1 INTRODUÇÃO. _ Apresentação do objeto de estudo

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1 10 1 INTRODUÇÃO _ Apresentação do objeto de estudo A síndrome de burnout é uma patologia do trabalho classificada como um transtorno mental e do comportamento, também conhecida como síndrome do esgotamento profissional é um tipo de resposta prolongada a estressores emocionais e interpessoais crônicos no trabalho. No Brasil o decreto 3048/99 de 6 de maio de 1999 do Ministério da Previdência e Assistência Social, reconhece a doença como uma Doença profissional e relacionada ao trabalho. A relação da síndrome de burnout ou do esgotamento profissional com o trabalho, segundo a Classificação Internacional de doenças 10ª revisão (CID-10), poderá estar vinculada aos fatores que influenciam o estado de saúde: (...) riscos potenciais à saúde relacionados com circunstâncias socioeconômicas e psicossociais Seção Z55-Z65 da CID- 10: ritmo de trabalho penoso Z56.3 e outras dificuldades físicas e mentais relacionadas ao trabalho Z56.6 (BRASIL, 2001). A enfermagem foi classificada pela Health Education Authority como a quarta profissão mais estressante, no setor público, que vem tentando profissionalmente afirmar-se para obter maior reconhecimento social (Murofuse, Abranches e Napoleão 2005 apud Ortiz 1991). Embora estresse e burnout tenham significados diferentes, a visão da enfermagem como profissão estressante pode ser uma brecha para o acometimento desse trabalhador pela síndrome de burnout já que para Maslach e Jackson (1986) o burnout sobrevém quando falham outras estratégias para lidar com o estresse. Segundo Shimizu e Ciampone, 1999 os enfermeiros incorporam alto nível de responsabilidade, na tentativa de ter o controle absoluto sobre o trabalho, o que muitas vezes levam a exigir de si mesmo atitudes sobre humanas, além disso, alguns componentes

2 11 podem ser considerados como ameaçadores ao meio ambiente ocupacional e a saúde dos enfermeiros dos quais se destaca: a má remuneração que leva a uma carga horária excessiva devido ao acúmulo de mais de um vínculo empregatício, excesso de atividades e responsabilidades, dificuldade de delimitar os diferentes papéis entre enfermeiros, técnicos e auxiliares e a falta de reconhecimento nítido entre o público em geral de quem é o enfermeiro. No caso dos enfermeiros que trabalham em unidades de terapia intensiva, algumas características são marcantes e determinantes, como a convivência diária dos profissionais e dos sujeitos doentes com situação de risco; a exigência do conhecimento técnico-científico e da tecnologia para o atendimento biológico, com vistas a manter o ser humano vivo; a constante presença da morte; a ansiedade, tanto dos sujeitos hospitalizados quanto dos familiares e trabalhadores da saúde; as rotinas, muitas vezes, rígidas e inflexíveis, a rapidez de ação no atendimento e o confinamento, tais componentes são específicos de uma unidade de terapia intensiva e podem contribuir para o desenvolvimento de transtornos mentais e do comportamento. A função peculiar da enfermagem é prestar assistência ao indivíduo sadio ou doente, família ou comunidade, no desempenho de atividades para promover, manter ou recuperar a saúde (MOREIRA et al., 2001). Para o enfermeiro do trabalho a prestação do cuidado é voltada para o trabalhador e para a comunidade, o que torna o conhecimento sobre essa síndrome de grande importância não só para a classe de profissionais com maior risco de incidência da mesma, mas principalmente para os profissionais que desenvolvem atividades na área de saúde e segurança do trabalhador. _ Justificativa O interesse em desenvolver essa pesquisa surgiu a partir da observação de alguns fatores de risco e sinais e sintomas da doença na população escolhida para o estudo, e da necessidade de investigar o fenômeno de desgaste emocional e físico relatado por esses profissionais. A bibliografia estudada mostra alguns pontos que tornam o tema de grande importância, como

3 12 por exemplo, as conseqüências do aparecimento de burnout no ambiente de trabalho, quando isso acontece observa-se maior rotatividade de funcionários, absenteísmo, queda da qualidade e produtividade do serviço, baixa moral dos trabalhadores, descontentamento, o desligamento psicológico e conseqüente deterioração da qualidade de vida do trabalhador. Além disso, alguns estudiosos apontam que tem havido um aumento no interesse por questões que relacionam saúde/doença mental e trabalho. No Brasil, segundo estatísticas do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), referentes apenas aos trabalhadores com registro formal, os transtornos mentais ocupam a 3ª posição entre as causas de concessão de benefício previdenciário como auxílio doença, afastamento do trabalho por mais de 15 dias e aposentadorias por invalidez (Ministério da Saúde do Brasil, 2001). São poucas as pesquisas encontradas em base de dados como BIREME e LILACS sobre a incidência de burnout em enfermeiros, observa-se um número maior de pesquisas considerando professores e médicos, visto que os fatores de risco aos qual este último profissional está exposto são bastante parecidos, reforça a necessidade de desenvolver uma pesquisa abordando burnout e enfermagem. _ Problema Quais os fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome de burnout no trabalho de enfermagem e os sinais e sintomas em enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva? _ Objetivo O objetivo desse trabalho é identificar os fatores de risco para o desenvolvimento da síndrome de burnout e os sinais e sintomas em enfermeiros de uma unidade de terapia intensiva.

