A importância da cinesioterapia na amplitude articular em mulheres mastectomizadas

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1 Artigo de Revisão A importância da cinesioterapia na amplitude articular em mulheres mastectomizadas The importance of kinesiotherapy in range gearing in women mastectomies Kássia de Castro Silva 1 ; Giulliano Gardenghi 2 1. Fisioterapeuta, Goiânia/GO Brasil. 2. Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE/GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-graduação/GO e Coordenador do Curso de Pós-graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristóvão, São Paulo/SP Brasil. Endereço para correspondência: Kássia de Castro Silva Avenida Nápoli, nº 871 Bairro Residencial Eldorado Condomínio Pedra do Sol Goiânia-GO CEP kassiacastro86@gmail.com

2 Resumo Introdução: Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores malignos, que podem espalharse para outras regiões do corpo. A cinesioterapia precoce, por meio de exercícios de alongamento, exercícios ativo-livres e ativo-assistidos do membro superior (MS) auxiliam na profilaxia e terapêutica dos sintomas álgicos, sendo ferramenta indispensável para o restabelecimento da função física e reinserção laboral, social e funcional destas mulheres. Objetivo: Analisar a importância da cinesioterapia na amplitude articular em mulheres mastectomizadas. Métodos: Esta pesquisa é uma revisão da literatura baseada em artigos nacionais e internacional, datados de 2004 a 2013, nos idiomas português e inglês. Realizou-se ainda levantamento junto a sites de busca na área da saúde como: Medline, Pubmed, Scielo e Lilacs. Os descritores adotados foram: câncer de mama e amplitude articular de movimento. Resultados: Os estudos pesquisados mostram que cinesioterapia interferente no tratamento em pacientes pos mastectomia e que a realização dos exercícios permitirá uma melhor condição funcional do membro superior. Conclusão: A cinesioterapia influencia no tratamento e melhora da amplitude articular e reduz a dor. Descritores: câncer de mama e amplitude articular de movimento. Abstract Introduction: Cancer is the name given to a group of more than 100 diseases that have in common the uncontrolled growth of cells that invade tissues and organs. Dividing rapidly, these cells tend to be very aggressive and uncontrollable, determining the formation of malignant tumors that may spread to other body regions. Early cinesioterapia through stretching exercises, active- free exercises and activeassisted upper limb ( MS ) assist in the prophylaxis and treatment of pain symptoms, and indispensable tool for restoring physical function and labor, social and functional rehabilitation these women. Methods: This research is a literature review based on national and international articles, dated from 2004 to 2013, in Portuguese and English. It was held still survey of search engines in health as Medline, Pubmed, Scielo and Lilacs. The adopted descriptors were : breast cancer and range of motion. Results: Studies surveyed show that interfering kinesiotherapy treatment in post mastectomy patients and the exercises will better functional status of the upper limb. Conclusion: Kinesiotherapy influence on treatment and improved range of motion and reduces pain. Keywords: breast cancer and range of motion

3 Introdução Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores malignos, que podem espalharse para outras regiões do corpo. As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao organismo, estando inter-relacionadas. As causas externas referem-se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de uma sociedade. Quando começam em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, são denominados carcinomas. Se o ponto de partida são os tecidos conjuntivos, como osso, músculo ou cartilagem, são chamados sarcomas 3. Câncer de mama é raro antes dos 35 anos, acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e progressivamente. Estatísticas indicam aumento de sua incidência tanto nos países desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento 3. A diminuição da amplitude de movimento na articulação do ombro homolateral à cirurgia, associada à fraqueza dos músculos, caracterizam as complicações mais comuns pós-mastectomia, apontando para a grande necessidade da realização de avaliação, orientações e prescrição de exercícios físicos específicos para o membro superior da paciente mastectomizada, a fim de prevenir as complicações e promover adequada recuperação funcional 4. A cirurgia, associada aos tratamentos adjuvantes como a quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia, poderá provocar alterações físicas e emocionais às pacientes, destacando como principais sequelas físicas o linfedema, limitação e bloqueio da amplitude articular de movimento, algias no membro superior, lesões nervosas e complicações na cicatrização 5. A mastectomia, sobretudo acompanhada da radioterapia, pode determinar complicações físicas, imediata ou tardiamente à cirurgia, tais como: limitação e diminuição de movimentos de ombro e braço, linfedema e variados graus de fibrose da articulação escapuloumeral 7. A prática de exercícios físicos relacionados com a reabilitação pósmastectomia, bem como a orientação destes, são intervenções importantes na

