Gestão de Custos Assistenciais. Dr. Orestes Barrozo M. Pullin Diretor-Presidente da Unimed Paraná

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2 Gestão de Custos Assistenciais Dr. Orestes Barrozo M. Pullin Diretor-Presidente da Unimed Paraná 2

3 Gestão de Custos Assistenciais Atenção à Saúde Interação entre as áreas de Contratos e da Atenção à Saúde Gestão de contratos Mercado Núcleo de Informação 3

4 Núcleo de informação - NIN Principais atividades Promover a qualidade, tipificação e padronização das Informações nas singulares e na Federação do Paraná. Desenvolver discussões de temas que tratem sobre a construção e padronização de analises gerenciais e indicadores. Aplicações desenvolvidas BI QLIKVIEW Modelo de Avaliação de Especialidades médicas Modelo de Análise Gerencial simplificado Modelo detalhado para Gestão de Contratos Modelo de Avaliação de Tecnologias Modelo de Avaliação do programa de Gerenciamento de Doenças Crônicas Modelo de Avaliação de Qualidade de vida de beneficiários Modelo de Acompanhamento de casos de Quimioterapia e Radioterapia Modelo de Acompanhamento de pagamentos do FAC Avaliação e aferição do Intercâmbio 4

5 Modelo de Avaliação de Especialidades Médicas Essa ferramenta apresenta um painel dos honorários pagos por especialidades médica no Paraná e uma visualização do posicionamento da Singular em relação a sua região e ao estado, na forma de indicadores de exames gerais e específicos, autogerados ou não por consulta e especialidade. Além disso, fornece um detalhamento da utilização por médico cooperado na Singular. Figura 1. Modelo de avaliação de Especialidades Médicas Núcleo de Informações - QlikView 5

6 Modelo de Análise Gerencial Simplificado Desenvolvido em conjunto com a Gerencia Geral de Serviços da Unimed Paraná, que definiu a estrutura básica do modelo para uma Singular, essa ferramenta contempla o painel geral de indicadores, demonstrativo gerencial de resultados (DRE), priorização de contratos e produtos, análise preditiva de utilizações e diagnóstico epidemiológico dos contratos. Figura 2. Modelo de Análise Gerencial Simplificado Núcleo de Informações - QlikView 6

7 ESTRATIFICAÇÃO DA CARTEIRA Critério Se ΣCusto > 100 x Ticket Médio Se ΣCusto entre 10 e 100 x Ticket Médio Se ΣCusto entre 2 a 9,99 x Ticket Médio E Internam>0 OU DCNT>0 OU Consulta Eletiva > 3 OU Consulta PA > 1 Se ΣCusto entre 1 a 1,99 x Ticket Médio OU Se ΣCusto entre 2 a 9.99 x Ticket Médio E Internam=0 E DCNT=0 E Consulta Eletiva <=3 E Consulta PA <=1 Se Σcusto < 1 x Ticket Médio Base da estratificação: Custo Médio (Custo Assistencial/Beneficiário/Mês); Ticket Médio (Mensalidades/Beneficiários/Mês); Características de utilizações/indivíduo. Ano Estratificação Benef Perc Qtde Resultado Custo Total Perc Custo Altissimo Custo ,840, ,800, Casos Complexos 1, ,871, ,376, Doente Cronico 6, ,628, ,958, Diagnosticado 9, , ,346, Bem Estar 80, ,314, ,832,

8 MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE DO ESTADO DO PARANÁ Programa Gerenciamento Serviço de Atenção Domiciliar Programa Gerenciamento de Casos Clínicos Programa Gerenciamento de Doenças Crônicas Programas Gerenciamento de Saúde e Fatores de Risco Programas Gerenciamento da Saúde Corporativa Adaptação Leavell e Clark 8

9 GERENCIAMENTO SAÚDE CORPORATIVA Gerenciar afastados APP ASPF SICREDI INTEGRADA ADEPOL FUNBEP SAD Análise técnica elegibilidade Indicação área assistência saúde BI PGCC Análise técnica elegibilidade Gestão do Caso PGDC Análise técnica elegibilidade Ao Seu Lado Carteira total contratante Idade Linha de corte/custo Regras utilização Complexidade clínica Estratificação da carteira por módulos de atenção Idosos Gestantes RN e crianças até 1 ano Saúde do Homem Saúde da Mulher QAPRS QAPRS QAPRS QAPRS QAPRS TLM trimestral TLM trimestral gestacional e 1 pós parto TLM trimestral TLM trimestral TLM trimestral CONTATO COM GESTOR DA CONTRATANTE PARA APRESENTAÇÃODO PLANO DE AÇÃO E OPERACIONALIZAÇÃO G S F R T E L E M O N I T O R A M E N T O