4 13 _ Estrutura do trabalho Para atingir os objetivos descritos será desenvolvida inicialmente uma revisão literária, exposta na segunda sessão do trabalho que será composta por quatro momentos, buscando embasamento teórico e metodológico para identificar os fatores de risco e sinais e sintomas da síndrome de burnout nos sujeitos da pesquisa. No primeiro momento, será abordada a importância da saúde mental para a saúde do trabalhador apresentando as repercussões das relações de trabalho nos dias atuais, como o crescimento dos transtornos mentais comuns entre os trabalhadores, ocorrido provavelmente em função do estresse ocupacional. No segundo momento serão feitas considerações sobre a síndrome de burnout, explicando os fatores de risco para incidência da doença, e a sintomatologia apresentada pelos trabalhadores acometidos pela síndrome. O terceiro momento da fundamentação teórica será uma abordagem do trabalho do enfermeiro de terapia intensiva permitindo ao leitor conhecer as exigências desse trabalho e suas principais características, bem como os fatores de risco para o adoecimento pela síndrome de burnout no trabalho do enfermeiro intensivista. No quarto momento será explanado sobre o Instrumento utilizado para avaliação da síndrome de burnout, o MBI - Maslach Burnout Inventory, as modificações feitas por pesquisadores na tentativa de adequação a cada profissional avaliado e o inventário escolhido para avaliação dos profissionais de enfermagem dessa pesquisa. A seguir, na terceira sessão, será apresentada a metodologia utilizada para pesquisa e a análise dos dados obtidos, será demonstrada as características sociais e profissionais dos sujeitos, os fatores de risco aos quais estão mais expostos e os sinais e sintomas que mais apresentam, os resultados obtidos no inventário de Maslach e o risco de desenvolvimento de burnout dos enfermeiros avaliados, encerrando o trabalho com as considerações finais em relação aos achados.

5 14 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 A importância da saúde mental para a saúde do trabalhador O trabalho é um dos principais meios de integração social da sociedade atual, é uma fonte de garantia da subsistência, meio pelo qual as pessoas definem suas relações econômicas, seu poder de compra e conquista do status na sociedade, no entanto o velho ditado popular o trabalho dignifica o homem nunca esteve tão distante da realidade. As relações de trabalho na atualidade se tornam cada vez mais um meio de degradação para a saúde do trabalhador. Para compreender as relações entre saúde e trabalho é interessante que se tome como ponto de partida a definição de cada termo; para a Organização Mundial de Saúde (OMS) a saúde é um estado de completo bem estar físico, mental e social e não consiste somente em uma ausência de doença ou enfermidade. Já o conceito de trabalho no novo dicionário Aurélio da Língua Portuguesa o define como sendo a aplicação das forças e faculdades humanas para alcançar um determinado fim. Relacionando os dois termos pode-se dizer que o trabalho é um dos meios onde o indivíduo sadio, aplica sua força para alcançar um objetivo, sendo assim fica fácil perceber que quanto melhor o estado de saúde do trabalhador mais produtivo será o seu trabalho. Tal consideração torna o campo de estudo da saúde do trabalhador um meio de preservação não só da saúde, mas do sucesso das relações econômicas. Para Dejours, Dessors e Desriaux (1993), a atividade profissional não é só um modo de ganhar a vida, é também uma forma de inserção social onde os aspectos psíquicos e físicos estão fortemente implicados. O trabalho pode ser um fator de deterioração, de envelhecimento e de doenças graves, mas pode, também constituir-se um fator de equilíbrio e de desenvolvimento.

6 15 Aquela condição enobrecedora do trabalho, ideologicamente decantada nos ditos populares, tem sido sistematicamente contestada pelos resultados das pesquisas que investigam a natureza do sofrimento proveniente das relações do homem moderno com o trabalho, sabese que o trabalhador adoece em virtude do local e das contingências do trabalho. (MALLAR E CAPITÃO 2004). Para Lorenz (2009) As condições de trabalho (pressões físicas, mecânicas e biológicas) têm por alvo principal o corpo dos trabalhadores enquanto que a organização do trabalho, que engloba a divisão de tarefas e a divisão de homens (repartição das responsabilidades, hierarquia, comando, controle etc.), tem por alvo o funcionamento psíquico do trabalhador. A década de 90 foi marcada no campo da saúde do trabalhador pelo aumento da incidência das Lesões por esforços repetitivos/doenças osteomusculares (LER /DORT), atualmente ainda é considerada um problema, e é responsável por um grande número dos afastamentos notificados no INSS, no entanto, o século XXI acrescenta a esses dados um crescimento dos transtornos mentais comuns, provavelmente devido às relações de trabalho serem cada dia mais cercadas por um maior número de fatores de estresse ocupacional. Murofuse, Abranches e Napoleão 2005 citam que em documento da Comissão das comunidades européias, as enfermidades consideradas emergentes, como estresse, a depressão e a ansiedade, são responsáveis por 18% dos problemas de saúde associados ao trabalho, o que implica em duas semanas ou mais de ausência laboral, cita ainda que dados dos Estados Unidos e Canadá, não diferem muito dos dados estatísticos da comunidade européia, sendo que o estresse mental sozinho responde por 11% das recomendações por doença nos Estados Unidos segundo dados do National Council Compensation Insurance No Brasil, dados do Instituto Nacional do seguro social (INSS) sobre a concessão de benefícios por incapacidade para o trabalho superior a 15 dias e de aposentadoria por invalidez, por incapacidade definitiva para o trabalho, mostram que os transtornos mentais,

7 16 com destaque para o alcoolismo crônico, ocupam o terceiro lugar entre as causas dessas ocorrências. (BRASIL, 2001). Em 2005 foi realizado um levantamento pelo estado de São Paulo, com objetivo de registrar o absenteísmo e verificar o custo destes, para os cofres públicos. Segundo o estudo, 53% das licenças resultam de análises subjetivas, pois englobam transtornos mentais, comportamentais e do sistema osteomuscular, como as lesões por esforço repetido. (MORANA, 2008). Mais recentemente, a Associação Nacional de Médicos do trabalho (ANAMT) divulga a seguinte notícia em meio eletrônico: Fenômeno mundial, o aumento na incidência de transtorno mental tem sido um fator de preocupação e ocupado a agenda da área médica e do INSS, do Ministério da Previdência Social. A doença está na terceira posição do ranking das principais causas de requerimentos de auxílio doença no INSS (ANAMT, 2008). No que diz respeito à síndrome de burnout, não há dados estatísticos registrados nos acompanhamentos de auxílio doença na Previdência social, mas estudos realizados no Brasil mostram que categorias profissionais como médicos, enfermeiros, assistentes sociais, professores, bancários, agentes penitenciários e policiais, apresentam alta incidência dessa Síndrome. Segundo Vieira et.,al (2006), estudos de prevalência com profissionais de saúde mostram taxas de burnout variando entre 30 e 47%. A taxa de burn out em trabalhadores na população da Finlândia chegou a 27.6%. No Brasil, a ocorrência se encontra na faixa de 10%. Embora apresentem alta prevalência entre a população trabalhadora, os distúrbios psíquicos, incluindo a síndrome de burnout, frequentemente deixam de ser reconhecidos. Contribuem para o fato, entre outros motivos, as características do distúrbio que podem ser confundidos com sintomas físicos e a complexidade de definir a associação entre tais

