NEGÓCIO reduzir os custos operacionais e assistenciais das Filiadas melhorar a remuneração dos seus cooperados.

Transcrição

1 SISTEMA UNIMED RS

2 NEGÓCIO Fomentar o desenvolvimento e reduzir os custos operacionais e assistenciais das Filiadas, para que elas possam melhorar a remuneração dos seus cooperados.

3 PROGRAMAS DE GESTÃO I - PROGEAB Programa de Gestão de ABASTECIMENTO II PROGETEC Programa de Gestão de TECNOLOGIA III PROGESERV Programa de Gestão de SERVIÇOS IV PROGEPRO Programa de Gestão de PROCEDIMENTOS

4 I - PROGEAB Programa de Gestão de ABASTECIMENTO O PROGEAB está organizado e atua em 2 áreas: 1 Centro de Compras (8.000 Itens = LPM / UN BR) 2 Centro de Distribuição (3.000 Itens = Estoque) O PROGEAB conta com 52 colaboradores. ECONOMIAS de R$ ,00 para Filiadas em 2015

5 II PROGESERV Programa de Gestão de SERVIÇOS O PROGESERV está organizado e atua em 2 áreas: 1 - Assessoria em Serviços Próprios (Estudos de Viabilidade + Compras Conjuntas) 2 - Gestão da Rede Credenciada (16 Filiadas x Contratos) O PROGESERV conta com 15 colaboradores. ECONOMIAS de R$ ,00 para Filiadas em 2015.

6 III PROGETEC Programa de Gestão de Tecnologia O PROGETEC está organizado e atua em 2 áreas: 1 Assessoria e Suporte em TI (Núcleo Estadual de TI) 2 Gestão Eletrônica de Documentos e Microfilmagem O PROGETEC conta com 112 colaboradores. ECONOMIAS de R$ ,00 para Filiadas em 2015.

7 IV PROGEPRO Programa de Gestão de PROCEDIMENTOS O PROGEPRO está organizado e atua em 3 áreas: 1 Regulação de OPME com Auditoria de Especialistas (4 Orto, 2 Cardio, 1 Neuro, 2 Cir, 2 Buco, 1 Oftalmo, 1 Reuma, 3 Onco, 1 Radio, 1 Est.) 2 FAC/Regulação Eventos Hospitalares e Oncológicos (Gerenciamento de Crônicos + Rastreamento de Câncer) 3 RAUF Rede de Atendimento Unimed Federativa (9 Médicos Auditores Concorrenciais + 1 Médico Auditor Homecare) O PROGEPRO conta com 106 colaboradores. ECONOMIAS de R$ ,00 para Filiadas em 2015.

8 ECONOMIAS PARA FILIADAS BALANÇO DO NEGÓCIO PROGEAB Centro de Compras e Distribuição ,00 Grupo de Laboratórios ,00 Grupo de Hospitais ,00 Comissão sobre Aval das Filiadas , ,00 PROGEPRO CNM Economia em Negociações ,00 Regulação OPME via Central ,00 Regulação OPME via Filiada ,00 Regulação OPME não Aproveitada ,00 Químio e Radioterapia ,00 RAUF Auditoria ,00 Atenção Domiciliar , ,00 PROGESERV RAUF Negociações ,00 RAUFI - Negoiações ,00 RAUF e RAUFI - Benefícios , ,00 PROGETEC Telefonia ,00 Videoconferência - Deslocamentos ,00 Centralização TI ,00 Outras Negociações ,00 GED Oficina , ,00 ECONOMIA ,00 TOTAL ECONOMIA ,00 ECONOMIA ,00 TOTAL ÚLTIMOS 3 ANOS ,00

9 PROJETO DE GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS Modelo de Gestão em Saúde

10 AUMENTO DA SINISTRALIDADE? OPME E QUIMIO DE ALTO CUSTO INTERNAÇÕES PROLONGADAS EM UTI PROCEDIMENTOS DE ALTA COMPLEXIDADE EXCESSO DE CONSULTAS EXAMES DESNECESSÁRIOS NOVO ROL DA ANS LIMINARES JUDICIAIS ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO GENÉTICA 20% X 80% HÁBITOS DE VIDA

