Juliana Lenzi - MS, Fisioterapeuta, Especialista em Drenagem Linfática. Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas

Transcrição

1 WORKSHOP LINFEDEMA

2 Juliana Lenzi - MS, Fisioterapeuta, Especialista em Drenagem Linfática Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas PhD, Estomaterapeuta Unicamp Silvia Angélica Jorge MS, Estomaterapeuta - Unicamp Vanessa Abreu Silva PhD, Estomaterapeuta - Unicamp

3 LINFEDEMA Vanessa Abreu Silva

4 Linfedema Condição crônica, grave e progressiva acúmulo de fluído rico em proteínas espaço intercelular do tecido subcutâneo e a pele. Deficiência Sistema Linfático Moffatt C. Compression Therapy in Practice, Wounds UK, p.

5 Etiologia do Linfedema Primário Alterações congênitas no desenvolvimento de vasos linfáticos ou linfonodos Secundário Trauma Procedimentos cirúrgicos Enfermidades infecciosas (Filaríose) Doenças crônicas (IVC)

6 Diagnóstico Diferencial Edema Linfedema Regressão Elevação dos membros

7 Diagnóstico Diferencial Tipo de Edema Fisiologia Causa Edema inflamatório Aumento da permeabilidade capilar Celulite, artrite, fratura Edema venoso ou cardíaco. Edema pela posição sentado por longo período. Aumento da pressão capilar venosa Insuficiência cardíaca, insuficiência venosa LINFEDEMA Aumento da pressão oncótica tissular Falha no sistema de drenagem linfática Moffatt C. Compression Therapy in Practice, Wounds UK, p.

8 SINAL DE STEMMER

9 Classificação do Linfedema ESTÁGIO I EDEMA QUE REGRIDE COM A ELEVAÇÃO DO MEMBRO E CACIFO + ESTÁGIO II - ELEVAÇÃO DO MEMBRO NÃO REDUZ O EDEMA E CACIFO + ESTÁGIO II TARDIO - FIBROSE QUE PERMITE OU NÃO AFUNDAMENTO DA PELE ESTÁGIO III TECIDO FIBRÓTICO QUE NÃO PERMITE AFUNDAMENTO. ALTERAÇÕES NA PELE COMO HIPERPIGMENTAÇÃO, ESPESSAMENTO, DOBRAS E DEPÓSITOS DE GORDURA. Moffatt C. Compression Therapy in Practice, Wounds UK, p.

10 Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International Available to download from PRINCÍPIOS AVALIAÇÃO E DIAGNÓSTICO BOAS PRATICAS FERIDA E A PELE TERAPIA COMPRESSIVA

11 Avaliação e diagnóstico Paciente e ferida Pele e suas alterações relacionadas a IVC Pés, pernas, pulsos e ITB Boas práticas de cuidados com a feridas e pele Limpeza, hidratação, proteção da pele ao redor da feridas Preparo do leito da ferida Compressão Seleção do sistema de compressão Necessidade adaptação da compressão Não utilizar compressão pacientes com ITB<0.5 Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International Available to download from

12 FERIDA PELE PERNA E PÉS PACIENTE FAMILIAR CUIDADOR HISTÓRIA SINAIS E SINTOMAS EDEMA COMOBIDADES ALARGAMENTO TORNOZELO ALERGIAS MOBILIDADE IMC IMPACTO SOCIAL HIPERPIGMENTAÇÃO PSICOLÓGICO EXPECTATIVAS SUPORTE FAMILAR LOCALIZAÇÃO DIMENSÕES TECIDOS EXSUDATO BORDAS DOR TEMPO DE EXISTENCIA TRATAMENTOS LIPODERMATO ESCLEROSE ATROFIA BRANCA ECZEMA FORMATO PERNA ITB PULSOS MOBILIDADE TORNOZELO DUPLEX SCAN FINANCEIRO TRANSPORTE EXPERIENCIA COM TERAPIA COMPRESSIVA CAPACIDADE DE SUPORTE COMPREENSÃO DISPONIBILIDADE ENVOLVIMENTO Harding K, et al. Simplifying venous leg ulcer management. Consensus recommendations. Wounds International Available to download from

13 FERIDA PELE PERNA E PÉS PACIENTE FAMILIAR CUIDADOR ULCERA VENOSA SEM EVIDÊNCIA DE DOENÇA VENOSA SIMPLES ITB 0,8 1,3 ÁREA < 100 cm2 < 6 meses COMPLEXA ITB 0,8 1,3 Area 100cm2 6 meses MISTA ITB < 0,8 SINTOMAS DE DOENÇA ARTERIAL COMPRESSÃO PADRÃO OU MODIFICADA (EXCETO ITB < 0,5) SEMANAS SEMANAS VARIÁVEL WOUNDS INTERNATIONAL CONSENSUS, 2015