8 17 distúrbios e o trabalho desenvolvido pelo trabalhador. (GLINA, ROCHA, BATISTA e MENDONÇA, 2001). O silêncio epidemiológico é sem dúvida um dos fatores que contribuem para a falta de reconhecimento dos distúrbios, Glina, Rocha e Batista (2001) em estudo sobre a saúde mental e trabalho e a relação entre nexo causal e diagnóstico evidenciou que para a maioria dos casos analisados não houve emissão de CAT (Comunicação de Acidente de Trabalho) pelas empresas empregadoras, além disso, a problemática da demissão atingiu a maioria dos casos estudados, alguns tendo sido demitidos com o quadro clínico em atividade. Para Mallar e Capitão 2004, conhecer a saúde geral e mental dos trabalhadores, seu adoecer, as relações entre as doenças, os agravos psicossomáticos e certas características do trabalho tem sido tarefa das mais importantes nos tempos atuais, tanto para a Medicina quanto para a Psicologia. Mallar e Capitão (2004) apud Seisdedos (1997) salientam que há uma grande incidência de quadros de esgotamento, entre eles o da Síndrome de burnout, em trabalhadores de instituições assistenciais, nas áreas da saúde e da educação, por estarem permanentemente expostos aos problemas e às preocupações daqueles a quem atendem profissionalmente. 2.2 Considerações sobre a Síndrome de burnout: O adoecimento pelo trabalho O termo burnout foi utilizado originalmente para referir-se ao colapso ocorrido com os motores dos jatos e dos foguetes na década de 40, vem do inglês e indica queimar até a exaustão também conhecida como síndromes do esgotamento profissional até essa denominação foram muitos os nomes utilizados para definir tal síndrome, Benevides Pereira (2002) apud Gonzaléz (1995) e Portero e Ruiz (1998), em referência a desatenção dos cuidadores consigo mesmo, a denominou de Síndrome do cuidador descuidado, mais tarde, a chamava de Síndrome do assistente desassistido devido à mínima consideração e suporte aos trabalhadores de serviços de assistência.

9 18 Lorenz (2009) ao dissertar sobre o reconhecimento acadêmico da síndrome de burnout afirma que a síndrome tem sido descrita principalmente em profissionais que trabalham na prestação de cuidados a pessoas doentes, grupos sociais carentes e crianças, como exemplo, enfermeiros, médicos, assistentes sociais e professores, sendo que nas profissões em que a atividade é dispensar cuidados ou ensinar tem sido descrita a instalação de verdadeira intolerância, por parte dos trabalhadores, ao contato com aqueles que antes eram o seu alvo de atenção e dedicação, como se tivesse atingido um estado de saturação emocional. Atualmente sabe-se que a Síndrome não afeta apenas os profissionais da área de saúde ou assistências, desde 1975 Freudenberger, citado em Benevides Pereira (2002) admitiu que a síndrome de burn out afeta também outros profissionais, além dos que trabalham diretamente na assistência aos demais, ainda que esses estejam mais susceptíveis a desenvolvê-la. Esta tendência de associar o burnout com uma síndrome que pode ocorrer com todos os trabalhadores, e não apenas os da área de saúde fazem com que algumas pessoas confundam a síndrome de burn out com o estresse, palavra aliás que se transformou em um sinônimo de qualquer tipo de alteração, em geral negativa, sentida pelo indivíduo, afinal é muito comum ouvir o jargão popular não me estresse, porém é necessário ter em mente que se trata de patologias distintas. Para Jacques (2003) apud Glina e Rocha (2000), o estresse não é uma doença mas uma tentativa de adaptação e não está relacionado apenas ao trabalho mas ao cotidiano de vida experimentado pelo sujeito, não é, necessariamente, um processo nocivo ao organismo, pois há casos em que a intensidade do estresse possibilita crescimento, prazer, desenvolvimento emocional e intelectual, o autor o define como estresse positivo ou eustresse. Na síndrome de burnout o esgotamento é máximo, o que toma uma dimensão patológica, sem possibilidade de transformação positiva sem que haja tratamento. A instalação da síndrome de burnout ocorre de forma lenta e gradual, inicialmente imperceptível pelo trabalhador, por vezes por ignorar a existência da doença ou ainda por

10 19 atribuí-la ao estresse. Para Gil-Monte (1993) considera que, no primeiro momento, o indivíduo percebe a evidência de uma tensão, o stress. No segundo momento, aparecem sintomas de fadiga e esgotamento emocional, concomitantemente a um aumento do nível de ansiedade e, finalmente, o indivíduo desenvolve estratégias de defesa, que utiliza de maneira constante. Rosa e Carlotto (2005) apud Rodriguez-Marín (1995) em um trabalho abordando a síndrome de burnout e satisfação no trabalho em profissionais de saúde aponta que uma das causas da incidência da síndrome nesses profissionais é o contato intenso com pacientes e seus familiares, referem ainda que esta relação interpessoal geralmente esteja acompanhada de sentimentos de tensão, ansiedade, medo e até mesmo de hostilidade encoberta. Para Carlotto e Câmara (2004) apud Maslach e Jackson (1986) a síndrome de burnout é multidimensional constituída por exaustão emocional (EE), desumanização ou despersonalização (DE) e reduzida realização pessoal no trabalho (rrp), definem essa denominação como uma concepção sócio psicológica, na concepção clínica a síndrome é caracterizada por um conjunto de sintomas (fadiga física e mental, falta de entusiasmo pelo trabalho e pela vida, sentimento de impotência e inutilidade, baixa auto-estima) podendo levar o profissional a depressão e até mesmo ao suicídio. A definição mais aceita atualmente sobre a síndrome de burnout fundamenta-se na perspectiva social-psicológica Esta perspectiva considera a síndrome como uma reação à tensão emocional crônica causada por se lidar excessivamente com pessoas. Para Santini (2004) Exaustão emocional é caracterizada por uma falta de energia e um sentimento de esgotamento de recursos, ao citar Codo e Vasquez Menezes (1999) define a EE como sendo um desgaste de vínculo afetivo na relação homem trabalho, Santini afirma ainda que o receio e o temor de voltar ao trabalho no dia seguinte é um dos sintomas mis comuns. A despersonalização expressa no conceito aconteceria porque o sujeito, para se proteger dos sentimentos negativos que o acompanham isola-se evitando as relações interpessoais,