11 ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA FERRAMENTA EPIDEMIS APLICADA EM 14 UNIMEDS ANÁLISE DO USO DO PLANO DE SAÚDE - BANCO DE DADOS DE VIDAS

12 1. ANÁLISE DEMOGRÁFICA POR IDADE 35 ANOS ATUAL Filiadas 49,0 % 56 a 68 % Brasil 40,8% 46 a 55% 60 ANOS ATUAL Filiadas 15,8% 18 a 22% Brasil 11,0% 12 a 14%

13 2. ANÁLISE DE CUSTOS POR IDADE IDADE % VIDAS % CUSTO < 2 1,10 0,90 de 2 a 12 12,30 6,90 de 13 a 34 37,50 23,10 de 35 a 59 33,20 36,80 de 60 a 74 10,30 19,90 de 75 a 84 15,80% 4,00 32,40% 9, ,50 3,10 NÍVEL DE CUSTO CUSTO EM 2 ANOS % CUSTO 1% mais gastadores 5% mais gastadores 10% mais gastadores R$ ,18 19,6% R$ ,65 41,2% R$ ,63 56,5%

14 3. ANÁLISE DE UTILIZAÇÃO POR TIPO DE EVENTO % POR VIDA POR ANO < 2 de 2 a 12 de 13 a 34 de 35 a 59 de 60 a 74 de 75 a TOTAL Atendimento ambulatorial 0,200 0,410 0,260 0,410 0,630 0,730 0,740 0,340 Atendimento em pronto socorro 0,130 0,600 0,280 0,320 0,590 0,770 1,190 0,340 Internação domiciliar 0,004 0,002 0,001 0,006 0,012 0,034 0,040 0,010 Internação clínica eletiva 0,018 0,014 0,008 0,160 0,103 0,208 0,362 0,030 13% Internação clínica urgência 0,006 0,003 0,003 0,006 0,015 0,031 0,046 0,010 Internação cirúrgica eletiva 0,007 0,017 0,021 0,037 0,066 0,114 0,106 0,040 Internação cirúrgica urgência 0,013 0,021 0,027 0,040 0,082 0,139 0,090 0,040 Séries (ex. fisioterapia) 0,030 0,100 0,140 0,390 0,870 1,340 2,090 0,320 SADT 1,340 4,740 6,040 13,530 22,140 23,990 21,720 9,700 Consultas 3,090 5,180 3,160 4,850 7,080 7,550 6,270 3,960 Outros 1,110 2,630 3,520 6,260 9,700 12,160 11,980 4,650

15 4. ANÁLISE DE PREVALÊNCIA DE CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE CONDIÇÃO DE SAÚDE SUBCONDIÇÃO DE SAÚDE % POPULAÇÃO TOTAL % POPULAÇÃO 35 ANOS % POPULAÇÃO 60 ANOS Cardiometabólic Diabetes 1,51 2,32 2,78 a Outros 4,39 6,61 7,17 Idoso Fragilizado Idoso Fragilizado 4,57 9,32 28,83 Respiratória Respiratória 0,16 0,12 0,20 Neo prevenível: colon/reto 0,04 0,09 0,18 Neoplasia Saúde Mental 10,6% 18,4% 39.0% Neo prevenível: mama 0,08 0,15 0,19 Neo prevenível: colo útero 0,01 0,01 0,01 Neo prevenível: próstata 0,07 0,14 0,34 Outras 0,44 0,74 1,15 Depressão 0,13 0,16 0,09 Ttranstornos de humor 0,02 0,03 0,00 Outros 0,13 0,12 0,05 TOTAL 11,5% 19,8% 40,9%

