INTRODUÇÃO 1 CÂNCER DE MAMA. O câncer de mama é uma doença resultante da multiplicação de células

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1 AVALIAÇÃO DO PERFIL DE MULHERES PÓS- CIRURGIA DE CÂNCER DE MAMA, SUBMETIDAS A TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO CENTRO DE REABILITAÇÃO FÍSICA DOM BOSCO DO UniSALESIANO - LINS EVALUATION OF THE PROFILE OF WOMEN POST-SURGERY OF BREAST CANCER, SUBMITTED TO PHYSIOTHERAPEUTIC TREATMENT IN THE PHYSICAL REHABILITATION CENTER DOM BOSCO DO UniSALESIANO - LINS Daniela da Silva Bertoni- daniela_bertoni26@hotmail.com Mariany Virginia de Brito Ferreira- mariany_kaf@hotmail.com Graduandos em Fisioterapia-UniSALESIANO Lins Prof.ª Ma. Ana Cláudia de Souza Costa anaclaudia@unisalesiano.edu.br Prof.ª Ma. Jovira Maria Sarraceni jo@unisalesiano.edu.br - UniSALESIANO Lins RESUMO O câncer de mama é uma das neoplasias mais estudadas no mundo. É uma das mais importantes causas de morbimortalidade na população do planeta, os programas de detecção precoce têm atingido maiores impactos que os avanços de esquemas terapêuticos. Foi realizada uma busca através do banco de dados do setor de Fisioterapia na Saúde da Mulher, no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco do UniSALESIANO. Foram analisadas as fichas de avaliação das mulheres que procuraram o serviço de fisioterapia após realizarem cirurgia de câncer de mama, de 1990 a Foram divididas em dois grupos conforme o tipo de cirurgia: G1 (mastectomia) e G2 (quadrantectomia), para comparação com as características clínicas apresentadas (limitação de ADM no membro homolateral, diminuição de força do membro homolateral, instalação de linfedema, alteração postural, e outros). Os resultados obtidos, através da análise das variáveis clínicas, mostram que as mulheres mastectomizadas apresentaram alterações, as quais estão relacionadas com a presença de linfedema, diminuição de amplitude de movimento e força muscular. Palavras-chave: Câncer de mama. Fisioterapia. Oncologia. ABSTRACT Breast cancer is one of the most studied neoplasms in the world. It is one of the most important causes of morbidity and mortality in the population of the planet, early detection programs have reached greater impacts than advances in therapeutic regimens. A search was made through the database of the Physiotherapy sector in Women's Health, at the Don Bosco Physical Rehabilitation Center of UniSALESIANO. The evaluation records of the women who sought the physiotherapy service after having undergone breast cancer surgery from 1990 to 2016 were analyzed. They were divided into two groups according to the type of surgery: G1 (mastectomy) and G2 (quadrantectomy), for comparison with the clinical characteristics presented (limitation of ADM in the homolateral limb, decreased strength of the homolateral limb, lymphedema, postural alteration, and others). The results obtained, through the analysis of the clinical variables, show that the mastectomized women presented alterations, which are related to the presence of lymphedema, decreased range of motion and muscular strength. Keywords: Breast Cancer. Physiotherapy. Oncology. 535