11 20 desenvolvendo uma atitude fria e despersonalizada para com os clientes. Atribui aos outros as culpas das suas frustrações, desencantos e do seu comportamento laboral. (SOUSA, 2008). A falta de envolvimento pessoal no trabalho é uma dimensão na qual existe um sentimento de inadequação pessoal e profissional. Há uma tendência do trabalhador de auto-avaliar de forma negativa que acaba afetando a habilidade para a realização do trabalho e o atendimento, o contato com as pessoas usuárias do trabalho bem como com a organização. (CAMÂRA E CARLLOTO, 2004). A síndrome de burnout é uma condição relacionada à organização do trabalho, e está disposta no manual de doenças relacionadas ao trabalho (BRASIL, 2001) como parte do grupo V da CID 10 que se refere aos Transtornos Mentais e do Comportamento Relacionado ao Trabalho, porém, está classificada sob o código Z73.0 da CID 10 como problema que leva ao contato com serviços de saúde. Entender o burnout é uma experiência subjetiva do trabalhador que recebe influência direta do trabalho como condição para a determinação da síndrome, porém mesmo com o amparo legal, possível pelo reconhecimento da doença como relacionada ao trabalho, há uma grande dificuldade no diagnóstico dessa síndrome e por conseqüência, fazer valer os benefícios e direitos do trabalhador. Como já citado, algumas profissões têm sido apontadas como mais predisponentes por características peculiares como as atividades que envolvam contato próximo com pessoas e de cunho emocional, como o caso da enfermagem, no entanto, não é comum a redação dessa síndrome no perfil profissiográfico previdenciário (PPP) dos profissionais de enfermagem, aliás o que acontece com grande parte dos transtornos mentais, isso ocorre pela dificuldade de estabelecer um nexo causal entre enfermagem e as demais profissões com os transtornos mentais.

12 21 Glina, Rocha, Batista e Mendonça (2001) refere-se à ausência, na CID 10 de um grupo de diagnósticos de distúrbios psíquicos relacionados com o trabalho. Nesse sentido, pode-se incluir o diagnóstico da patologia e adicionar a Z-56, os autores citam ainda Seligmann Silva (1995) que após analisar as direções clínicas e diretrizes para diagnósticos constantes nesse instrumento, aponta que as seguintes síndromes neuróticas como as que com freqüência apresentam relação com o trabalho: síndrome do esgotamento profissional (estafa ou burnout); síndrome da fadiga crônica (fadiga patológica, fadiga industrial); síndromes pós-traumáticas; síndromes depressivas e paranóides. Corrobora com os autores Jacques (2003) ao citar que um aspecto que não pode ser negligenciado no âmbito da saúde/doença mental e trabalho, refere-se às determinações legais da legislação previdenciária brasileira. Tal legislação determina a prevalência de modelos diagnósticos, a adequação à Portaria/MS nº 1339 de 1999 (que lista os transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho) e o necessário estabelecimento de relação causal entre o dano e/ou a doença e o trabalho. O mesmo autor acredita que entre cuidadores a prevalência desta síndrome é associada ao paradoxo por esses experimentado, pois precisam estabelecer vínculos afetivos com aqueles a quem prestam seus cuidados e cotidianamente rompem esses vínculos por se tratar de uma relação profissional mediada por normas, horários, turnos, transferências, óbitos, etc. Para Benevides-Pereira (2002), o trabalhador que atua em instituições hospitalares está exposto a diferentes estressores ocupacionais que afetam diretamente o seu bem estar. Cita como estressores as longas jornadas de trabalho, o número insuficiente de pessoal, a falta de reconhecimento profissional, a alta exposição do profissional a riscos químicos e físicos, assim como o contato constante com o sofrimento, a dor e muitas vezes a morte. O desempenho destes profissionais envolve uma série de atividades que necessitam forçadamente de um controle mental e emocional muito maior que em outras profissões.

13 Fatores de risco e sinais e sintomas da síndrome de burnout Para Lorenz (2009) apud Benatti (1997) os fatores de risco decorrentes das condições de trabalho estão associados com a ocorrência de acidentes do trabalho com trabalhadores de enfermagem sendo importante valorizar o saber acumulado pelos trabalhadores de enfermagem acerca de seu trabalho, riscos presentes no seu cotidiano e as repercussões dos mesmos sobre sua saúde. Segundo Guimarães e Cardoso (2004) apud Maslach (2001) não existe acordo sobre a evolução da síndrome de burnout, porém acredita-se que há oito possíveis combinações de fatores para a evolução da Síndrome, sendo a primeira fase a despersonalização, logo a reduzida realização pessoal e finalmente o esgotamento emocional. Uma segunda alternativa é que as dimensões se desenvolvam simultaneamente, mas de forma independente. Para Gil-Monte e Peiró (1997), características pessoais como idade, gênero, nível educacional, estado civil, filhos e personalidade podem interferir para o aparecimento da síndrome de burnout, esse ultimo é considerado fator determinante. Guimarães e Cardoso (2004) apud Cherniss (1980) define burnout a partir da suposição de que existe uma tendência individual na sociedade moderna a incrementar a pressão e o estresse ocupacional, sobretudo nos serviços sociais. Benevides-Pereira (2002) apud Gil-Monte e Peiró (1997) afirma que características pessoais não seriam em si mesmo desencadeantes do burnout, mas facilitadores ou inibidores da ação dos agentes estressores. A partir dessa afirmação torna-se importante definir alguns termos que caracterizam personalidade, como hardiness ou personalidade resistente, lócus de controle, padrão de personalidade tipo A, variáveis do self autoestima, autoconfiança e auto eficácia, neuroticismo, sentido de coerência, motivação e idealismo.