14 Padrão Ouro Tratamento de Linfedema Terapia Complexa Descongestiva Associada a Pressoterapia Bandagem neuromuscular elástica

15 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA Silvia Angélica Jorge

16 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA CUIDADOS COM A PELE DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL FASE 1. Redução do volume do membro (2 a 6 semanas) TFC: 4 meses (44 sessões) FASE II. Manutenção e controle EXERCÍCIOS MIOLINFOCINÉTICOS COMPRESSÃO DO MEMBRO Leal e col. Tratamentos fisioterapêuticos para o linfedema pós-câncer de mama: uma revisão de literatura.rev latino-am enfermagem 2009 setembro-outubro; 17(5) Andrade, M. F. C. Linfedemas pós-inflamatórios: terapia física complexa. In: Garrido, M.; Ribeiro, A. P. Linfangites e erisipelas. Rio de Janeiro: Revinter, 2000, 2. ed. p Mcneely, M. L. et al. The addition of manual lymph drainage to compression therapy for breast cancer related lymphedema : a randomized controlled trial. Breast Cancer Research and Treatment, v.86, p , 2004

17 ONDE? QUEM? COMO?

18 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA CUIDADOS COM A PELE Limpeza (sabão líquido ph < 7) Limpeza das unhas e espaços interdigitais Tratamento tópico de dermatoses ou úlceras Testar produtos no membro sadio Hidratar Cuidados podiátricos Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009

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20 EXERCÍCIOS MIOLINFOCINÉTICOS Silvia Angélica Jorge

21 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA EXERCÍCIOS MIOLINFOCINÉTICOS Ativação da atividade muscular Amplitude de movimento articular Lento Ritmado Kisner C, Colby LA. Exercícios Terapêuticos Fundamentos e Técnicas. São Paulo (SP): Manole; 2005.

22 DRENAGEM LINFATICA Juliana Lenzi

23 DRENAGEM LINFÁTICA Vodder Leduc Godoy e Godoy FÖLDI Casley- Smith o aumento no suprimento sanguíneo para uma determinada região do corpo aumento dos retornos linfático e venoso, acelera a drenagem da região de uma articulação afetada, previne a tumefação articular, promove relaxamento muscular diminui a tendência do músculo à atrofia SHESTACK,1987 Leduc, 2014

24 TERAPIA FÍSICA COMPLEXA DESCONGESTIVA DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL Baixa pressão em áreas normais proximais à região de linfostase com objetivo de estimular a atividade motora dos linfângions. Na região afetada, os movimentos são aplicados com maior pressão para tratar os tecidos fibróticos. Automassagem (3 a 4 x ao dia) Cohen, S. R.; Payne, D. K.; Tunkel, R.S. Lymphoedema: strategies for management. Cancer, v92, n.4, p , Ferrandez, J. C.; Theys, S.; Bouchet, J. Y. Reeducação vascular nos edemas dos membros inferiores. São Paulo: Manole, p.

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26 (GRAY, 1985; GUYTON e HALL, 1997)

27 LINFÁTICOS INICIAIS FILAMENTOS DE ANCORAGEM 1/20 mm São filamentos de colágeno que partem dos capilares linfáticos iniciais e se inserem no tecido conjuntivo frouxo

28 COLETORES PRINCIPAIS

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30 BANDAGEM NEUROMUSCULAR FUNCIONAL Juliana Lenzi

31 Técnica derivada do kinesiotaping (década de 70) para o tratamento de problemas circulatório-linfáticos. Bandagens em tiras são colocadas sobre a pele exercendo tração sobre os filamentos de ancoragem dos vasos linfáticos iniciais, favorecendo a drenagem e absorção dos líquidos e metabólitos do interstício para o linfático. Apoio e modulação de alguns processos fisiológicos Sousa L, Zambinati TN, Vieira GA, Borges JBC, Faria TCC. Kinesio taping in the vascular symptoms in patients with Duchenne Muscular Dystrophy: a case report. Rev Neurocienc 2014;22(3):

32 Kase, 1970

33 OBJETIVOS 1) Descongestionamento de fluidos corporais 2) Reduzir o excesso de calor e substâncias químicas nos tecidos 3) Reduzir a inflamação 4) Reduzir a sensibilidade anormal e a percepção da dor; 5) Diminuir a pressão intersticial, melhorando a drenagem em caso de falha do sistema linfático.

