânica ou fadiga do implante. A soltura séptica é usualmente precoce.. A associação da dor, presença de sinais inflamatórios e história de deiscência reforçam a natureza infecciosa. A visualização, à radiografia simples, de linha contínua de radioluscência superior a 2mm ou de osteólise focal grave peri-protética estão comumente associada à soltura séptica (SS) ainda que inespecífica. A cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP evidencia hiperfluxo, umento do pool sanguíneo e hipercaptação do material na região periprotética. A instabilidade articular é uma das causas mais comuns de dor TARDIA nas próteses de joelho. Geralmente a dor é desencadeada pela movimentação articular e pela sobrecarga de peso. O exame físico pode revelar desvio de eixo fêmoro-tibial além de

3 mobilidade excessiva da prótese no plano coronal e no sagital. Hipótese descartada pelo estudo radiográfico que evidencia por apresentar adequada coesão entre os elementos protéticos. O tamanho incorreto dos componentes pode causar dor precoce por compressão dos tecidos adjacentes ou por excesso de preenchimento do compartimento femoropatelar. As radiografias apresentadas evidenciam o adequado tamanho dos componentes da prótese óssea. A dor femoropatelar causada pelo contato da superfície articular da patela com o componente femoral da prótese manifesta-se clinicamente ao subir e descer escadas. A paciente estudada não relatou dor com essas características. Não há consenso se a ATJ sem substituição patelar é, de fato, fator de risco para este tipo de dor. De qualquer forma, a radiografia exibe bom alinhamento patelar em relação às próteses e morfologia patelar anatômica. Discussão do caso A artroplastia total de joelho (ATJ) tem como objetivos aliviar a dor e melhorar a função da articulação embora 20% dos pacientes mantenham a queixa de dor no período pósoperatório. 1 A avaliação de pacientes portadores de prótese total de joelho dolorosa deve incluir exame clínico, investigação laboratorial (hemograma, proteína C reativa, hemossedimentação, hemocultura), exames de imagem e estudo microbiológico. A soltura séptica é a principal causa de revisão de ATJ, acometendo de 3 a 20% dos pacientes. É secundária à infecção especialmente pelo Staphylococcus aureus da superfície da prótese por microrganismos, desta forma a sensibilidade do exame do líquido sinovial é baixa., exigindo cultura de amostras de tecido periprotético para definição diagnóstica. Representa a 2ª causa de dor contínua após artroplastia total de joelho. A radiografia simples é de fundamental importância na avaliação do joelho doloroso após ATJ. Permite avaliar a fixação, o alinhamento e a dimensão dos componentes protéticos. A visualização de linha contínua de radiolucência com espessura superior a 2mm ou osteólise focal peri-protética, após 1 ano da artroplastia, sugerem soltura da prótese. A persistência destas alterações radiológicas, após o terceiro ano de pós-operatório, associadas à elevação da proteína C reativa (ainda que discreta) e à história clínica de infecção superficial precoce corroboram o diagnóstico de SS. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são métodos capazes de identificar a soltura de mais precoce e com maior riqueza de detalhes. No entanto, a diferenciação entre soltura séptica e asséptica de paciente com dor após ATJ que evidenciam sinais radiológicos de soltura dos componentes da prótese (como descrito acima) requer a realização da cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP. O método possui alta sensibilidade, porém baixa especificidade para diagnóstico de soltura séptica. A hipercaptação óssea peri-protética difusa é decorrente de remodelação óssea, nos dois primeiros anos do pósoperatório de ATJ. No entanto, a hipercaptação óssea, anômala e localizada do 99mTc-MDP nas fases de fluxo, de pool e nas imagens tardias é altamente sugestiva de soltura séptica (sensibilidade de 75%, especificidade de 55%, para SS de joelho e 81% e 78% para SS do quadril, respectivamente)². A cintilografia com citrato de 67Gálio e sua comparação com a cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP, realizada imediatamente antes, é outro recurso disponível em nosso meio e que pode aumentar, ainda que discretamente, a acurácia do método, observandose hipercaptação dos diferentes radiofármacos na projeção da mesma estrutura.

4 No caso apresentado, a cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP confirmou o diagnóstico de soltura séptica e auxiliou na programação do tratamento cirúrgico, optando-se pela revisão em dois tempos: retirada da prótese, colocação de espaçador de cimento com antibiótico e posterior reimplantação da prótese. Aspectos relevantes - Artroplastia total de joelho (ATJ) é o procedimento de escolha para tratamento de dor relacionada à osteoartrite refratária ao tratamento conservador; - ATJ não consegue eliminar a dor em até 20% dos pacientes; - A soltura séptica (SS) da prótese óssea é a principal causa de revisão da ATJ; - A avaliação da dor pós ATJ inclui exame clínico, investigação laboratorial, exames de imagem e estudo microbiológico; - A radiografia simples é método pouco específico para o diagnóstico de SS; - A soltura de prótese articular se traduz radiograficamente por: linha contínua de radiolucência com espessura superior a 2mm ou por osteólise focal peri-protética; - A cintilografia óssea trifásica com 99mTc-MDP é um exame sensível (75%), porém de baixa especificidade (55%) para diagnóstico de SS de prótese de joelho podendo se recorrer a análise comparativa com a cintilografia com 67Gálio-citrato. - Alterações de captação difusas na cintilografia óssea são consideradas normais até 2 anos após o procedimento cirúrgico. Responsáveis Talita de Araújo Pereira, acadêmica do 11º período da Faculdade de Medicina da UFMG talitaap@live.com Rafael Waldolato Silva, acadêmico do 12 período da Faculdade de Medicina da UFMG rwaldolato@Hotmail.com Marcelo Peixoto Sena Silveira, médico residente do terceiro ano em Ortopedia e Traumatologia Hospital das Clínicas UFMG marcelopssbr@hotmail.com Orientador Túlio Vinícius de Oliveira Campos, professor Assistente do Departamento de Aparelho Locomotor Universidade Federal de Minas Gerais Mestre em Medicina Molecular pela UFMG Coordenador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Risoleta Tolentino Neves.

5 Revisores André Guimarães, Fernando Bottega, Gustavo Campos, Fellype Borges, Cairo Mendes, Lucas Müller. Referências - The Painful Total Knee Arthroplasty. Orthop Clin North Am, v. 47, n. 2, p doi: /j.ocl , Apr ISSN (Electronic) (Linking). - Prosthesis infection: diagnosis after total joint arthroplasty with three-phase bone scintigraphy. Ann Nucl Med, v. 28, n. 10, p doi: /s Epub 2014 Aug 29., Dec ISSN (Electronic) (Linking). - Prosthetic joint infections: radionuclide state-of-the-art imaging. Eur J Nucl Med Mol Imaging, v. 39, n. 5, p doi: /s Epub 2012 Feb 24., May ISSN (Electronic) (Linking).