16 5. ANÁLISE DE INTERNAÇÃO DE CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE CONDIÇÃO DE SAÚDE SUBCONDIÇÃO DE SAÚDE Nº DE INTERNAÇÕES % DO TOTAL DE INTERNAÇÕES INTERNAÇÕES POR 100 VIDAS / ANO Cardiometabólic Diabetes ,98 31,28 a Outros ,93 40,63 Idoso Fragilizado Idoso Fragilizado ,5% 30,59 47,5% 72,19 Respiratória Respiratória 328 1,06 46,13 Neo prevenível: colon e reto 255 0,83 171,73 Neo prevenível: mama 158 0,51 53,87 Neoplasia Neo prevenível: colo de útero 19 0,06 105,59 Neo prevenível: próstata 240 0,78 84,62 Outras 898 2,91 68,68 Depressão 233 0,75 40,94 Outros transtorno de humor 81 0,26 69,89 Outros trantornos mentais 228 0,74 37,4 TOTAL ,4 53,96 % DE INTERNAÇÕES NOS CRÔNICOS É 3,7 VEZES MAIOR Saúde Mental

17 CONDIÇÃO DE SAÚDE 6. ANÁLISE DE CUSTOS DE CONDIÇÃO CRÔNICA DE SAÚDE SUBCONDIÇÃO DE SAÚDE 1% MAIS GASTADORES 5% MAIS GASTADORES 10% MAIS GASTADORES Diabetes Cardiometabólic a Outros (88 %) Idoso (90 %) (91 %) 3489 Fragilizado Idoso Fragilizado Respiratória Respiratória Neo prevenível: colon e reto Neo prevenível: mama Neoplasias Neo prevenível: colo de útero Neo prevenível: próstata Outras Depressão Saúde Mental Outros transtorno de humor Outros trantornos mentais TOTAL (100 %)

18 CONCLUSÃO A ANÁLISE EPIDEMIOLÓGICA DA CARTEIRA DAS 14 FILIADAS IDENTIFICOU 10,6% OU BENEFICIÁRIOS COM CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE: CARDIOMETABÓLICA IDOSO FRAGILIZADO RESPIRATÓRIA 232 O PROJETO DE GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS INICIARÁ COM OS DOS 1% MAIS GASTADORES, COM 19,6% DO CUSTO.

19 Doenças Crônicas Não Transmissíveis são a causa principal de mortalidade e de incapacidade prematura na maioria dos países da América do Sul. (OMS, 2015) (...) correspondem à 72% dos óbitos no Brasil. (VIGITEL, 2013) Somente 20% tem causa genética, tendo os hábitos inadequados de vida como principal causador (ANSS)... tabagismo... gorduras trans e saturadas... sal e açúcar em excesso... sedentarismo... consumo excessivo de álcool, causam mais de 2/3 dos novos casos de DCNT... (GOULART, 2011) Em todas as regiões do mundo, a epidemia de DCNT é agravada pelo envelhecimento progressivo da população (GOULART, 2011)

20 Título

21 ANS Resolução Normativa - RN Nº 277, de 4 de Novembro DE 2011 Institui o Programa de Acreditação de Operadoras de Planos Privados de Assistência à Saúde, com o objetivo de incentivar a melhoria continuada na qualidade assistencial da Saúde Suplementar. Processo de acreditação realizado por meio de apresentação documental e atendimento a 7 dimensões, que estão subdivididas em itens avaliados pelo grau de conformidade dentro da OPS. Dimensão Nome da Dimensão Número de itens 1 Programa de Melhorias da Qualidade PMQ 11 2 Dinâmica da Qualidade e Desempenho da Rede Prestadora 12 3 Sistemática de Gerenciamento das Ações dos Serviços de Saúde 25 4 Satisfação dos Beneficiários 9 5 Programas de Gerenciamento de Doenças e Promoção à Saúde 51 6 Estrutura e Operação 15 7 Gestão 24

22 Proposta do Gerenciamento de Crônicos Identificar a população portadora de condições crônicas com risco assistencial específico; Desenvolver ações para a prevenção secundária e terciária da população identificada; Diminuir a morbidade e os anos perdidos por incapacidade; Aumentar o envolvimento do paciente no autocuidado; Aumentar a adesão do paciente ao tratamento.

