Perícia Psiquiátrica. Carlos Augusto Maranhão de Loyola. CRM-PR XVII Seminário Sul Brasileiro da Anamt Florianópolis, 01 de maio de 2014.

Transcrição

1 Perícia Psiquiátrica Carlos Augusto Maranhão de Loyola. CRM-PR XVII Seminário Sul Brasileiro da Anamt Florianópolis, 01 de maio de 2014.

2 Objetivos Discussão a respeito das singularidades da avaliação pericial psiquiátrica em relação às perícias médicas gerais. Semiologia psiquiátrica na avaliação pericial. Exame do estado mental: História clínica Exame psíquico

3 Philippe Pinel, 1806 Assim sendo, resolvi adotar o método de investigação que tem tido sucesso invariável em todos os departamentos da história natural, a saber, observar sucessivamente cada fato, sem qualquer outro objetivo senão o de coletar para uso futuro, e me esforçar, tanto quanto possível, para me despojar da influência tanto de meus próprios preconceitos quanto da autoridade de outros.

4 The Global Burden of Disease (1990). Custo por deficiência (15 e 44 anos de idade). Anos de vida ajustados por deficiência DALYs (tempo perdido pela mortalidade prematura e ao tempo vivido com a deficiência). Depressão maior Unipolar Tuberculose Acidente de trânsito Consumo de Álcool Lesões autoinfligidas Doença maníaco-depressiva Guerra Violência Esquizofrenia Anemia por deficiência de ferro

5 INSS Aposentadorias por invalidez urbanas Aposentadorias urbanas por invalidez - CID F

6 INSS Aposentadorias urbanas por invalidez - doenças do aparelho circulatório Aposentadorias urbanas por invalidez - doenças do aparelho osteoarticular

7 INSS Auxílio doença Urbano Auxílio doença urbano CID F (terceira causa de concessão de benefício auxilio doença, após causas externas e doenças osteoarticulares)

8 Aproximadamente uma em cada duas pessoas apresentou sintomas compatíveis com um transtorno mental ao longo da vida (Epidemiologia dos transtornos mentais em uma área definida de captação da cidade de São Paulo Lolio, Gentil, Laurenti Rev Psiquiatr Clin, 1999). Previsão que em 2020 o transtorno depressivo será o de maior impacto no planeta segundo OMS.

9 Peculiaridades da perícia psiquiátrica

10 Peculiaridades da perícia psiquiátrica Não se faz perícia psiquiátrica com pressa

11 Peculiaridades da perícia psiquiátrica

12 Peculiaridades da perícia psiquiátrica Ouvir a história atentamente Cuidado com técnica de entrevista Perguntas abertas quando o tópico for sintomas Deixar o avaliado explanar de sua forma sobre o quadro Não induzir as respostas. Perguntas objetivas tenderão a fornecer respostas afirmativas para aquilo que o avaliado entende ser grave.

13 Peculiaridades da perícia psiquiátrica Contratransferência pericial

14 Peculiaridades da perícia psiquiátrica Cuidado na hora de confrontar saúde mental do perito

15 Cuidar com policiamento Evitar confronto O confronto, se mal colocado, vai deixar o periciado ainda mais na defensiva Juntar as peças do quebra cabeça como se tudo que foi apresentado fosse verdade... No final, verificar se as peças se encaixam

16 Peculiaridades da perícia psiquiátrica Conhecimento da rede de atenção mental via SUS

17 Avaliação Psiquiátrica

18 Avaliação Psiquiátrica Identificação Antecedentes pessoais e familiares História laboral História do afastamento do trabalho Sintomas Evolução dos sintomas Tratamento Instituído Resultado com o tratamento Cotidiano

19 Avaliação Psiquiátrica Identificação Já com a intenção de coletar dados para o exame do estado mental, verificando atitude, interação com o perito Conferir documentos apresentados RG; Carteira de Trabalho, Carteira de Habilitação Saber quem é o indivíduo Estado civil oficial e prático Quantos filhos, com quantos companheiros (as) diferentes Com quem mora atualmente Casa própria ou alugada, descrição mínima do ambiente Endereço Escolaridade

