Qual a contribuição do Especialista em Dor no tto dos pacientes com patologias ortopédicas?

Transcrição

1 Qual a contribuição do Especialista em Dor no tto dos pacientes com patologias ortopédicas? Dra Simone Kurotusche Clínica Especialista em Dor Centro de Dor - Hospital Nove de Julho

2 Dor crônica = patológica Impacto físico Posturas viciosas Imobilidade Edema de estase Distrofias Descalcificação óssea Anormalidades neurovegetativas Diminuição da amplitude articular Disfunções musculoesqueléticas Alterações hormonais

3 Dor crônica Impacto psicossocial Depressão, Ansiedade Alteração do sono e apetite Afastamento do trabalho Isolamento social Abuso de drogas e automedicação Problemas socioeconômicos

4 Modulação endógena da dor Estímulo doloroso Ativa os nociceptores (terminações nervosas livres); liberação de mediadores químicos e inflamatórios Modulação periférica inibitória mediada por receptores opióides (µ, δ e kappa) Ativam fibras aferentes: Aδ (Delta) e C Liberação de neurotransmissores e neuromoduladores nas sinapses Vão ao tálamo e córtex; partem do Corno Posterior da Medula Espinal CPME Lâmina I (1º neurônio) Lâmina II (Interneurônio: Substância Gelatinosa de Rolando) Lâmina V (2º neurônio) Mecânico Térmico Químico Controle Inibitório Difuso Nociceptivo (CIDN): liberação de encefalinas nas sinapses do 2º neurônio no CPME, inibe a percepção da dor de forma difusa

5 Centros Superiores de Controle da dor (Sist. Límbico + Córtex somatossensórios primário e secundário): componentes sensorio-discriminante / localização e intensidade da dor e comp. afetivos Subst Cinzenta Periaquedutal (importante na regulação da dor) Tronco Cerebral SNP: liberação de mediadores químicos (prostaglandinas, bradicinina, histamina, etc) Núcleo Raphe Magnus (rico em serotonina) CPME

6 TIPOS DE DOR Dor Nociceptiva (Somática ou Visceral) Dor resultante de inflamação Traumatismo Osteoartrite Dor visceral Dor pós-operatória Neuropatia Periférica Neuralgia pós-herpética Neuralgia do trigêmio Neuropatia diabética Neuropatia pós-traumática Neuropatia pós-cirúrgica Neuropatia Central Dor pós-avc (síndrome talâmica) Dor mielopática (lesão da medula espinal)

7 Dor Mista Cervicobraquialgia e lombociatalgia Radiculopatia cervical, torácica e lombar Dor oncológica Neuropatia compressiva (ex: síndrome do túnel do carpo)

8 DORES MISTAS Hérnia de Disco, Radiculopatia e Lombalgia Ativação dos nociceptores periféricos (componente nociceptivo) hérnia de disco Compressão e inflamação da raiz nervosa (componente neuropático) vértebra lombar

9 Bases p/ o tto da dor Anamnese Acreditar na queixa do pc Exame físico Avaliação da Dor / instrumentos (escalas, etc) Fisiopatologia Selecionar terapêutica

10 Princípios gerais do controle da dor OMS 1. Pela boca: usar a via oral sempre que possível 2. Pelo relógio: administrar regularmente cada fármaco de acordo com a meia-vida (dose em horários fixos) 3. Pela escada: uso seqüencial de drogas 4. Para o indivíduo: dose, droga e via 5. Uso de adjuvantes: potencializadores, p/ ef adversos e p/ diminuir sofrimento 6. Atenção aos detalhes: instruções detalhadas verbais e escritas, ao pc e cuidadores / ouvir a dor do pc, seus medos e crenças

11 Adjuvantes Para potencializar analgesia: Corticosteróides Antidepressivos Anticonvulsivantes Anestésicos Locais Bifosfonados Para controle de efeitos adversos: antieméticos, laxantes, anti-histamínicos Para diminuir ansiedade, depressão, insônia

12 ESCADA ANALGÉSICA DA OMS 4 3 Métodos invasivos 1 2 AINEs Adjuvantes Opióde fraco AINEs Adjuvantes Opióde forte Dipirona, Paracetamol, AINEs, Adjuvantes