23 Perfil da População-alvo: Título Perfil definido para a população-alvo Perfil Cardiometabólico: com presença de RCV Risco Cardio Vascular = Baixo/Moderado/Alto: RCV ALTO RCV INTERMEDIÁRIO/BAIXO Diabetes mellitus; Doença Arterial Coronariana; Infarto Agudo do Miocárdio; Insuficiência Cardíaca Congestiva; Acidente Vascular Cerebral; Ataque isquêmico transitório; Aneurisma de aorta abdominal; Estenose de carótida; Doença/Insuficiência arterial periférica (membros inferiores); Insuficiência Renal Crônica. Hipertensão Arterial; Dislipidemia; Obesidade; Hipertrofia do Ventrículo Esquerdo; Tabagismo; Histórico familiar de infarto agudo do miocárdio ou Acidente vascular cerebral precoce (Pai < 55 anos e Mãe < 55 anos). 75% dos beneficiários em atendimento

24 Perfil Respiratório: presença de doença respiratória crônica, como: Título Perfil da População-alvo: Perfil Respiratório Bronquite Crônica Enfisema Asma > 18 anos 5% dos beneficiários em atendimento Perfil Fragilizado: com condição de fragilidade ou préfragilidade Perfil Fragilizado Incapacidade funcional parcial ou total Risco para incapacidade Risco de Queda Hospitalizações Frequentes Passagens em Emergências frequentes Polimedicamentoso Multimorbidades 20% dos beneficiários em atendimento

25 Metodologia Gerenciamento por Enfermeiro e Equipe Multidisciplinar; Modalidades de Telemonitoramento ou Visita Domiciliar; Frequência do Acompanhamento / 15, 30 ou 60 dias; Aplicação de Protocolos de Avaliação; Cumprimento da RN 277 nos critérios de Programas de Casos Complexos e Doentes Crônicos; Alinhamento com os indicadores da Unimed do Brasil.

26 Captação de Elegíveis Indicação de Potenciais Elegíveis Rastreamento Populacional; Busca Ativa; Encaminhamento Médico; Demanda Espontânea. Avaliação de Elegibilidade Se possui perfil da populaçãoalvo do Projeto. Definição da Modalidade de Atendimento Tipo de Acompanhamento a ser realizado e periodicidade do mesmo. Avaliação Inicial Definição do Plano de Cuidado (SAE) e Metas Assistenciais

27 VISITA DOMICILIAR Dados Vitais Revisado Órgãos dos Sentidos Sistema Cardiovascular Sistema Respiratório Sistema Imunológico Sistema Neurológico Sistema Músculo-Esquelético Avaliação da Dor Sistema Gastrintestinal Estado Nutricional Sistema Endócrino Sistema Tegumentar Sistema Genital Título ACOMPANHAMENTO PROTOCOLOS DE UTILIZAÇÃO Sistema Urinário Avaliação Psicossocial Avaliação de Dependência - AVD Katz Avaliação de Segurança Avaliação de Barreira de Aprendizagem Whoqol- Bref Mini Mental Registro de Medicações Registro de Diagnósticos Registro de Exames Avaliação de Fisioterapia (Adulto e Idoso) Avaliação de Nutrição (Adulto e Idoso) TELEMONITORAMENTO Aspectos comportamentais de risco ou autocuidado Diagnósticos, resultado de medidas e exames Sinais de risco / preditores de deterioração da saúde Fatores psicossociais / qualidade de vida Avaliação de Fragilidade Avaliação de Risco Cardiovascular Avaliação de Diabetes Avaliação de ICC Avaliação de Hipertensão Avaliação de DBPOC Avaliação de Asma Registro de Medicações Registro de Diagnósticos

28 Participantes do Projeto Gerenciamento de Crônicos Título

29 Produtividade do Projeto Título Ligações Realizadas Ligações Com Sucesso Ligações Sem Sucesso Beneficiários Ativos: Ligações/Beneficiário Ativo

30 PROJEÇÃO Título Beneficiários Rastreados BENEFICIÁRIOS

31 Resultados Obtidos ANS

32 Nossa Equipe Título

33 SUPORTE METODOLÓGICO OPERACIONAL; PROCESSO TítuloDE CAPTAÇÃO; DIRECIONAMENTO A VISITAS PRESENCIAIS; TELEMONITORAMENTO. 1 Enfermeira 1 Analista 1 Médico Equipe Regional para a Realização de Visitas 3 ENFERMEIRAS 2 ANALISTAS

34 SISTEMA UNIMED RS