A primeira avaliação individual com o paciente

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Yasmin Canela Casado
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I Encontro de Profissionais de Saúde para Abordagem e Tratamento do Tabagismo na rede SUS 12/09/2012 RJ - INCA A primeira avaliação individual com o paciente Cristina Cantarino

1 I Encontro de Profissionais de Saúde para Abordagem e Tratamento do Tabagismo na rede SUS 12/09/2012 RJ - INCA A primeira avaliação individual com o paciente Cristina Cantarino Coordenadora do Centro de Estudos para Tratamento da Dependência à Nicotina do INCA Membro do Comitê Científico da Comissão de Tabagismo da SBPT Coordenadora de Controle de Tabagismo de Niteró

Coordenadora do Centro de Estudos para Tratamento da Dependência à Nicotina do INCA Membro

2 Como garantir a presença do fumante na primeira consulta? Identificando os fumantes: sinal vital documentar no prontuário alerta o profissional de saúde, aumentando a taxa de abordagem do fumante (A) 70% dos fumantes desejam parar de fumar Entre os que recaem, 2/3 desejam tentar novamente em 30 dias Fiore, 2008.

saúde, aumentando a taxa de abordagem do fumante (A) www.surgeongeneral.

3 Garantindo a presença do fumante na primeira consulta: 70% dos fumantes visitam um médico a cada ano 1/3 visita um dentista a cada ano Profissionais de saúde não aproveitam todas as oportunidades para abordar o fumante Apenas 1/3 dos adolescentes que visitam médicos e dentistas relatam receber abordagem sobre os perigos do uso do tabaco Gestantes fumantes são identificadas em 81% de suas visitas ao médico, mas recebem aconselhamento em apenas 23% destas visitas. A intervenção vem aumentando entre os fumantes que possuem seguro saúde.

dentistas relatam receber abordagem sobre os perigos do uso do tabaco Gestantes fumantes são identificadas em 81% de suas visitas ao

4 Importante: perceber os sentimentos do fumante ao chegar para a 1ª consulta. Medo do fracasso Ambivalência

$Medo do fracasso$

5 Importância do acolhimento É a garantia da aderência ao tratamento

6 Avaliar integralmente as pessoas fumantes. História clínica Rede de apoio História tabagística Estilo de vida

7 Identificação: Idade, sexo, estado civil, escolaridade, profissão. História e exame físico buscando: Valorizar queixas e benefícios da cessação ( voz rouca, tosse, expectoração, chiado,dispnéia, dor torácica, palpitações, claudicação intermitente). Pesquisar doenças relacionadas ao tabagismo já instaladas DPOC, DCV, câncer, outras Identificar : Fatores dificultadores da cessação: Comorbidades psiquiátricas( ansiedade, depressão) Uso de álcool Medo do ganho de peso corporal Comorbidades que dificultam o manejo do tratamento (lesões orais, úlcera péptica, HAS, DM, doença renal, hepática e dermatológica, alergias, uso de outras drogas) Existência de contra-indicações para tratamento farmacológico (convulsão, anorexia, bulimia, uso de inibidor da MAO bupropiona) (co-morbidade psiquiátrica Vareniclina)

Pesquisar doenças relacionadas ao tabagismo já instaladas DPOC, DCV, câncer, outras Identificar : Fatores dificultadores da cessação: Comorbidades psiquiátricas( ansiedade, depressão) Uso de álcool

8 Atenção : Desordens psiquiátricas são mais freqüentes entre fumantes do que na população geral % dos que procuram tratamento de tabagismo podem ter passado de depressão 20% ou + dos fumantes podem ter passado de abuso ou dependência ao álcool 70% ou + dos etilistas fumam Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville,MD:US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008

passado de abuso ou dependência ao álcool 70% ou + dos etilistas fumam Fiore MC et al.

9 História e exame físico buscando: Identificar : Interações medicamentosas: Bupropiona ciclofosfamida,cimetidina, anti-depressivos tricíclicos, alguns beta bloqueadores Situações que demandam cautela no uso de medicamentos ( gravidez, amamentação, IAM recente, arritmias graves, adolescentes, idosos) Se estão em controle de outras doenças crônicas e integrar o tratamento de tabagismo. O momento mais adequado para solicitar os exames de rotina medo do resultado fuga do tratamento

amamentação, IAM recente, arritmias graves, adolescentes, idosos) Se estão em controle de outras doenças crônicas e

10 Perfil do fumante: História tabagística motivação para a cessação do tabagismo (P&C) pronto para a ação? grau de dependência à nicotina (Fagerströn) idade que começou a fumar importância do cigarro na vida (solidão, ansiedade, ociosidade, recreio, companheiro) tentativas anteriores de cessação: quantas? (sem /com ajuda, uso de medicamentos, síndrome de abstinência) motivo da recaída? Usar como aprendizagem.

vida (solidão, ansiedade, ociosidade, recreio, companheiro) tentativas anteriores de cessação: quantas?