2 INTRODUÇÃO O câncer de mama é um tumor maligno que se desenvolve na mama como consequência de alterações genéticas em algum conjunto de células da mama, que passam a se dividir descontroladamente. Ocorre o crescimento anormal das células mamárias, tanto do ducto mamário quanto dos lóbulos mamários. A fisioterapia oncológica é recente e tem como objetivo restaurar e preservar a integridade cinética funcional de órgãos e sistemas e prevenir complicações causadas pelo tratamento do câncer (FARIA; LEME; OLVEIRA, 2010). O objetivo desta pesquisa foi avaliar o perfil de mulheres pós-cirurgia de câncer de mama, que procuram o serviço de fisioterapia do Centro de Reabilitação Física Dom Bosco do Unisalesiano/Lins-SP e comparar o tipo da cirurgia que a mulher foi submetida, e as condições clínicas apresentadas por ela. O trabalho visa responder a seguinte pergunta: qual o perfil de mulheres que procuram um serviço de fisioterapia após serem submetidas à cirurgia de câncer de mama? O trabalho procurou demonstrar essa hipótese por meio dos bancos de dados e estão descritos no capitulo II. Monteiro (2007) afirma que, após a cirurgia a mulher passa a ter uma nova realidade do esquema corporal, pois ocorrem alterações importantes em nível anatômico, fisiológico e funcional que podem vir acompanhadas de dores, degradação da forma física e mudança do esquema corporal, alterando sua maneira de sentir e vivenciar o corpo. Trata-se de uma pesquisa baseada em uma análise documental, com abordagem quantitativa. Foram divididos em dois grupos de acordo com o tipo de cirurgia, sendo G1 (mastectomia) e G2 (quadrantectomia), para posterior comparação com as características clínicas apresentadas por essas mulheres (limitação de ADM no membro homolateral, diminuição de força do membro homolateral, instalação de linfedema, alteração postural, entre outros). 1 CÂNCER DE MAMA O câncer de mama é uma doença resultante da multiplicação de células 536

3 anormais da mama, que forma um tumor. Há vários tipos de câncer de mama. Alguns se desenvolvem rapidamente, enquanto outros não. Guirro; Guirro (2004) afirmam que o câncer de mama é a neoplasia de maior ocorrência entre as mulheres. Faz-se necessário ressaltar que ele é a principal causa de mortalidade por neoplasia maligna entre as mulheres brasileiras, e a segunda causa de mortes em geral. Ele é considerado um tumor com taxa de sobrevida alta, mas a grande mortalidade entre as mulheres brasileiras deve se, em parte, pela descoberta tardia da doença. (FONSECHI - CARVASAN; GURGEL; MARCHI, 2006). Estudos demonstram que o tratamento precoce pode diminuir a mortalidade. Atrasos de 3 a 6 meses entre a descoberta da doença e o começo do tratamento, diminuem drasticamente as chances de sobrevida dessas pacientes. (FRAILE et al. 2008). Fraile et al. (2008) descrevem que o tamanho do tumor, a presença ou não de receptores hormonais, a presença de linfonodos axilares e metástases são importantes prognósticos para a fase inicial. De acordo com Guirro; Guirro (2004), a designação de câncer de mama refere-se ao carcinoma que se origina nas estruturas glandulares e de ductos da mama. O componente epitelial dos ductos mamários extralobulares, intralobulares e dúctulos terminais podem desenvolver alterações cancerosas. As que se originam dos dúctulos terminais são denominados carcinomas lobulares, enquanto aquelas que se originam nos ductos são denominadas carcinomas ductais. Guirro; Guirro (2004) descrevem que quanto à carcinogênese, por ser este câncer altamente susceptível a metástases, ele vem desempenhando um papel importante junto à equipe multidisciplinar, pois se trata de um acometimento extremamente devastador, abrangendo aspectos familiares, sociais, ocupacionais, além de traumas pessoais, físicos e psicológicos das mulheres acometidas. 2 MAMOGRAFIA De acordo com Barros et al. (1999), a mamografia é essencial no exame de câncer de mama. Mulheres que tiveram câncer de mama podem ter um risco de 1% de obter um tumor contralateral. Na mamografia, é eficaz, e de extrema importância, 537

4 sendo elas já mastectomizadas ou como um exame precoce. Avelar e Silva (2000) explicam que a mamografia é de fato o exame mais certo no diagnóstico do câncer de mama. Ele mostra lesões que nem mesmo a mulher no auto- exame consegue sentir. Se achar nódulos, e achar uma diferença da mama, pode ser que o estagio da doença já começou, mais se for rápido, ainda pode se obter a cura. 3 CIRURGIA DO CÂNCER DE MAMA Jammal, Machado; Rodrigues (2008) descrevem que a cirurgia no câncer de mama tem por objetivo promover o controle local, com a remoção de todas as células malignas presentes junto ao câncer primário, proporcionar maior sobrevida, orientar a terapia sistêmica, definir o estadiamento cirúrgico da doença e identificar grupo de maior risco de metástase à distância. A opção cirúrgica será determinada pelos seguintes fatores: histológicos, tamanho do tumor, idade da paciente, experiência e preferência do cirurgião. (CAMARGO; MARX, 2000, p. 26). 4 MASTECTOMIA RADICAL À HALSTED Esta técnica é antiga, não sendo mais utilizada na atualidade como no passado. Mas, por fazer mutilações nas mulheres, não deixar uma aparência física adequada, tirar os músculos peitorais maior e menor, e, esvaziamento axilar, hoje é pouco usada ou só é utilizada em caso de tumores grandes. (AVELAR; SILVA, 2000). 5 MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA Diferentemente da mastectomia radical à Halsted, a modificada, preserva os músculos peitoral maior e menor, e talvez o esvaziamento axilar. São quase em todos os casos que a mastectomia radical é usada, vários fatores levam a isso, o diagnóstico, o tumor. Se o diagnóstico do tumor for de 4 cm a mastectomia radical já é feita, dependente não só do tamanho da mama (AVELAR; 538