4 assistência pós-operatória à mulher, pois têm como finalidade prevenir ou minimizar o linfedema ou perda de mobilidade no ombro 7. A reeducação da cintura escapular e do membro superior é uma necessidade básica para a paciente submetida à cirurgia por câncer de mama, seja qual for a técnica empregada. Seu objetivo principal é restabelecer o mais rapidamente possível a função do membro superior, além de atuar como fator preventivo à formação de cicatriz hipertrófica, aderências e linfedema de membro superior 7. A síndrome dolorosa pós-mastectomia é definida pela International Association for Study of Pain (IASP) como dor crônica que se inicia após a mastectomia ou a quadrantectomia, localizada na face anterior do tórax, axila e/ou na metade superior do braço e que persiste por período superior a três meses após a cirurgia. O medo de movimentar o membro e a inatividade no pós-operatório leva ao comprometimento gradual da flexibilidade, e prejuízo da ADM, o que predispõe ao aparecimento da dor 8. Nesse sentido, a prática da cinesioterapia após intervenções cirúrgicas, tem fundamental importância na prevenção e tratamento da dor 8. A cinesioterapia precoce, por meio de exercícios de alongamento, exercícios ativo-livres e ativo-assistidos do membro superior (MS) auxiliam na profilaxia e terapêutica dos sintomas álgicos, sendo ferramenta indispensável para o restabelecimento da função física e reinserção laboral, social e funcional destas mulheres 8. As cirurgias são escolhas comuns para o tratamento e consistem na retirada da glândula e dos músculos peitoral maior e menor, de apenas um ou parte deles ou na preservação dos dois, associadas ou não à linfadenectomia axilar. As cirurgias conservadoras buscam retirar todo o tumor com margens de segurança, preservando parte da mama 9. As mastectomias radicais são classificadas em mastectomia radical de Halsted, mastectomia modificada a Patey e mastectomia modificada a Madden, onde é preservada a musculatura peitoral e oferece melhor resultado estético e melhor amplitude de movimento do membro homolateral à cirurgia, sendo assim, a mais indicada pelos cirurgiões 9. O objetivo desse trabalho foi analisar a importância da cinesioterapia na amplitude articular em mulheres mastectomizadas.

5 Métodos O estudo é uma revisão de literatura em periódicos brasileiros e estrangeiros. A estratégia de busca da produção cientifica incluiu uma ampla pesquisa nas bases de dados: Lilacs e Medline, Bireme, Scielo no período de 2004 a 2013, nos idiomas português e inglês. Os descritores adotados foram: em português (câncer de mama e amplitude de movimento articular), em inglês (breast cancer and range of motion). Foram determinados os seguintes critérios de inclusão: artigos originais e de revisão teórica publicados nos idiomas português e inglês, ressaltando que o artigo estrangeiro foi traduzido. Foram encontrados 28 artigos, sendo utilizados apenas 13. Como critérios de exclusão foram considerados artigos que não se relacionavam ao objetivo proposto e aqueles que se repetiam no cruzamento dos descritores. Foi feita uma leitura seletiva e aprofundada dos artigos escolhidos e partes importantes foram colocadas em fichas de acordo com os objetivos propostos. Para melhor compreensão, os diversos aspectos pertinentes a esta pesquisa serão discutidos na seguinte seqüência: câncer de mama e amplitude de movimento articular em relação a pacientes mastectomizadas. Discussão Os trabalhos analisados são enfáticos em ressaltar a importância da realização de exercícios em mulheres com câncer de mama pós cirúrgico a fim de minimizar os efeitos adversos pela falta de movimentação do membro superior e o descondicionamento físico. Baraúna et al relataram que na mastectomia radical, com a retirada do músculo peitoral maior ocorre um decréscimo da força e função do membro superior envolvido. Além disso, o nervo torácico longo poderá ser temporariamente traumatizado havendo então a fraqueza do serrátil anterior e consequentemente alteração na estabilização e rotação da escápula para cima, resultando em limitação da abdução ativa do braço 1. O tratamento fisioterapêutico desempenha um papel fundamental nessa etapa da vida da paciente, de propiciar desde a recuperação funcional da cintura escapular e membros superiores até a profilaxia de complicações como retração, aderência