34 PRINCÍPIOS GERAIS 1) As extremidades (âncoras) são aplicadas sem tensão 2) Tempo de permanência de 3 a 5 dias 3) Repouso 24 hs no mínimo 4) Secador de cabelo 5) Remoção 6) Tensão 7) 20 a 30 min antes de esportes 8) Retirar pêlos 9) Áreas delimitadas

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37 COMPRESSÃO TERAPEUTICA Sônia Regina Pérez Evangelista Dantas

38 PRESSÃO DE REPOUSO PRESSÃO DE TRABALHO Nelson EA, Bell-Syer SE. Compression for preventing recurrence of venous ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014; 9: CD O'Meara S, Cullum N, Nelson EA, Dumville JC. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11: CD O'Donnell TF, Passman MA, Marston WA, et al. Management of venous leg ulcers: Clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2014; 60: 3S 59S. Initiative Chronische Wunden (ICW). Recommendations for compression therapy for patients with venous ulcers. Consensus recommendation. EWMA Journal 2013; 13(2): 42 7.

39 SISTEMA DE COMPRESSÃO WOUNDS INTERNATIONAL CONSENSUS, 2015

40 COMPRESSÃO EQUIPE INTERDISCIPLINAR ESTADIAMENTO TERAPIA COMPRESSIVA TRAJES OU MEIAS COMPRESSIVAS BANDAGENS INELÁSTICAS DE MULTICAMADAS AVALIAÇÃO SISTEMATIZADA DRENAGEM LINFÁTICA COMPRESSÃO PNEUMÁTIA INTERMITENTE SERVIÇOS DE REFERÊNCIA CUIDADOS COM A PELE PROFISSIONAIS HABILITADOS EXERCÍCIOS Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International consensus. London: MEP Ltd, 2006.

41 NÃO HÁ REEMBOLSO DA TERAPIA COMPRESSIVA DESINTERESSE NO INVESTIMENTO DESINTERESSE DO ESPECIALISTA ATRASO NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO FALHA NO PROCESSO EDUCATIVO DO PACIENTE IMPOSSIBILIDADE DE USO DOS RECURSOS EXISTENTES NÃO COMPREENSÃO DA IMPORTANCIA DO TRATAMENTO EXPERIÊNCIAS DE INSUCESSO DESCONFORTO COM O TRATAMENTO WOUNDS INTERNATIONAL CONSENSUS, 2015

42 Composição têxtil das ataduras x pressão de repouso e trabalho Tipo de atadura Elasticidade Componentes elásticos PR PT Inelástica não não não Alta Adesiva 60% Fio de algodão retorcido Baixa Alta Baixa ou curta elasticidade Média elasticidade Grande elasticidade 70% Fio de algodão retorcido + poliamida texturizada Baixa 140% poliuretano Média baixa Alta Média alta >140% Poliuretano ou borracha Média Média Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009

43 COMPRESSÃO DOS MEMBROS CLASSES DE COMPRESSÃO Classe I Classe II Classe III Classe IV 15 a 22 mmhg 23 a 32 mmhg 35 a 47 mmhg > 47mmHg AFNOR (Association Française Normalisation European Committee of Standartization

44 EXPERT WORKING GROUP SISTEMA DE COMPRESSÃO " RIGIDEZ O GRAU DE ELASTICIDADE DE UM SISTEMA DE COMPRESSÃO SISTEMAS DE BANDAGEM MULTICAMADAS COMPONENTES DE ALTA RIGIDEZ ( INELÁSTICA / CURTO ESTIRAMENTO ) COMPONENTES DE BAIXA RIGIDEZ ( ELÁSTICO / LONGO ESTIRAMENTO ). O CONJUNTO DE UM SISTEMA MULTI-COMPONENTE GERALMENTE FUNCIONA COMO UM SISTEMA DE ELEVADA RIGIDEZ. WOUNDS INTERNATIONAL CONSENSUS, 2015

45 ALINHAVANDO CONCEITOS

46 F Lei de Laplace Nível de pressão gerado por materiais elásticos ( ) Lei de Laplace P = TxNx4630 C x W Pressão pela compressão 1.Aumenta com a tensão da bandagem 2.Aumenta com o número de camadas 3.Diminui quanto maior a circunferência do membro 4.Diminui quanto maior a largura da bandagem P = pressão (mmhg) T = tensão (kgf) N= número de camadas C = circunferência do membro (cm) W = Largura da bandagem (cm) 4630=constante Moffatt C Compression Therapy in practice, 2007

47 Quais os efeitos da compressão? 1. Reduz o diâmetro das veias 2. Aumenta a velocidade do fluxo venoso 3. Reduz o refluxo venoso 4. Melhora a função das bombas musculares dos membros inferiores Partsh H. Understanding the pathophysiological effects of compression, 2003