5 SILVA, 2000). 6 QUADRANTECTOMIA Avelar e Silva (2000) relatam que é uma cirurgia que conserva a mama, que retira somente quadrante que esta o tumor. Tem aspectos piores que a tumorectomia, e deve ser utilizada em seguida, com a radioterapia. Tem resultados ótimos. Barros et al. (1999) afirma que essa técnica é muito utilizada em tumores localizados em quadrantes superior ou retro areolares. Jammal; Machado; Rodrigues (2008) descrevem que a quadrantectomia é a remoção de um quadrante ou segmento da glândula mamária onde está localizado o tumor com margens cirúrgicas de tecido normal circunjacente de 2 à 2,5 centímetros, incluindo a aponeurose subjacente ao tumor, com ou sem segmento cutâneo, indicada para tumores com menos de três centímetros de diâmetro. 7 TUMORECTOMIA É uma remoção que incide no tumor com as bordas livres. A incisão deve ser feita onde esta o tumor. (BARROS et al., 1999). O parênquima mamário, não pode se juntar para que não aconteçam compressões e deformidades na mama. (BARROS et al., 1999). Barros et al. (1999) explicam que o leito tumoral e a peça cirúrgica deve ser distinta para promover e identificar um acontecimento de rescisão, das margens cirúrgicas. Marcações com clipes metálicos e nanquins. Para Jammal; Machado; Rodrigues (2008), a tumorectomia é a remoção do tumor sem margens de tecido circunjacente, sendo indicada para tumores de até um centímetro de diâmetro. 8 FISIOTERAPIA PÓS- OPERATÓRIA Segundo Baracho (2012), a mama é dividida em três partes: periférica, areolar e papilar. A aréola é mais rosada e fica na parte central, no centro dela tem a 539

6 papila, sua forma é cilindra e coberta por tecido cutâneo, espesso e rugoso. Segundo Baracho (2012), mulheres mastectomizadas devem ter cuidados, e recomeçar para ter a vida cotidiana normal de novo. Guirro; Guirro (2004) veem benefícios cada vez maiores na fisioterapia pós operatória, onde a dor pode ser aliviada com algumas técnicas, ajuda em cada processo que a paciente vai passar como a cicatrização, voltando a dar a essas mulheres a sensibilidade de volta, com tudo isso a qualidade de vida delas, voltam e melhoram de forma mais rápida e, tendem a ter uma vida cotidiana simples, mas saudáveis. Avelar; Silva (2000) visam que os exercícios devem começar com pouca intensidade de tempo, orienta como cuidar do membro operado, os cuidados que se deve tomar, descreve também alguns exercícios para serem feitos, a utilização de algum equipamento, descreve que não tem um tempo certo de duração de exercícios. 9 BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA PÓS- OPERATÓRIA Segundo Camargo e Marx (2000) deve-se iniciar a fisioterapia funcional através de toque e palpação, com isso a paciente irá mostrar a localização de alguma dor. Ao início do tratamento o fisioterapeuta tira do foco a atenção da mama para essas pacientes com psicológico mais depressivo, e se mantém mais na recuperação funcional do membro afetado. O fato de algumas mulheres sentirem dores possibilita a incapacidade de alguns exercícios na sua recuperação, o fisioterapeuta também pode ajudar a solicitar um acompanhamento a estas mulheres como um psicólogo. (CAMARGO; MARX, 2000). De acordo com Camargo e Marx (2000), a fisioterapia também ajuda para facilitar a movimentação do membro, assim diminuindo a dor durante a radioterapia. Beneficia-se na prevenção de linfedema, realizando exercícios de abdução e adução que vai favorecer a absorção linfática. Os exercícios dinâmicos são feitos mais na forma ativa, essa atividade ajuda ganhar amplitude de movimento. Exercícios globais têm objetivo de equilibrar a coluna, evitando desequilíbrios. 540

