Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto

Transcrição

1 Prof. Dr. Octávio Marques Pontes Neto Serviço de Neurologia Vascular e Emergências Neurológicas Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo

2 Medtronic - Speaker - Steering Committee do estudo RESILIENT (Solitaire ) Boehringer-Ingelheim - Speaker Financiamentos de pesquisa: - CNPq (474295/2010-9; /2013-8; /2013-5) - FAPESP (2012/ ) - CAPES (402388/ ) - Coordenador da Rede Nacional de Pesquisa em AVC do CNPq Presidente da Associação Rede Brasil AVC

3 Mortalidade por doenças cerebrovasculares no mundo de 2004 até 2030 AVC é a segunda causa de morte no mundo e a principal causa de incapacidade no adulto.

4 Mortalidade por AVC no mundo (Donnan G et al. Lancet 2008)

5 Dez principais causas de óbito no Brasil em 2005

6 Principais Causas de Mortalidade no Brasil entre 2004 e Doenças isquêmicas do coração Doenças cerebrovasculares Doenças isquêmicas do coração Doenças cerebrovasculares Pontes-Neto OM et al. (in press); DATASUS

7 AVC: enorme desafio de saúde pública ÓBITOS Infartos silenciosos Internações múltiplas Comorbidades Infecções de repetição Prejuízo laboral Demência vascular Incapacidade Dependência funcional

8 Subtipos de AVC Isquêmico Hemorrágico 80% dos casos 20% dos casos 8

9 TRATAMENTO DO AVC? 9

10 Tratamento do AVC isquêmico agudo Evidências Científicas nível 1A Trombólise endovenosa até 4,5 horas. Internação em Unidade de AVC. Tratamento endovascular de resgate para AVC por oclusão proximal. Craniectomia descompressiva para edema malígno por AVC extenso. AAS na prevenção da recorrência precoce nas primeira 4 semanas.

11 TPA endovenoso nas primeiras 3 horas do início dos sintomas Aumento de 30% no número de pacientes com incapacidade mínima ou ausente em 3 meses Risco de hemorragia cerebral de aproximadamente 6% Critérios de inclusão e exclusão rígidos Necessidade de organização e estruturação de Centros de AVC Revolução no tratamento do AVC na Europa e EUA

12 Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke Estudo multicêntrico, duplo-cego, placebo controlado 821 pacientes com AVC isquêmico agudo Trombolise EV com TPA entre 3 e 4,5 horas x Placebo Desfecho primário: incapacidade mínima ou nenhuma em 90 dias. Resultados: Desfecho primário no grupo tratado com TPA: 52,4% Desfecho primário no grupo tratado com placebo: 45,2% OR 1.34; 95% (CI 1.02 to 1.76); P = 0.04 (N Engl J Med 2008; 359: )

13 Trombolíticos para IAM É necessário tratar 33 pacientes com IAM para evitar 1 morte Molina CA. CBNF

14 Trombolíticos para AVC A cada 7 pacientes com AVC tratados dentro das primeiras 3 horas é possível evitar 1 morte/incapacidade A cada 14 pacientes com AVC tratados dentro das entre 3 e 4,5 horas é possível evitar 1 morte/incapacidade Molina CA. CBNF

15 Tempo é cérebro 4,5 h 4,5 h Benefícios e riscos do uso de trombolítico para AVC isquêmico de acordo com o tempo sintoma-agulha Lancet 2010; 375:

16 Cadeia de Sobrevida do AVC Detecção Despacho Destino Departamento de Emergência Dados Decisão Droga

17 Caso clínico Sua tia de 60 anos que é fumante e tem pressão alta acaba de passar mal e você vai socorrê-la. Quando você chega perto dela observa que ela está acordada porém está com o lado direito do corpo enfraquecido, a boca está torta, ela não consegue ficar em pé ou andar sozinha e sua fala está enrolada. (Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39; )

18 Resultados Algumas das 28 denominações para AVC Acesso Agonia Aneurisma AVE Congestão Crise Caminho da morte Derrame Deficiência Esquecimento Fraqueza Isquemia Infarto Mal circulação Passamento Problema da velhice Pré-infarto Parada Paralisia Trombose (Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39; )