20 Avaliação Psiquiátrica Antecedentes Gerais Pessoais Cirurgias Doenças clínicas Uso de substâncias lícitas e ilícitas (observado que esse é um componente importante no quadro psiquiátrico, retomar no histórico específico) Familiares Cirurgias Doenças clínicas Doenças psiquiátricas

21 Avaliação Psiquiátrica História Laboral Desde que idade começou a trabalhar? Quais as funções que já exerceu? No momento se encontra registrado ou desempregado? Últimos vínculos Múltiplos vínculos de curto prazo? Função recente muito diferente das anteriores? Emprego atual: quais as funções, horários, responsabilidades Houve readaptação ou solicitação de readaptação?

22 Avaliação Psiquiátrica História do Afastamento Verificando se o tempo de afastamento condiz com o diagnóstico Tempo de afastamento? Está afastado do trabalho continuamente ou de forma intermitente? Identificação detalhada do início do afastamento, o por quê não conseguiu mais para trabalhar. Situação previdenciária Está recebendo algum benefício? De forma contínua ou intermitente? Muitos casos são reacionais não caracterizando, necessariamente, incapacidade

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24 Avaliação Psiquiátrica Histórico de início e evolução dos sintomas Aqui se inicia a indispensável técnica propedêutica de não indução de respostas... Detalhes da evolução dos sintomas Componentes ambientais associados? História compatível com evolução natural do diagnóstico (Transtornos psiquiátricos têm padrões e não são estáticos) Não relevar discursos sobrevalorizados como: Não faço nada o dia inteiro ; Não saio da cama ; Não posso ficar sozinho. - Relato do cotidiano

25 Entrevista Psiquiátrica Tratamento e Resultados Onde realiza tratamento, convênio, SUS, particular Frequência das consultas Acompanhamentos paralelos (psicoterapia, terapia ocupacional, CAPS) Já houve internamentos psiquiátricos? Quando e por quais motivos? Evolução da prescrição médica Medicação atual, dose, benefícios, efeitos colaterais, tempo de uso

26 Exame Psíquico

27 Exame Psíquico Comportamento / Postura / Atitude Chega acompanhada de seu marido, caminhando normalmente, apresenta-se adequadamente à recepção, sem demonstrações de inquietação ou agitação. Sentase e aguarda calmamente na sala de espera. Ao ser chamada para entrevista, levanta-se escorada pelo marido, com feições dramáticas e inicialmente insiste que o marido participe da perícia. Atitudes: dramática, evasiva - superficial, excitada, expansiva, hostil - irritada, sedutora, submissa, desconfiada, ameaçadora.

28 Exame Psíquico Estudo da consciência Lúcido / torporoso / comatoso Cognição Atenção / concentração / orientação / Memória / inteligência Lúcido e orientado em tempo e espaço, interpreta e responde adequadamente o que lhe é perguntado. Boa capacidade de argumentação. Mantém atenção, evocação de memória sem prejuízos. Organiza e manuseia os documentos requisitados com habilidade é capaz de evocar memória passada e recente sem dificuldades. Linguagem e inteligência adequadas com a escolaridade.

29 Exame Psíquico Estudo do pensamento: Organização Fluxo (derivante / conclusivo) Conteúdo (delirante persecutório / concreto não maleável ) Velocidade (acelerada / lentificada)

30 Exame Psíquico Sensopercepção (sensação é o fenômeno gerado por estímulos / percepção é a consciência do estímulo sensorial) Alterações do juízo da realidade - Alucinações (visuais são raras) - Ilusões

31 Revisando Psicose pelo DSM IV: - Delírios - Alucinações proeminentes - Discurso desorganizado - Comportamentos desordenados - Catatonia

32 Delírios -- Juízos patologicamente falsos. -- Nem tanto a falsidade do conteúdo do juízo que faz uma crença ser um delírio (ainda que quase sempre a crença delirante seja falsa), mas sobretudo a justificativa para a crença que o delirante apresenta, o tipo de evidência que lhe assegura que as coisas são assim (Dalgalarrondo. 2008).