7 (CAMARGO; MARX, 2000). Restabelecer o processo de cicatrização, proteção de espasmo, voltar a sensibilidade alterada e evitando o aparecimento de ombro congelado crônico. E cada vez, que essas mulheres são submetidas a esses benefícios, a qualidade de vida dessas pacientes melhoram muito. A paciente tem que ser vista como um todo, abordando os aspectos psicológicos, e visando sempre os aspectos positivos (GUIRRO; GUIRRO, 2002). 10 CINESIOTERAPIA Os exercícios devem ser fáceis para as pacientes se lembrarem e participarem do tratamento com as repetições sistemáticas. (CAMARGO; MARX, 2000). De acordo com Camargo e Marx (2000), os exercícios devem se iniciar no membro, com movimentos da cintura escapular, tendo como objetivo a variação da pressão dos músculos nesta região, para acionar o bombeamento linfático cutâneo da parede torácica, de forma a variar, através desses estímulos mecânicos, a pressão na cavidade axilar. A falta de mobilização do membro lindematoso pode ser evitada, pois altera significamente os mecanismos da evacuação da linfa nas vias existentes ou nas anastomoses linfolinfáticas, favorecendo a estase linfática e provocando a perpetuação do edema. Exercícios para articulações de dedos, punho e cotovelo são importantes de modos gerais. A prono-supinação é um movimento muito utilizado e importante, porque os músculos estão longitudinalmente e a contração promove uma massagem (CAMARGO; MARX, 2000). Nos casos em que a paciente não apresenta complicações, os exercícios devem ser realizados em todos os arcos de movimentos, seguindo um nível de complexidade cada vez maior (GUIRRO; GUIRRO, 2002, p.477). 11 LINFEDEMA Segundo Barros et al. (1999), o linfedema é um acumulo de liquido no 541

8 interstício, que devido a algumas alterações sofre a falta de funcionalidade das partes afetadas (MMSS - Membros superiores). Barros et al. (1999) afirmam que o membro afetado sempre terá dois cm de diferença quando for comparado com outro membro. Os fluídos intersticiais do membro superior são mantidos em balanço por vários mecanismos que se interagem. Dentre eles a capilaridade da parede, tanto dos vasos linfáticos quanto dos sanguíneos, previne que uma grande quantidade de liquido seja livremente deixada no espaço intersticial. Este controle se faz através da pressão oncótica intravascular, a qual tende a manter o fluido corpóreo no espaço intravascular. Por sua vez, a pressão osmótica, criada por substâncias no meio intravascular, também regula a capilaridade através da filtração e manutenção dos fluídos no espaço intravascular. Outro importante ponto é a pressão hidrostática, a qual pode ser aumentada ou reduzida de acordo com a posição do membro superior em relação ao coração e conforme o grau de obstrução linfática e venosa (BARROS et al.,1999, p ). Barros et al. (1999) afirmam que as pacientes devem evitar traumas de dedos, mãos e braços, tais como picadas de inseto, queimaduras, muita exposição ao sol. Pode se usar luvas de borracha para trabalhos como lavar roupa, limpar casa, e preparar alimentos. Deve se usar cremes hidratantes para evitar ressecamentos e rachaduras nos pés e mãos. Não deve se permitir aplicações de injeções, quimioterapia, soros e medidas de pressão do lado operado. As pacientes devem começar exercícios com o braço do lado operado precoce, não interrompendo tais problemas como caso de dor. 12 MÉTODOS Foram avaliados através da análise do banco de dados do setor de Saúde da Mulher, os perfis de mulheres pós-cirúrgica de câncer de mama, e que procuram o serviço de fisioterapia do Centro de Reabilitação Física Dom Bosco do UniSALESIANO/Lins-SP, onde foi comparado o tipo da cirurgia à que essas mulheres foram submetidas, e as condições clínicas apresentadas por ela. 13 ACOMPANHAMENTO DOS CASOS E APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS Foi realizada uma busca através do banco de dados existente, no setor de Fisioterapia na Saúde da Mulher, no Centro de Reabilitação Física Dom Bosco do 542