13 Dipirona Analgésico, Antiinflamatório (poucas evidências) e antipirético: inibição da síntese de prostaglandinas Mecanismos de ação (periféricos e centrais) ainda não esclarecidos Analgesia dose-dependente: mg/kg Na dor pós-operatória: mg/kg; efeito poupador de opióides Não há evidência científica sobre maior risco de agranulocitose e anemia aplástica

14 Paracetamol Analgésico e antipirético Mecanismos de ação (periféricos e centrais) ainda não esclarecidos Efeito poupador de opióides Hepatotoxicidade

15 ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES COX1 COX2 TENOXICAM 40 MG (IM: 15 /EV: < 15 ) CETOPROFENO 100 MG (EV: 5 ) CETOROLACO 30 MG (IM: 50 /EV: 5 ) ASPIRINA; IBUPROFENO; DICLOFENACO PIROXICAM; INDOMETACINA COX2 (Coxibes) CELECOXIB (Celebra) ROFECOXIB (Vioxx);ETORICOXIB(Arcoxia) VALDECOXIB (Bextra); LUMIRACOXIBE(Prexig COX3 ou subgrupo COX1 (?) PARACETAMOL METAMIZOL (Dipirona)

16 ANTIINFLAMATÓRIOS de 1a. GERAÇÃO Inibidores Não-Seletivos da COX Efeitos Terapêuticos Antiinflamatório Moderado Analgésico Moderado Cetorolaco: potente Antipirético Antitrombótico Efeitos Adversos Irritação Gástrica Erosão Gástrica Sangramento Lesão Renal Eventos CárdioVasc R. Anafilactóides

17 ANTIINFLAMATÓRIOS INIBIDORES SELETIVOS DA COX-2 Efeitos terapêuticos Antiinflamatório Moderado Analgésico Moderado Antipirético X Antitrombótico Ef. adversos Irritação Gástrica Erosão Gástrica Sangramento Lesão Renal Eventos CárdioVasc R. Anafilactóides

18 Revisão dos ensaios clínicos randomizados não demonstrou diferenças entre os efeitos analgésicos dos AINES. BMJ, 320: , AINE: Toxicidade, via administração, tempo de ação, custo. Curr Opin Anaesthesiol, 14:417-21, Os inibidores da COX2 têm eficácia analgésica similar aos AINE convencionais. Anesth Analg, 96: , 2003.

19 Opióides Fracos Fortes Codeína Tramadol Morfina Metadona Oxicodona Fentanil Buprenorfina

20 Opiofobia Os analgésicos opióides são muito utilizados no tratamento da Dor Aguda e Dor Crônica Oncológica, mas, subutizados no tratamento da Dor Crônica não Oncológica (ex: Osteoartrite e Lombalgias) Medos infundados e estigma social conhecimento da droga + seu uso criterioso = mínimas complicações

21 Opiofobia Depressão respiratória: doses tituladas e administração lenta; clinicamente insignificante Acelera a morte: não há evidências de que doses apropriadas acelerem a morte Pc se transformará em zumbi: quando titulada não produz excesso de sedação; exceto nos primeiros dias de tratamento Causa dependência: dep psicológica é rara e dep física não tem importância clínica, desde que os pcs sejam instruídos a não interromper a medicação abruptamente

22 Especialista em Dor Terapêutica adaptada às características e necessidades do paciente x comorbidades + polifarmácia Conhecimento dos fármacos; interações medicamentosas Contra-indicações e vias de administração Minimizar efeitos adversos Titulação e ajustes p/ melhor analgesia; evitando subdoses, tolerância e desmame inadequado

23 Especialista em Dor Analgesia pré-operatória: dissensibilização dolorosa; prevenção da Dor Crônica Otimização das terapias físicas Tratamento Multimodal e Multiprofissional das dores crônicas Maior experiência no uso de classes medicamentosas pouco usuais para analgesia

24 "Nunca se esqueça que o paciente é um semelhante que sofre e não um mero recipiente de doença" Mose Ben Maimon (Maimônides) - Médico judeu, poeta e humanista, que cuidou de Saladino (chefe militar mulçumano)

25 Obrigada!