14 23 Mallar e Capitão em 2004 ao estudar a evidência e validade de burnout e hardiness cita Kobasa, Maddi e Khan que já em 1982 definiam hardiness como uma constelação de características de personalidade que funcionam como uma fonte de resistência diante dos acontecimentos estressantes. Tais características se resumem em três dimensões, são elas: compromisso, controle e desafio. Embora estresse e burn out tenham significados diferentes, para Maslach e Jackson (1986) o burnout sobrevém quando falham outras estratégias para lidar com o estresse. Segundo Mallar e Capitão (2004), nos últimos 20 anos a concepção de personalidade resistente emergiu como disposição de personalidade que aumenta o desempenho, a conduta, moral, força e saúde, atuando assim como um indicador negativo do estresse. As pesquisas mostram que os mecanismos da personalidade resistente podem preservar a saúde, aumentar o desempenho e promover mudanças na vida. Gil-Monte e Pieiró (1997), definem como lócus de controle externo uma característica das pessoas que atribuem as suas possibilidades e acontecimentos de vida a eventos externos, ao destino, por exemplo, o padrão de personalidade tipo A é característico de pessoas muito competitivas, esforçadas, com excessiva necessidade de controle e dificuldade de tolerar frustrações, em ambos os casos há uma maior facilidade de desenvolver a síndrome de burn out, o mesmo acontece com as pessoas passivas, sem uma boa estratégia de enfrentamento. O mesmo autor afirma ainda que pessoas com elevada auto-estima, autoconfiança e autoeficácia (variáveis do self), tem menores chances de serem acometidas pela síndrome, o mesmo ocorre com aqueles que têm um sentido de coerência que está relacionado com o posicionamento do indivíduo diante da vida. Paradoxalmente quanto maior a motivação e o idealismo no que se refere à profissão e possibilidade de realização, maior a possibilidade de vir a apresentar a síndrome. Benevides-Pereira (2002) apud Firth (2005) refere que outras características de personalidade facilitam o desenvolvimento do burnout, como pessoas que possuem alta

15 24 expectativa, ou ainda que sejam insegurança, preocupação excessiva, que tenham dificuldade de delegar atividades aos demais ou de trabalhar em grupo. Segundo Benevides-Pereira (2002), a maioria dos estudiosos, concordam que qualquer pessoa possa sofrer de estresse ocupacional, mas o burnout incide principalmente nos que ajudam, prestam assistência ou são responsáveis pelo desenvolvimento de outros, logo o trabalho pode ser considerado fator de risco no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal desta doença. Benevides-Pereira (2002) destaca alguns fatores relacionados ao trabalho, as características organizacionais e sociais, como facilitadores para o aparecimento da síndrome de burnout, são eles: Quanto às características relacionadas ao trabalho, além do tipo de ocupação já citado, fatores como o tempo de profissão, tempo na instituição, trabalhos em turnos ou noturnos, sobrecarga de trabalho, relação profissional cliente e o tipo de cliente, relacionamento com os colegas, desvio de função, controle da tarefa, autonomia, responsabilidade, pressão no trabalho, falta de feedback, conflitos éticos, e percepção de inequidade são fatores que podem ser facilitadores para o aparecimento da síndrome de burnout. Entre as características organizacionais está o ambiente físico, as mudanças organizacionais, as normas das instituições, o clima, a burocracia, a comunicação, a autonomia, as recompensas, a segurança e a cobrança de produtividade. Já entre as características sociais está o suporte social e familiar, a cultura e o prestígio. Em resumo entende-se que os fatores que podem desencadear a síndrome de burnout se relacionam, são eles: as características pessoais do indivíduo, as características do trabalho e características organizacionais, (no trabalho) e as características sociais do meio onde o indivíduo está inserido, tais fatores podem ser vistos no anexo A. Uma vez instalada ou em projeção a síndrome de burnout é caracterizada pela presença de sintomas físicos, psíquicos, comportamentais e defensivos (anexo B). Os sintomas físicos

16 25 compreendem a sensação de fadiga constante e progressiva, distúrbios do sono, dores musculares ou osteomusculares, cefaléias, enxaquecas, perturbações gastrointestinais, imunodeficiência, transtornos cardiovasculares e distúrbios do sistema respiratório. Para Menegaz (2004) apud Tamayo e Tróccoli (2002), as principais manifestações afetivas ou sintomas psíquicos são humor depressivo, desesperança, falta de significado, ansiedade e os sentimentos de impotência no trabalho, acompanhados de uma baixa auto-estima, os autores relatam ainda que as pessoas com burnout reduzem sua tolerância a frustração, mostram-se irritáveis, hipersensíveis e comportam-se com desconfiança e hostilidade para com seus clientes,colegas e superiores. Em relação às manifestações cognitivas, ocorre à dificuldade de concentração, perda de memória, dificuldade para tomar decisões, presença de tiques nervosos, agitação e incapacidade para relaxar. Benevides-Pereira (2002) acrescenta que os sintomas defensivos caracterizam-se pela tendência ao isolamento, sentimento de onipotência, perda do interesse pelo trabalho ou pelo lazer, insônia e cinismo. Mallar e Capitão (2004) apud Varoli (2002), todas as questões referentes aos sintomas são mal-elaboradas, pois, equivocadamente depositam nas pessoas que se encontram desgastadas um problema que nelas apenas é revelado, pois tem origem no desequilíbrio entre o trabalhador e o trabalho. Os componentes que caracterizam a síndrome de burnout podem aparecer associados, mas são independentes e definidos segundo Murofuse, Abranches e Napoleão (2005) da seguinte forma: Exaustão emocional: é uma falta ou carência de energia acompanhada de um sentimento de esgotamento emocional. Para Santini (2004) apud Codo e Vasquez-Menezes (1999, p 242), "é um desgaste de vínculo afetivo na relação indivíduo-trabalho, está ligada à falta de recursos emocionais, ao sentimento de que não se é útil aos outros, e que não se tem nada para lhes oferecer.