9 UniSALESIANO/Lins-SP. Foram analisadas as fichas de avaliação de todas as mulheres que procuraram o serviço de fisioterapia após realizarem cirurgia de câncer de mama, entre os anos de 1990 a Foram divididos em dois grupos de acordo com o tipo de cirurgia, sendo G1 (mastectomia) e G2 (quadrantectomia), para posterior comparação com as características clínicas apresentadas por essas mulheres (limitação de ADM no membro homolateral, diminuição de força do membro homolateral, instalação de linfedema, alteração postural, entre outros). 14 APRESENTAÇÃO DE RESULTADOS Tabela 1 Cirurgia Radical Paciente Ano da Cirurgia Presença de Linfedema ADM Força Sim Diminuída Normal Não Diminuída Diminuída Sim Diminuída Normal Não Normal Normal Não Normal Normal Não Normal Normal Sim Normal Normal Não Normal Normal Sim Diminuída Diminuída Não Normal Diminuída Sim Diminuída Diminuída Fonte: Fichas de Avaliação. Na Tabela 1, observa-se que de 11 mulheres que realizaram mastectomia radical, 50% apresentavam linfedema, 50% apresentavam diminuição na Amplitude de Movimento do ombro e 40% apresentavam diminuição de força muscular. Tabela 2 Quadrantectomia (continua) Nome Ano da Cirurgia Presença de Linfedema ADM Força Não Diminuída Diminuída 543

10 Sim Diminuída Diminuída Sim Normal Normal Não Normal Diminuída Fonte: Fichas de Avaliação Na Tabela 2, observa-se que, de quatro mulheres que realizaram quadrantectomia, 50% apresentavam linfedema e amplitude de movimento diminuída, e apenas uma voluntária apresentou força muscular normal, enquanto a força das outras estava diminuída. 15 DISCUSSÃO DA PESQUISA De acordo com Guirro e Guirro (2002), o câncer de mama é a neoplasia que mais ocorre entre as mulheres de países desenvolvidos ou em desenvolvimento. Os autores ainda salientam que, a doença pode ser controlada através da prevenção, o diagnóstico precoce é a mamografia. Se detectar precocemente se tem um tratamento conservador e não de mutilação. Quando se trata de casos iniciais e não tratados tem uma boa resposta aos tratamentos estabelecidos. Segundo Baracho (2012) é uma doença heterogênea com diversos tipos de variações, tem um impacto psicológico fundamental a partir do diagnóstico ao tratamento e a respeito da vida. O presente estudo teve como objetivo avaliar o perfil de mulheres póscirurgia de câncer de mama, que procuram o serviço de fisioterapia e comparar o tipo da cirurgia à que a mulher foi submetida, e as condições clínicas apresentadas por ela. A fisioterapia oncológica é recente e tem como objetivo restaurar e preservar a integridade cinética-funcional de órgãos e sistemas e prevenir complicações causadas pelo tratamento do câncer. (FARIA; LEME; OLIVEIRA, 2010). Monteiro (2007), afirma que após a cirurgia, a mulher passa a ter uma nova realidade do esquema corporal, pois ocorrem alterações importantes em nível anatômico, fisiológico e funcional que podem vir acompanhadas de dores, degradação da forma física e mudança do esquema corporal, alterando sua maneira de sentir e vivenciar o corpo. 544