6 cicatricial, fibrose, linfedema, que são responsáveis pela dificuldade das pacientes em realizar as atividades de vida diária 2. A diminuição da amplitude de movimento na articulação do ombro homolateral à cirurgia, associada à fraqueza dos músculos, caracterizam as complicações mais comuns pós-mastectomia, apontando para a grande necessidade da realização de avaliação, orientações e prescrição de exercícios físicos específicos para o membro superior da paciente mastectomizada, a fim de prevenir as complicações e promover adequada recuperação funcional 4. A limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro é considerada uma das principais complicações pós-operatórias do tratamento do câncer de mama, e vem acompanhada de comprometimento e decréscimo da função do membro superior. O ombro está sujeito a rápida instalação de rigidez após a cirurgia por câncer de mama, sendo os movimentos de flexão e abdução os mais acometidos 6. Petito et al descreveram que a reabilitação do ombro em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, para ser efetiva, deve promover recuperação total ou parcial da ADM 6. A cinesioterapia precoce, por meio de exercícios de alongamento, exercícios ativo-livres e ativo-assistidos do membro superior (MS) auxiliam na profilaxia e terapêutica dos sintomas álgicos, sendo ferramenta indispensável para o restabelecimento da função física e reinserção laboral, social e funcional destas mulheres 8. Os exercícios também têm um papel importante na prevenção do linfedema, principalmente, se iniciados precocemente podendo ajudar a desenvolver canais linfáticos colaterais nas regiões de ombros e escápulas, assumindo o trabalho dos canais lesados pela cirurgia 9. O objetivo da fisioterapia nos efeitos do pós-operatório de câncer de mama é de controlar a dor no pós-operatório, prevenir ou tratar o linfedema e alterações posturais, promover o relaxamento muscular, manter a amplitude de movimento do membro superior envolvido, manter ou aumentar a força do ombro envolvido, melhorar a tolerância aos exercícios e o senso de bem estar, reduzir a fadiga, melhorar o aspecto e prevenindo ou tratando as aderências 9. Sant anna et al citaram que quanto maior a extensão da cirurgia, bem como a realização do esvaziamento axilar, maior a possibilidade de complicações como linfedema, dor e redução da amplitude de movimento (ADM) do membro envolvido,

7 merecendo atenção por estarem diretamente relacionados com o retorno às atividades da vida diária das pacientes, bem como com a qualidade de vida. A prática de exercícios após intervenções cirúrgicas tem fundamental importância na recuperação da mobilidade e amplitude de movimentos, prevenindo e/ou minimizando a hipotrofia muscular, as limitações articulares e o surgimento de linfedema 10. Os estudos citam a importância da cinesioterapia no pós-operatório imediato e posteriormente. No entanto, não se encontra na literatura referências a trabalhos com exercícios passivos combinados com ativo-livres, como também são raramente encontrados trabalhos de campo 11. Em estudo comparativo entre mastectomia radical modificada (RM) e tratamento conservador (BCT) associado à radioterapia, demonstrou que 24% das mulheres submetidas à RM tiveram restrição no movimento de flexão do ombro, contra 7% das submetidas à BCT. Dor no ombro foi declarada em 32% na RM e em 12% em BCT. Concluiu-se que problemas no braço e ombro, incluindo linfedema, são significantemente mais comuns após a mastectomia 12. Numa revisão sistemática, observaram que a mobilidade do ombro foi significantemente menor em pacientes que receberam radioterapia na axila. A amplitude de movimento foi significantemente menor em pacientes que se submeteram à mastectomia quando comparadas às pacientes que fizeram um tratamento mais conservador 12. Gois et al relataram que um quinto das mulheres que realizam mastectomia refere dificuldade em vestir a roupa pela cabeça, 18% não conseguem abotoar o sutiã, 72% não são capazes de fechar um zíper localizado nas costas, 16% não conseguem colocar as mãos sobre a cabeça e 29% apresentam dificuldade em levantar peso. Nem sempre é possível prevenir o aparecimento de algum comprometimento decorrente do tratamento de câncer. Por outro lado, sabe-se que a adesão precoce de mulheres mastectomizadas ao programa de reabilitação, no momento anterior à cirurgia, pode minimizar ou evitar a presença de sinais e sintomas decorrentes, principalmente, do tratamento cirúrgico. De 64,2% das pacientes que aderem ao programa de forma precoce realizaram as AVD sem dificuldades no pós-operatório 13. As complicações resultantes de axilar linfadenectomia incluem dor crónica, limitações a ombro amplitude de flexão do movimento, escápula alada, atrofia do