17 26 Corrobora com os autores Mallar e Capitão (2004) apud Maslach e Jackson (1981/1986) conceitualmente, a síndrome de burnout compreende esgotamento emocional (caracterizado por uma falta ou carência de energia, de entusiasmo, um sentimento de sobrecarga emocional, de esgotamento de recursos), Despersonalização: ocorre uma insensibilidade emocional por parte do trabalhador, prevalecendo o cinismo e/ou a dissimulação afetiva, nessa dimensão são comuns à ansiedade, irritabilidade, desmotivação, alienação, conduta voltada para si, falta de compromisso com metas e resultados. Para Gil-Monte (2002) a despersonalização é o desenvolvimento de sentimentos negativos além das atitudes e condutas de cinismo frente às pessoas com quem trabalha. Estas pessoas são vistas pelos profissionais de maneira desumana devido a um endurecimento afetivo. Falta de envolvimento pessoal, também vista na literatura como reduzida realização profissional ou reduzida realização pessoal realização pessoal: ocorre quando existe a inadequação pessoal e profissional, há uma tendência a auto-avaliação negativa. Santini (2004) afirma que s pessoas se sentem infelizes com elas próprias e insatisfeitas com seu desenvolvimento profissional. Experimentam um declínio no sentimento de competência e no êxito no seu trabalho e de sua capacidade de interagir com outras pessoas. A síndrome de burnout traz conseqüências não só para a saúde do trabalhador mas para as organizações, para Santos, Alves e Rodrigues (2009) dentre as consequências para a organização situam-se a diminuição na qualidade assistencial, o absenteísmo elevado, a diminuição do interesse e esforço para realizar atividades profissionais, o aumento dos conflitos interpessoais com colegas de trabalho, ou até mesmo uma tendência ao abandono do emprego.

18 O trabalho do Enfermeiro de Terapia Intensiva A competitividade no mercado de trabalho fez crescente a busca da capacitação profissional, segundo o Ministério do trabalho e emprego (MTE), através da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), em relação aos títulos de ocupações, houve um aumento de títulos de 1994 para Nas famílias ocupacionais (médicos, enfermeiros e odontológos), o crescimento foi próximo de 20%, para os enfermeiros este crescimento foi de 33,3% passando de 9 títulos ocupacionais em 1994 para 12 em Entre esses títulos estão o de Enfermeiro intensivista, que segundo a CBO desempenham as atividades dispostas no anexo C. (BASIL 2006). Para Aguiar, Moura e Soria (2004) a realização de um curso de especialização, oportuniza o profissional a se qualificar, adquirir conhecimentos específicos que o torne capaz de através de sua crítica, disponibilidade e conhecimento promover mudanças, porém sabe-se que a qualificação em enfermagem na maioria das vezes não significa ascensão profissional, já que de um modo geral não é uma profissão que estimule o profissional com melhores salários ou planos de carreira. São muitos os profissionais de enfermagem que optam por especializar-se em terapia intensiva, entre as especialidades na área de enfermagem essa é a que proporciona ao enfermeiro o domínio das técnicas de cuidado direto ao paciente grave, e a utilização dos recursos avançados para prestar esse cuidado permite que o enfermeiro intensivista esteja sempre atualizado. Segundo a Lei N 7.498, que regulamenta o exercício profissional da enfermagem, no Art 8º é privativo ao enfermeiro: Prestar os cuidados diretos de enfermagem a pacientes graves com risco de vida; Prestar cuidados de enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar decisões imediatas (BRASIL, 1986).

19 28 A unidade de terapia intensiva é um local onde o tratamento e o cuidado dispensado ao doente é em sua grande parte dispensado pelo enfermeiro, é claro que cada especialidade desenvolve seu papel nesse ambiente como em outros setores do hospital, porém o profissional que está à beira do leito proporcionando a interface com a especialidade médica e demais especialidades é o enfermeiro e a equipe de enfermagem. A função peculiar da enfermagem é prestar assistência ao indivíduo sadio ou doente, família ou comunidade, no desempenho de atividades para promover, manter ou recuperar a saúde (MOREIRA et al.,2001). Embora o ato de cuidar seja inerente à natureza animal e sobre tudo humana, a enfermagem se apropria e assume o cuidado como essência da profissão. Algumas características são peculiares a uma unidade de terapia intensiva, como: a convivência diária dos profissionais e dos sujeitos doentes com situação de risco; a ênfase no conhecimento técnico-científico e na tecnologia para o atendimento biológico, com vistas a manter o ser humano vivo; a constante presença da morte; a ansiedade, tanto dos sujeitos hospitalizados quanto dos familiares e trabalhadores da saúde; as rotinas, muitas vezes, rígidas e inflexíveis; e a rapidez de ação no atendimento, fazendo com o que aja um comprometimento emocional importante nos trabalhadores destas unidades. A unidade de terapia intensiva é diferente de outras unidades, sobretudo, do ambiente residencial do sujeito doente e seus familiares, e é neste contexto de um ambiente conturbado de aparelhagens múltiplas, desconforto, impessoalidade, falta de privacidade, dependência tecnológica e isolamento social que se encontra o cuidado de enfermagem. É importante ressaltar que todas essas características afetam não só o paciente, mas também os profissionais que ali desenvolvem suas atividades, o confinamento por exemplo, é um detalhe peculiar a essa especialidade e que certamente influencia na sua saúde mental.