19 Resultados Somente 15,6 % sabiam o que significa a sigla AVC. Somente 26,5% apontaram o neurologista. Somente 1 dos 801 entrevistados fez referência ao tratamento trombolítico Fisioterapia foi o principal tratamento para AVC (12%) (Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39; )

20 Qual o telefone para chamar a ambulância? Policia ,10% Outros 10,30% Não sei 41% 192 ou193 34,6% 2% dos entrevistados indicaram 911 (Pontes-Neto et al. Stroke 2008;39; )

21 Campanha do Dia Mundial do AVC 29 de Outubro

22 Sinais de alerta para AVC Fraqueza ou dormência súbitas em um lado do corpo Confusão, dificuldade pra falar ou entender Dificuldade súbita para enxergar com um ou ambos os olhos Dificuldade súbita para andar, tontura ou incoordenação Cefaléia intensa e súbita sem causa aparente

23 Atendimento Pre-hospitalar

24 Atendimento Pre-hospitalar Avaliar ABC e sinais Vitais Reconhecer sinais de AIT e AVC Escala FAST Face: paresia Facial Arm: fraqueza nos Braços Speech: dificuldade para falar Time: horário de início dos sintomas Oxigênio se SpO 2 < 92% Acesso venoso SF0.9% Glicosimetria capilar Pre-Notificação do possível AVC agudo ao hospital destino

25 25

26 Tem uma vaga para um paciente com AVC ai?

27 Atendimento hospitalar do paciente com AVC hiperagudo 27

28 Atendimento Hospitalar Avaliação geral imediata (< 10 min) Avaliar ABC e sinais vitais Oxigênio, Veia(SF 0.9%) e Monitor Obter ECG 12 derivações Obter exame laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal, exames de coagulação) Glicosimetria capilar Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuroradiologista e técnico da tomografia)

29 Atendimento Hospitalar Avaliação Neurológica Imediata (< 25 min) Rever história Estabelecer hora do início dos sintomas Exame Físico Exame Neurológico Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess Solicitar TC sem contraste Análise da TC Rx de tórax e coluna cervical (se hx de trauma) 29

30 Atendimento Hospitalar Metas de Tempo Porta à avaliação médica: 10min Porta ao final do TC: 25 min Porta ao laudo do TC: 45 min Porta ao inicio da infusão: 60 min Porta à avaliação por neurologista: 15 min Porta à avaliação do neurocirurgião: 2 hrs Admissão em CTI: 3 hrs 30

31 NIH Stroke Scale 1A - Nível de Conciência 1B - NOC: Perguntas 1C NOC: Comandos 2 Melhor olhar Conjugado 3 Campos Visuais 4 Paralisia Facial 5 Motor braço D 6 Motor braço E 7 Motor Perna D 8 Motor Perna E 9 Ataxia de Membros 10 Sensibilidade 11 Linguagem 12 Disartria 13 Negligência / inatenção neurovascular.fmrp.usp.br Cincura C, Pontes-Neto et al.. Cerebrovasc Dis.2009;27(2):

32 TC fase aguda AVC HEMORRÁGICO HEMATOMA SUBDURAL

33 50 min 3 horas 25 horas Brott et al. NEJM 2000

34 PENUMBRA CORE difusão perfusão Com mismatch PENUMBRA CORE difusão perfusão Sem mismatch

35 Critérios de Exclusão para TPA EV 1. Sintomas mínimos ou que melhoram completamente. 2. NIHSS <4 ou >25 para AVC em território anterior (relativa) 3. Convulsões ao início dos sintomas (relativa) 4. Outro AVC, IAM ou trauma craniano grave nos últimos 3 meses 5. Cirurgia extensa nos últimos 14 dias 6. História conhecida de hemorragia intracraniana 7. Pressão arterial sistólica sustentada > 185mmHg 8. Pressão arterial diastólica sustentada > 110mmHg 9. Necessidade de tratamento agressivo para baixar pressão arterial 10. Evidencia de trauma (fratura) ou sangramento no exame físico 11. Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóidea ou dissecção aórtica 12. Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias 13. Punção arterial em sítio não compressível nos últimos 7 dias 14. Heparinização plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado 15. TP > 15 segundos ou INR > Contagem de plaquetas < Glicose sérica < 50mg/dL 18. Hipodensidade precoce em >1/3 do território do hemisfério cerebral.