8 torácico músculos e ombro, o objetivo de minimizar ou eliminar esses efeitos, sistemática modificações a esta técnica cirúrgica têm sido propostas, incluindo a preservação dos nervos peitorais para evitar a atrofia da músculo peitoral maior 14. Vale ressaltar que alguns estudos mostraram que há um aumento na amplitude de movimento quando é realizado a cinesioterapia, bem como o aumento da qualidade de vida e diminuição da dor. Considerações Finais Concluímos que as mulheres mastectomizadas em pós-operatório tardio apresentaram uma melhora da amplitude articular com exercício ativo e passivo do ombro em relação ao contralateral à cirurgia. A cinesioterapia aumenta a amplitude de movimento e reduz a dor no membro superior homolateral à cirurgia ao longo do tratamento do câncer de mama, especialmente no início da intervenção. Referências 1. Baraúna MA, Canto RST, Schulz E, Silva RAV, Silva CDC, Veras MTS. et al. Avaliação da amplitude de movimento do ombro em mulheres mastectomizadas pela biofotogrametria computadorizada, Revista Brasileira de Cancerologia, v.50, n 1, p , Gouveia PF, Gonzalez EO, Grer PA, Fernandes CA, Lima MC. Avaliação da amplitude de movimento e força da cintura escapular em pacientes de pósoperatório tardio de mastectomia radical modificada. Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.172-6, abr./jun Inca. Instituto Nacional de Câncer. Disponível em: < Acesso em: 03/09/ Lopes LS, Martinelli AR, Gomes PRL, Carmo EM, Fregonesi CEPT. Avaliação do complexo do ombro em mulheres submetidas a intervenção cirúrgica para tratamento de câncer de mama. Arq. Ciênc. Saúde; UNIPAR, Umuarama, v. 13, n. 2, p , maio/ago, Mesquita CF. Perfil das mulheres encaminhadas à fisioterapia no pós operatório de câncer de mama. [Dissertação] Mestrado em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Petito EL, Nazário ACP, Martinelli SE, Facina G, Gutiérrez MGR. Aplicação de programa de exercícios domiciliares na reabilitação do ombro pós-cirurgia por câncer de mama. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v. 20, n. 1, jan-fev Prado MAS, Mamede MV, Almeida AM, Clapis MJ. A prática da atividade física em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama: percepção de

9 barreiras e benefícios. Rev Latino-Am Enfermagem, v. 12, n. 3, p , maio-junho, Rett MT, Mesquita PJ, Mendonça ARC, Moura DP, DeSantana JM. A cinesioterapia reduz a dor no membro superior de mulheres submetidas à mastectomia ou quadrantectomia. Rev Dor, v. 13, n. 3, p , jul-set, Ribeiro RL, Costa RL, Sandoval RA. Conduta fisioterápica no linfedema pós mastectomia por câncer de mama. Revista Eletrônica Faculdade Montes Belos, v. 3, n. 1, agosto, Sant anna DK, Almeida V, Petito EL, Gutiérrez MGR. Adesão à prática de exercícios para reabilitação funcional de mulheres com câncer de mama: revisão de literatura. Ciência y Enfermeria, v. 16, n. 1, Pereira CMA, Vieira EORY, Alcantra PSM. Avaliação de protocolo de fisioterapia aplicado a pacientes mastectomizadas a Madden, Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(2): Haddad CAS, Saad M, Perez MCJ, Júnior FM. A cinesioterapia reduz a dor no membro superior de mulheres submetidas à mastectomia ou quadrantectomia. Rev Dor. São Paulo, 2012 jul-set;13(3): Gois MC, Furtado PR, Ribeiro SO, Lisboa LL, Viana ESR, Micussi MTABC. Amplitude de movimento e medida de independência funcional em pacientes mastectomizadas com linfadenectomia axilar. Relato de caso. Rev. Ciênc. Méd., Campinas, 21(1-6): , jan./dez., Gonçalves AV, Teixeira LC, Torresan R, Alvarenga C, Cabello C. Randomized clinical trial on the preservation of the medial pectoral nerve following mastectomy due to breast cancer: impact on upper limb rehabilitation. Sao Paulo Med J. 2009; 127(3):117-21