20 29 Enfermeiros, pela função que desempenham, assumem as atividades mais complexas e que envolvem maior risco para os pacientes, além de serem responsáveis pelas atividades desenvolvidas por toda a equipe de enfermagem. Dessa forma, incorporam alto nível de responsabilidade, na tentativa de ter o controle absoluto sobre o trabalho, o que muitas vezes o levam a exigir de si mesmo atitudes sobre-humanas (SHIMIZU E CIAMPONE, 1999, p.99). A função do enfermeiro intensivista, está muito além das rotinas administrativas, da gestão de materiais e da liderança perante a equipe de enfermagem, considerando o potencial de instabilidade clínica do paciente de terapia intensiva, a vigilância contínua e a aplicação dos cuidados básicos se fazem fundamentais para uma boa assistência de enfermagem. O trabalho de enfermagem combina três ações distintas, porém unidas formando uma tríade do cuidado: a educação em saúde, o cuidado assistencial e o gerenciamento dos sistemas de enfermagem. Para Leopardi, Gelbcke & Ramos (2001), educar é um processo de trabalho dirigido para a transformação da consciência individual e coletiva. Cuidar é uma ação com finalidade de transformar um estado percebido de desconforto ou dor em outro de mais conforto e menos dor e gerenciar tem a finalidade de organizar o espaço terapêutico desenvolvendo condições para a realização do cuidado. A reunião dos avanços tecnológicos, a dependência física do doente e a carga de procedimentos técnicos de exclusividade do enfermeiro, exigem desse profissional conhecimento científico, agilidade, calma e liderança para que os cuidados de enfermagem sejam realizados para suprir as necessidades humanas básicas e tornar eficaz o tratamento médico. Para Sousa (2008) pela própria natureza do sistema de cuidados intensivos, e pedido/exigido ao enfermeiro integrado nessa equipe multidisciplinar, não só que seja enfermeiro mas que também tenha conhecimentos sobre o material que utiliza, que seja um engenheiro das maquinas com que lida, que conheça as situações clinicas e, principalmente, que possua qualidades humanas para lidar com os doentes, vale ressaltar que a tecnologia pode ser copiada, logo o grande diferencial do mercado de trabalho são as pessoas.

21 30 O ambiente das unidades de terapia intensiva, embora humanizado ainda é hostil ao profissional de saúde, de acordo com Carvalho e Lima apud Salles (2005) a propriedade de setor fechado deste ambiente restringe, a interação social e, portanto, é considerada como fator ambiental que, por si só, traz desgaste físico e mental aos profissionais que ali atuam. Muitas vezes os profissionais de saúde são considerados frios ao lidar com a doença e com a morte, pessoas externas vêem esse comportamento como um padrão comum a esses profissionais, segundo Ribeiro et al.,(1998) a equipe de enfermagem sofre com as situações de morte e potencialidade desta, mas esse sofrimento parece ser mascarado pelas rotinas do serviço. O profissional de enfermagem é gente que cuida de gente, e como todo ser humano tem suas tristezas, receios dentre outros sentimentos, porém limitar a expressão de tais sentimentos assegura que suas respostas individuais não prejudiquem o paciente que está sendo atendido, mas não impede que essa necessidade repercuta em sua saúde emocional. Para Garcia (1990) trabalhar com dor e sofrimento pode trazer graves problemas emocionais, o sofrimento do doente, de alguma forma, afeta também os profissionais. Pizzoli (2005), em pesquisa sobre qualidade de vida no trabalho de um grupo específico de enfermeiros, observou uma predominância maciça de insatisfação por parte desses. Em relação às condições de trabalho foi exposto que à jornada de trabalho gerava estresse pela carga mental e desgaste relacionado a atividades, mas principalmente por um número reduzido de profissionais, evidenciou ainda insatisfação quanto ao ambiente físico, segurança, materiais e equipamentos inadequados. Sabe-se que os riscos para a saúde relacionados com o trabalho dependem do tipo de atividade profissional e das condições em que ela é desempenhada, para Pafaro e Martino (2004) os enfermeiros encontram-se expostos do ponto de vista etiológico aos fatores de risco de natureza física, química, biológica e psicossocial; que se fazem sentir com grande

22 31 intensidade e justificam a inclusão da profissão de enfermagem no grupo das profissões desgastantes. Ferrareze, Ferreira & Carvalho (2006), consideram que nos ambientes críticos como as Unidades de Terapia Intensiva, o estresse tem constituído fator de risco à qualidade de vida dos trabalhadores de enfermagem, e ressalta que parece oferecer um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumatizantes do hospital. Para Pafaro e Martino (2004) a intensidade da vivência que o enfermeiro hospitalar experimenta no seu cotidiano lhe exige uma contínua e profunda mobilização de energia adaptativa que, por vários motivos, pode não estar disponível ou pode não ser suficiente para evitar o estresse, e um alto nível de estresse contínuo pode gerar um quadro de esgotamento físico e emocional e para Tamayo e Tróccoli (2002) apud Cordes e Dougherty (1993), Gaines e Jermier (1983), Maslach e Jackson (1986 e Maslach (1993) a exaustão emocional é considerada pela literatura como a primeira etapa e o fator central da síndrome de burnout Os fatores de risco para o adoecimento pela síndrome de burnout no trabalho do enfermeiro de terapia intensiva Segundo Sousa (2008) a organização mundial de saúde (OMS) tem alertado as autoridades governamentais dos países europeus, para a gravidade do problema que constitui o burn out, no pessoal dos serviços de saúde. Num relatório de 1999 sobre a prevenção primária dos problemas mentais, neurológicos e psicossociais é referido que, de uma forma geral, dentro das diferentes categorias profissionais que exercem a sua atividade na área da prestação de cuidados, os sintomas de esgotamento emocional (burnout) apresentam frequência máxima no pessoal de enfermagem. Benevides-Pereira (2002) em estudo sobre as atividades de enfermagem em um hospital e vulnerabilidade para desenvolvimento da síndrome de burnout, refere que entre os grupos profissionais estudados, os enfermeiros ao lado dos professores, são os que têm merecido

23 32 maior atenção, salienta que percorrendo a literatura vários são os aspectos do trabalho de enfermagem que podem fazer dessa profissão vulnerável ao burnout. Para Sousa (2008) o relacionamento direto com a doença, a dependência, a morte e sobretudo o sofrimento crônico e esgotante, dado que o relacionamento enfermeiro/doente se torna, na maioria das vezes, assimétrico. O enfermeiro dá e o doente recebe. Este relacionamento desigual pode, de alguma forma, explicar o esgotamento emocional a que os enfermeiros estão expostos. É como se a pessoa que presta ajuda fosse esvaziada por dar mais do que recebe. Para o mesmo autor ao citar Garcia (1990), os fatores que no exercício de enfermagem poderão estar relacionados com burnout, podem ser uma incongruência entre: os ideais profissionais e a realidade; a falta de controle no posto de trabalho; a ambiguidade sobre quem é que define a conduta laboral apropriada; a falta de feedback acerca do valor do próprio esforço; e a consequência de uma relação direta e continua com as pessoas. Quanto à organização do trabalho Benevides-Pereira (2002) cita vários aspectos desencadeantes da síndrome de burnout: _ O conflito e ambigüidade de papeis: A lei 7.498/86 no Parágrafo único define que a enfermagem é exercida privativamente pelo Enfermeiro, pelo Técnico de Enfermagem, pelo Auxiliar de Enfermagem e pela Parteira, respeitados os respectivos graus de habilitação. Dispõe ainda a graduação e função de cada habilitação. Para a sociedade é difícil perceber essas diferentes categorias, ora porque os próprios profissionais se intitulam enfermeiro ainda que não sejam, ora porque para a sociedade não há distinção entre os trabalhos. Em estudo realizado sobre a empregabilidade do enfermeiro no Brasil, 91,2% dos profissionais pesquisados afirmaram que o enfermeiro precisa de mais reconhecimento social, 43% apontam como principal motivo para esse desprestígio o fato