36 Transformação hemorrágica IH I (grau 1) IH 2 (grau 2) HP I (grau 3) HP 2 (grau IV) Definidos 4 tipos de transformação hemorrágica pela Análise ECASS I e II

37 Protocolo de Trombólise para AVC (Portaria No. 664) Menos de 1% dos pacientes com AVC isquêmico no Brasil recebem tratamento trombolítico!

38 Trombolíticos para AVC no Brasil Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

39 Trombolíticos para AVC no Brasil Martins SC, Pontes-Neto OM, et al. Int J Stroke 2013

40 Telemedicina para AVC

41 Chance de recanalização com tpa EV por sítio de obstrução Taxa de recanalização de oclusões proximais 20 % Rha JH et al. Stroke 2007 Saqqur M et al. Stroke 2007 Bhatia R et al. Stroke 2010

42 2 horas 20 min 4 horas 20 min

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44 Tratamento Endovascular do AVC agudo 80,0% 70,0% 60,0% Porcentagem de pacientes com mrs 2 NNT: ,0% NNT: ,0% NNT: ,9% 50,0% NNT: ,0% 36,2% NNT: ,7% 35,0% 40,0% INTERVENTION CONTROL 30,0% 28,2% 29,1% 20,0% 19,1% 10,0% 0,0% MR CLEAN REVASCAT ESCAPE SWIFT PRIME EXTEND-IA Pontes-Neto et al. Arq Neuropsiq. (in press)

45 Infarto maligno em território de artéria cerebral média direita Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:

46 Craniectomia descompressiva Objetivos : Transformar a caixa craniana em um compartimento aberto. Permitir a expansão do tecido cerebral edemaciado para fora. Reduzir a pressão intracraniana. Reduzir o recrutamento isquêmico de novos territórios Aumentar a perfusão cerebral e recrutar fluxo sanguíneo colateral Vahedi, K. et al. Stroke 2007;38:

47 Craniectomia descompressiva Craniectomia descompressiva Vahedi, K. et al. Critical Stroke Care 2007;38: , 11:231

48 Craniectomia descompressiva Craniectomia descompressiva Resultados: 93 pacientes incluídos Vahedi, K. et al. Critical Stroke Care 2007;38: , 11:231

49 Principais causas de AVC Aterosclerose intracraniana Placa carotídea com êmbolo aterosclerótico Placa no arco aórtico Êmbolo cardíaco Doença das artérias penetrantes Hipofluxo por estenose carotídea Fibrilação Atrial Doença valvular Trombo no ventriculo esquerdo 49

50 Unidade de AVC Equipe interdisciplinar treinada Espaço físico exclusivo destinado a pacientes com AVC Diminui do risco relativo de morte em 18%. Redução do risco relativo de dependencia funcional em 29%. Redução do custo hospitalar médio do AVC em 14,9%. Impacto no tratamento semelhante ao do tpa (Stroke Unit Trialists Collaboration. BMJ 1997) (Ronning et al. Stroke 1998) (Jorgensen et al. Stroke 1999) Impacto maior do que do Time de AVC isolado (Kalra et al. Lancet 2000) Recomendação AHA/ASA com nível de evidência 1A. 50

51 Objetivo geral da LC do AVC (Portaria No. 665) Reduzir a morbimortalidade pelo AVC no Brasil, por meio do atendimento integral e continuado ao paciente, vislumbrando todas as suas demandas de atenção à saúde.

52 Centro de atendimento de urgência aos pacientes com AVC Habilitado pelo Ministério da Saúde como Centro de Atendimento de Urgência Tipo I, Tipo II e Tipo III aos Pacientes com AVC.

53 Linha de cuidado do AVC Dentro deste conceito devem estar previstas a educação da população as ações da atenção básica os serviços de urgência/emergência (hospitalares, UPA, SAMU e atenção domiciliar) as Unidades de AVC a reabilitação os cuidados ambulatoriais pós AVC a reintegração social

54 CONCLUSÕES ATENÇÃO GLOBAL AO PACIENTE COM AVC

55 neurovascular.fmrp.usp.br