48 TIPOS DE COMPRESSÃO CONCÊNTRICA Exercida de fora para dentro pelas bandagens e meias de média e grande elasticidade Equilibram a hipertensão venosa Favorecem a reabsorção do edema CONTENSIVA Exercida de dentro para fora pelas bandagens de curta ou baixa elasticidade, ataduras ou botas inextensíveis Favorecem a reabsorção do edema EXCENTRICA Exercida pelos artefatos que modificam o raio de curvatura e promovem a pressão local Faz parte dos acessórios dos meios compressivos

49 Princípios da Terapia Compressiva Posicionar o pé em um ângulo de 90º Avaliar a circunferência tornozelo para escolha da bandagem Tornozelos pequenos (18-21cm) necessitam de materiais de proteção Tornozelos >26 cm de circunferência necessitam de adaptação da bandagem para adequada pressão Identificar e corrigir com enchimentos deformidades de pé e perna Observar a sobreposição das bandagens (30 a 50%) de acordo com a proposta terapêutica e orientações do fabricante Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009

50 Camadas de acolchoamento EWMA 2003 todas as bandagens podem ser aplicadas sobre produtos de acolchoamento Compreendendo a terminologia Sistema elástico de bandagem de camada única (single-layer): O total de compressão da bandagem é atingido com uma única camada da bandagem. Sistema de bandagem de baixa pressão de com múltiplas camadas Duas ou mais bandagens são colocadas, com diferentes percentuais de sobreposição, para atingir a compressão desejada.

51 DECÁLOGO ESCRITO BANDAGENS REMOVÍVEIS 1. A bandagem deve cobrir a linha que passa pela raiz dos dedos 2. Deve cobrir a ponta do primeiro metatarsiano 3. Deve ser efetuada da parte interna para a externa do pé 4. O calcanhar deve ser coberto 5. A pressão exercida será decrescente desde o tornozelo até a coxa 6. Não exercer efeito de liga ou gerar constrições 7. As técnicas imbricada em oito ou em forma de voltas regulares ascendentes dependerão do tipo de bandagem e da proposta terapêutica 8. Bandagens removíveis deverão ser utilizadas durante todo o tempo de ortostatismo e ser removida ao deitar-se 9. Deve ser aplicada meia hora antes de levantar-se 10. Deve ser retirada meia hora depois de deitar-se Brizzio EO. Bandagens e técnicas de aplicação. Rubio, 2009

52 Fonte: Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International consensus. London: MEP Ltd, 2006.

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54 Proteção e acolchoamento Exemplo (a) Bandagem estreita 6 a 8 cm com 75% de sobreposição (espiral e 8 no tornozelo) (b) Bandagem 8-10cm sobreposta (50%) e 75% no acolchoamento (c) Bandagem 10 12cm com 25% de sobreposição

55 Fonte: Lymphoedema Framework. Best Practice for the Management of Lymphoedema. International consensus. London: MEP Ltd, 2006.

56 MANUTENÇÃO

57 MEIAS COMPRESSIVAS CIRCUNFERÊNCIAS (1) PARTE MAIS ESTREITA DA PERNA ACIMA DO TORNOZELO (2) PARTE MAIS GROSSA DA PANTURRILHA (3) 3CM ABAIXO DA DOBRA DO JOELHO (4) COXA - 5 CM ABAIXO DA VIRILHA ALTURA (0 3) PLANTA DO PÉ ATÉ 3CM ABAIXO DA DOBRA DO JOELHO (0 4) PLANTA DO PÉ ATÉ 5 CM ABAIXO DA VIRILHA 0

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59 COMPRESSÃO PNEUMÁTICA INTERMITENTE Insuflação seqüencial de manguitos, envolvendo dos pés à panturrilha Aumenta significativamente o fluxo venoso e tem ação fibrinolítica É efetiva na prevenção da TVP e EP (diminuição da estase e aumento da fibrinólise) O aparelho inclui uma bomba de ar no pé, no pé e perna, ou perna e coxa. A pressão no aparelho de CPI varia de 35 a 55 mmhg, que infla em ciclos de 20 a 90 segundos, respectivamente, no tornozelo, joelho e coxa, aumentando em 240% a velocidade do fluxo na veia femoral. Quando somente uma câmara é utilizada, no tornozelo, com pressão de 35 mmhg, por 12 segundos, esse aumento é de 180%. Há evidências que de esta forma de profilaxia aumenta a atividade fibrinolítica endógena. Existem variações de aparelhos de compressão pneumática intermitente, de acordo com o fabricante. Campos MAS. Compressão pneumática intermitente na prevenção de trombose venosa profunda em pacientes cirúrgicos. Revisão Sistemática e Metanálise. Tese (Mestrado)

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63 ESTAÇÕES BANDAGEM ELÁSTICA FUNCIONAL DRENAGEM LINFÁTICA BANDAGENS E MEIAS DE COMPRESSÃO