11 Guirro; Guirro (2004) declaram que a fisioterapia pós-operatória, no câncer de mama, melhora a qualidade de vida das pacientes, e tem como objetivos: a diminuição da dor, a prevenção de problemas pulmonares decorrente do tempo de repouso no leito, a manutenção da amplitude de movimento e da força muscular, a prevenção do linfedema e de retrações e aderências cicatriciais, e a manutenção da postura adequada. Na pesquisa foram avaliadas 11 mulheres que realizaram mastectomia radical, onde 50% apresentavam linfedema, 50% apresentavam diminuição na Amplitude de Movimento do ombro e 40% apresentavam diminuição de força muscular. Entre as quatro mulheres que realizaram quadrantectomia, 50% apresentavam linfedema e amplitude de movimento diminuída, e apenas uma voluntária apresentou força muscular normal, enquanto a força das outras estava diminuída. 16 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO Após a realização do estudo de caso concluímos que as pacientes que se submeteram a cirurgia radical 3 das 11 apresentaram alterações de ADM e força muscular. E das pacientes submetidas a quadrantectomia de 4 pacientes apenas 1 sofreu alteração de ADM e força muscular. A fisioterapia tem um papel importante no PO imediato pois desempenha um papel imprescindível na abordagem das pacientes mastectomizadas. Independente do tipo de cirurgia de mama, a fisioterapia precoce tem como objetivos prevenir complicações, promover adequada recuperação funcional e consequentemente, proporcionar benefícios às mulheres submetidas à cirurgia para tratamento de câncer de mama. Essa abordagem pode ser ampliada através de novos estudos que possibilitem uma análise mais específica, sendo esta com um numero maior de participantes, com números iguais de mulheres para os tipos de cirurgias mais utilizadas, tendo em vista uma abordagem e enfoque do tipo cirúrgico. CONCLUSÃO 545

12 Os resultados obtidos através da análise das variáveis clínicas nos mostram que as mulheres mastectomizadas apresentaram alterações, as quais estão relacionadas com a presença de linfedema, diminuição de amplitude de movimento e força muscular. No entanto a presença de linfedema e tipo cirúrgico não podem ser considerados fatores determinantes para os resultados obtidos na nossa pesquisa. É importante salientar que a atuação fisioterapêutica não deve se limitar apenas aos cuidados e manutenção do membro superior homolateral à cirurgia deve-se enfatizar também a melhora de seus aspectos físicos, psíquicos, emocionais, sociais e suas atividades de vida diária. Com base no estudo observa-se que a fisioterapia tem um papel importante no pós operatório, pois apenas algumas mulheres apresentaram alterações e proporcionam um melhor atendimento para elas. Fazendo com que elas voltem ao seu cotidiano de vida normal, melhorando o aspecto emocional e social. REFERÊNCIAS AVELAR, J.T.C.; SILVA, H.M.S. Câncer de mama: Orientações práticas para a paciente e a família. Rio de Janeiro, RJ: Dois, BARACHO, E. Fisioterapia aplicada a saúde da mulher. Rio de Janeiro, BARROS, A.C.S.D. et al. Mastologia: Condutas. Rio de Janeiro, RJ.,1999. CAMARGO, M.C.; MARX,A.G. Reabilitação física no câncer de mama: São Paulo FARIA,S.L.; LEME, L.H.S.; OLIVEIRA, J.A. Câncer da mama: Rio de Janeiro FONSECHI - CARVASAN, G. A. F.; GURGEL, M. S. C.; MARCHI, A. A. Rastreamento mamográfico do câncer de mama em serviços de saúde públicos e privados. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. Rio de Janeiro, v. 28, n. 4, p FRAILE, N. M. P. et al. Análise do atraso no diagnóstico e tratamento do câncer de mama em um hospital público. Revista da Associação Médica Brasileira. São Paulo, v. 54, n. 1, p , Jan / Fev GUIRRO, E. ; GUIRRO; Fisioterapia Demato-Funcional. Barueri-SP: Três, GUIRRO, E.; GUIRRO, R. Fisioterapia Dermato-Funcional fundamentos, recursos e patologias. 3. ed. Barueri, SP: Manole,

13 JAMMAL, M. P.; MACHADO, A. R. M.; RODRIGUES, L. R. Fisioterapia na Reabilitação em Mulheres Operadas por Câncer de Mama. O Mundo da Saúde. São Paulo, v 32, n.4, p , 3. Abr MONTEIRO, S. E. Fisioterapia no Pós-operatório de Câncer de Mama. In: BARACHO. E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologica e Aspectos de Mastologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara koogan,