33 Alucinações - Percepções sensoriais que ocorrem na ausência de estímulo externo. -- Envolvem qualquer modalidade sensorial, porém alucinações visuais e auditivas são as mais frequentemente relatadas. Alucinações não são específicas de qualquer diagnóstico e na verdade podem ocorrer em algumas condições como distúrbios metabólicos, ingestão de drogas, abstinência de álcool, no adormecer e despertar. (Harrys M, 2000).

34 Vivências afetivas Humor ou estado de ânimo: estado emocional basal e difuso em que se encontra a pessoa em determinado momento. Lente afetiva que amplia ou reduz o impacto das experiências. Emoção: reação afetiva aguda, momentanea. Sentimento: estado afetivo mais atenuado em relação a emoção, menos reativo à estímulos passageiros. Afeto: qualidade e o tônus emocional que acompanha uma idéia ou representação mental (expressão do sentimento). Alterações: distimia, hipotimia, hipertimia, disforia, irritabilidade, ansiedade, angustia (aperto na garganta), apatia, anedonia, labilidade, fobia, afeto rebaixado/embotado

35 Exame Psíquico Estudo da vontade e da psicomotricidade: O processo volitivo: intenção / deliberação / decisão / execução.

36 Volição/pragmatismo - alterações Hipobulia, abulia, hiperbulia Atos impulsivos curto circuito do ato voluntário, o indivíduo não percebe tal ato como inadequado, não tenta evitá-lo ou adiá-lo. Atos compulsivos reconhecidos pelo indivíduo como inadequados e indesejáveis. obediência automática, ecopraxia, compulsividade, negativismo (mutismo), cleptomania, jogo patológico, compulsão por compras / internet

37 Transtornos mentais importantes para o perito não especialista Depressão Transtornos de ansiedade Dependência por álcool e drogas Psicoses Transtorno bipolar

38 Esquizofrenia Os antipsicóticos controlam na maioria das vezes as alucinações. Portanto desconfie do individuo que entra na sala pericial falando sozinho ou com alterações grosseiras. ALUCINAÇÕES VISUAIS, mesmo entre os francamente psicóticos são MUITO RARAS. Há coerência na história, mesmo os muito desorganizados, são capazes de contar sobre seus sintomas, sobre o cotidiano, sobre as medicações, etc. Apresentam efeitos colaterais dos antipsicóticos (boca seca, movimentos robotizados, pouca expressão facial).

39 Simulação Não sei. Respondem de modo pueril. Interpretação da idéia inadequada sobre Louco, mesmo os francamente psicóticos têm uma coerência na apresentação de sintomas São facilmente induzidos Histórico médico pobre, sem internações, sem passagens por prontos-socorros. A família não fornece história. Simular é cansativo, demonstram contradições em avaliações mais longas ou entre avaliações distintas.

40 SEDAÇÃO O exame psíquico do indivíduo sedado está prejudicado devendo ser remarcado. Sedação significa uso irregular da medicação (o uso regular diminui esse efeito colateral) ou uso excessivo para vir a pericia (mal intenção) ou iatrogenia (sedação excessiva somente em ambiente hospitalar devido aos riscos aos pacientes).

41 Segredos sobre os PSICOTRÓPICOS Visam melhora da qualidade de vida e não gerar incapacidade para o trabalho. Sobre efeitos colaterais, cabe ao médico assistente o manejo em caso de prejuízo. Psicotrópicos não enlouquecem. Uso contínuo das mesmas medicações nas mesmas doses determina estabilidade.

42 Carlos Augusto Maranhão de Loyola CRM-PR