10 Saúde Corporativa e Fatores de Risco PGSFR/SC Objetivo: Implantar nas empresas contratantes do plano de Saúde Unimed programas de promoção à saúde para informação e conscientização de seus colaboradores na adoção e manutenção de comportamentos positivos em relação à saúde e prevenção à doenças. Metodologia: Gestão de Risco Assistencial- Elegibilidade através da análise da contratante>estratificação da carteira>elaboração de plano de ação> apresentação para contratante através do setor de gestão de pessoas>desenvolvimento do plano de ação em parceria com o gestor. Ferramentas: Telemonitoramento programado/ Ao Seu Lado/ PGCC FDPR/ Programa Gente Saudável (captação) / Estratégias de comunicação e MKT. 10

11 Gerenciamento de Doenças Crônicas PGDC Objetivo: monitorar beneficiários portadores de doenças crônicas em complexidade clínica baixa, perfil de utilização mínimo: estrato doentes crônicos/diagnosticado e complexos doenças: HAS, DM,cerebrovascular, DPOC, insuficiência cardíaca = ΣCusto entre 1 a 1,99 x Ticket Médio OU ΣCusto entre 2 a 9.99 x Ticket Médio E Internam=0 E Consulta Eletiva <=3 E Consulta PA <=1 Metodologia: tele-monitoramento mensal Ferramentas: Programa Ao Seu Lado Posição atual: 845 beneficiários ativos em monitoramento 11

12 Gerenciamento de Casos Clínicos PGCC Objetivo: coordenar, monitorar e avaliar opções de serviços, de acordo com as necessidades do beneficiário eleito - gerenciar beneficiários com perfil de utilização mínimo: ΣCusto entre 10 e 100 x Ticket Médio e/ou internamento >7 dias com complexidade clínica Metodologia: monitoramento presencial e discussão de caso multidisciplinar Ferramentas: Programa PGCC FDPR 12

13 Desospitalização e Atenção Domiciliar SAD Objetivo: Disponibilizar a população um conjunto de atividades prestadas em domicílio, caracterizadas pela atenção ao paciente com quadro clínico que exijam cuidados e necessidades de tecnologia especializada, mas que não necessitam de internação hospitalar. Metodologia: Captação de beneficiários internados por mais de sete dias e estrato altíssimo custo Fac FDPR. Ferramentas: SAD Posição atual: Serviço terceirizado 13

14 CARTEIRA TOTAL OPERADORA SAÚDE CORPORATIVA CONTRATANTES PRIORIZADAS REDUÇÃO DA SINISTRALIDADE APP ASPF SICREDI INTEGRADA ADEPOL FUNBEP ATENÇÃO DOMICILIAR GERENCIAMENTO DE CASOS CLÍNICOS GERENCIAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS GERENCIAMENTO DE SAÚDE E FATORES DE RISCO MONITORAMENTO DA UTILIZAÇÃO

15 GESTÃO DE CASOS CRONICOS Grupo Análise N = 613 Beneficiários ativos + excluídos (tempo programa 6 meses). Período pré-prog. = 24 meses (Jul/08 a Jun/10) Período pós-prog. = 12 meses (jul/10 a jun/11) Gráfico 7 Valor Estimado vs Realizado dos Custos Assistenciais do Grupo ANÁLISE (Jul 08 - Jun 11). Fonte: DW Unimed PR Pesquisa Qlik View (Núcleo de Informações e Gestão de Contratos e Atenção à Saúde) Nota: Para obtenção do valor estimado utilizou-se um período de 30 meses de Jan/2008 a Jun/2010 e análise de séries temporais (Modelo: Exponencial) Fator Redutor (Estimado) = 1,12% em relação ao Custo Assistencial Total Pré-Pagamento. Redução (Estimada) = R$ ,95 Investimento PGDC = R$ ,76 Economia = R$ ,20 ROI = 1,9466

16 Uma nova abordagem sobre a questão Assistencial Cooperativa Unimed Gestão Assistencial Hospitalar SADT Governança Melhores Práticas Ambulatorial Níveis de atenção: 1º, 2º,3º Programas de AIS Gestão de fatores de risco Gestão de doenças Indicadores de Qualidade Assistencial Reforma no modelo de Pagamento Gestão de casos SAD

17 Dr. Orestes Barrozo M. Pullin