24 33 de qualquer membro da equipe de enfermagem ser chamado de enfermeiro e 28,5% por não ser reconhecido como um profissional de nível universitário. (BRASIL 2006). Para Lorenz 2009 o desprestígio social da profissão associada à natureza do trabalho do enfermeiro, as situações inadequadas de trabalho e a baixa remuneração constituem fonte geradora de sofrimento e desgaste. Pizzoli (2005), refere que observando a autoridade médica principalmente no ambiente hospitalar, os outros profissionais que atuam na assistência com funções de menor evidência terapêutica ou diagnóstica, pode-se ter a ilusão de menor grau de importância. Além de elevado índice de estímulos estressores natural num ambiente onde predomina a enfermidade é frequentemente comentada a insatisfação pela ausência de reconhecimento das atividades profissionais. Spindola e Santos (2005) corroboram com o autor ao afirmarem que o fato de a profissão (enfermagem) ser realizada por pessoas de níveis diferenciados contribui para que os demais profissionais da saúde nem sempre enxerguem o enfermeiro como um profissional de nível superior, com embasamento científico e assim, acabam por tratá-lo sem a devida consideração. _ Plantões noturnos, carga horária excessiva, rodízio de horários: A carga horária do trabalho para o enfermeiro é distribuída em turnos. Na maioria das instituições ocorrem em regime de plantão de 12 horas diárias, diurnas, noturnas ou mistas, em sua minoria, a distribuição do trabalho se dá em turnos fixos, ambas totalizam 36, 40 ou 44 horas semanais. Costa, Morita e Martinez (2000) em pesquisa sobre os efeitos do trabalho em turno sobre a saúde e a vida social dos funcionários de um determinado hospital, constataram que a saúde era afetada principalmente por distúrbios neuropsíquicos, cardiovasculares e gastrintestinais. Quanto à vida social era prejudicada pela interferência na vida pessoal e familiar, pelas restrições das atividades sociais e pela dificuldade de planejar a vida.

25 34 _ Recursos escassos, carga de trabalho, falta de treinamento: Segundo Tanaka et al. (1998) o profissional de enfermagem deve ter preparo técnico e intelectual, ter a sua disposição recursos materiais e ter saúde física e mental para desempenhar a sua tarefa, é um trabalho que exige um estado de alerta constante e grande consumo de energia física, mental e emocional por parte do trabalhador. Apesar de tais exigências inerentes a profissão, o que se observa é que a enfermagem, e por que não dizer os profissionais da área de saúde, acumulam um ou mais vínculos empregatícios, ou seja, a saúde desse trabalhador pode ser duplamente prejudicada. _ A falta de participação nas decisões, mudanças constante de regras: Questões que se referem à autonomia e segurança nas decisões de enfermagem podem ser relacionadas à evolução histórica da profissão. Com a institucionalização do hospital e da enfermagem, surgiu o personagem do médico do hospital, antes havia apenas o médico da família. Segundo Moreira et., al (2001), com a transformação do saber médico, a prática da enfermagem passou de independente para subordinada a prática médica, coube ao médico assumir a responsabilidade pela organização do hospital e submeter todos os outros trabalhos a sua autoridade e ao seu saber. Para Leopardi (1999), este pequeno aporte histórico dimensiona divergências de concepção de saúde doença entre as duas profissões iniciais da assistência à saúde, ou seja, a medicina e a enfermagem. Atualmente tais divergências estende-se as profissões derivadas dessas duas, de modo que estas lutam para manterem sua hegemonia e autonomia. A enfermagem, portanto, há muito não é uma extensão da prática médica, ou submissa a esse profissional, ainda é dependente da especialidade médica apenas no que se refere à implementação de condutas médicas, podendo no entanto recusar-se a fazer qualquer ação que agrida seu código de ética ou regulamentação do exercício profissional.

26 35 _ O excesso de burocracias, o excesso de horas extras e clima tenso de trabalho também são citados como fatores relacionados à organização do trabalho que podem ser facilitadores para a síndrome de burnout. Quanto à atividade profissional: _ Interação próxima com o paciente, atenção constante, contato constante com o sofrimento, a dor e a morte, complexidade de alguns procedimentos responsabilidade com a manutenção da vida de outrem e especialmente para o enfermeiro de terapia intensiva o confinamento. Fischer apud Ferrareze, Ferreira e Carvalho (2006) compara o ambiente fechado da unidade de terapia intensiva aos estabelecimentos penitenciários, com um sistema peculiar de vida interna, que configura condições propícias para a manutenção de padrões culturais específicos. Quanto a agentes físicos: _ Ambiente propício a agentes de risco químicos, biológicos, mecânicos e psicossociais. Quanto à vida pessoal os turnos rotativos dificultam a convivência social e familiar, dificuldade em conciliar o trabalho com atividades extra -profissionais, inclusive de aperfeiçoamento e crescimento pessoal e conflito entre os valores pessoais e os laborais. Garcia (1990) assinala os graves problemas da equipe de enfermagem e salienta que à medida que adquire com o tempo conhecimento e experiência de trabalho, a sua formação contínua não tem sentido, pois as possibilidades de promoção são muito escassas, e sem retorno financeiro compatível as responsabilidades, levando muitas vezes ao abandono da profissão.