11 Avaliação do grau de dependência química do fumante Teste de Fagerstrom 1) Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro? Dentro de 5 minutos = 3 Entre 6-30 minutos = 2 Entre minutos = 1 Após 60 minutos = 0 2) Você acha difícil não fumar em lugares proibidos? Sim = 1 Não= 0 3) Qual o cigarro do dia que traz mais satisfação? O primeiro da manhã = 1 Outros = 0 4) Quantos cigarros você fuma por dia? Menos de 10 = 0 De 21 a 30 = 2 De 11 a 20 = 1 Mais de 31 = 3

Dentro de 5 minutos = 3 Entre 6-30 minutos = 2 Entre 31-60 minutos = 1 Após 60 minutos = 0 2) Você acha difícil não

12 Avaliação do grau de dependência química do fumante Teste de Fagerstrom 5) Você fuma mais freqüentemente pela manhã? Sim = 1 Não = 0 6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama? Sim = 1 Não = 0 Grau de Dependência: 0-2 pontos = muito baixo 3-4 pontos = baixo 5 pontos = médio 6-7 pontos = elevado 8-10 pontos = muito elevado

Sim = 1 Não = 0 6) Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama?

13 Perfil do fumante: Maior risco de recaída Variáveis associadas com taxas de abstinência mais baixas Variáveis Exemplos Alto grau de dependência à nicotina fumante de 20 ou mais cig/ dia, e/ou fuma o 1º cig até 30 minutos após acordar Co-morbidade psiquiátrica e uso de drogas fumantes têm mais depressão, abuso de álcool, e esquizofrenia Alto nível de stress circunstâncias estressantes de vida e/ou grandes mudanças na vida ( divórcio, troca de emprego) Exposição à outros fumantes convivência com fumantes em casa Fiore, 2008.

uso de drogas fumantes têm mais depressão, abuso de álcool, e esquizofrenia Alto nível de stress circunstâncias estressantes de

14 Perfil do fumante: Maior Chance de Sucesso no Tratamento Variáveis associadas com taxas de abstinência mais altas VARIÁVEIS EXEMPLOS Alta motivação Fumante refere grande motivação para parar Pronto para mudar Fumante pronto para cessar dentro de 1 mês Auto-eficácia Fumante confiante na sua habilidade Moderada - alta de parar Rede social de suporte casa livre do tabaco e amigos não fumam na presença do paciente Fiore, 2008

Fumante pronto para cessar dentro de 1 mês Auto-eficácia Fumante confiante na sua habilidade Moderada -

15 Perfil do fumante: Ambiente domiciliar: Perfil dos familiares ( fumantes, ex- fumantes, não fumantes,colaboradores, dificultadores, tabagismo passivo) Ambiente profissional: Permitido X proibido fumar Fumódromo acolhedor X 100% livre do tabaco Convive e almoça com fumantes? Ambiente do círculo social Convive com fumantes? Eventos sociais frequentes, uso de bebida alcoólica?

proibido fumar Fumódromo acolhedor X 100% livre do tabaco Convive e almoça com fumantes?

16 Estilo de vida Alimentação saudável Atividade física Importância do lazer Outras fontes de prazer

17 Identificar gatilhos para fumar Avaliar o grau de exposição atual aos gatilhos Lidar com os gatilhos de modo diferente Construção de habilidades

18 Qual o papel dos exames complementares? Quando solicitar? Rotina básica: radiografia de tórax, espirometria, eletrocardiograma, hemograma completo, bioquímica sérica e urinária. Normal Levemente alterada Muito alterada Diretrizes para cessação do tabagismoj Bras Pneumol. V.34,número 10,p outubro

19 Qual o papel do monoxímetro? O uso biomarcadores pode aumentar a motivação para deixar de fumar e, quando combinados com as melhores práticas de tratamento, ajudam na promoção da abstinência. CO é fácil de avaliar, barato e fornece resultados imediatos. A curta meia-vida pode limitar sua capacidade de identificação de tabagistas que se abstiveram durante várias horas. Medidas do CO são úteis mas não fundamentais, devem ser utilizadas, quando disponíveis. Revisão Cochrane McClureJ B,. Are biomarkers a useful aid in smoking cessation: a review and analysis of the literature. Behavioral Medicine 2001;27(1) : Nicotine Tob Res;6(4):615-20, 2004 Aug. Diretrizes para cessação do tabagismoj Bras Pneumol. V.34,número 10,p outubro

Medidas do CO são úteis mas não fundamentais, devem ser utilizadas, quando disponíveis. Revisão Cochrane McClureJ B,.

20 Como o fumante se torna um ex fumante? F ex F Robert West

21 Parar de fumar: Como acontece este processo? FUMANTE rede de apoio EX FUMANTE Marcação por telefone Comparecimento na 1ª consulta Iª sessão semanal 2ª sessão 3ª sessão 4ª sessão 1ª s. qunizenal 2ª s. quinzenal 1º controle mensal 2º controle mensal 1 ano de abstinência Como garantir a presença nos encontros?

22 O processo de avaliação é permanente e dinâmico Se perpetua durante todo o tratamento

23 Enquanto o fumante evolui na sua roda... CONTEMPLATIVO PRÉ- CONTEMPLATIVO PRONTO PARA AÇÃO RECAÍDA AÇÃO MANUTENÇÃO Prochazka & Di Clemente Nós acompanhamos na avaliação... Processo dinâmico

24 A primeira consulta do fumante É fundamental para: Garantir a aderência ao tratamento. Conhecer as particularidades de cada paciente. Estreitar a relação médico- paciente e construir uma base sólida que proporcione confiança. Sem pressa!

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