CONSULTA Nº 7.425/16

Transcrição

1 1 CONSULTA Nº 7.425/16 Assunto: Sobre legitimidade para requerer a segunda opinião. Relator: Conselheiro Reinaldo Ayer de Oliveira. Ementa: A junta médica deve ser composta pelos médicos que divergem sobre a conduta, e mais um terceiro indicado consensualmente por ambos. Os mecanismos de regulação adotados pelas operadoras de saúde devem ser expressos, claros e parte integral do contrato realizado com os seus beneficiários e prestadores. O consulente Dr. F.G.W., solicita parecer do CREMESP referente a legitimidade para requerer a segunda opinião. Neste sentido, questiona: a segunda opinião?; 1) Os planos de saúde têm direito de requerer 2) Se positivo, sob qual fundamentação? E tal autorização não contraria as disposições do Artigo 39 do Código de Ética Médica?; 3) Eventual função fiscalizadora tem condições de sobrepujar laudo tecnicamente fundamentado que determina o procedimento cirúrgico?. PARECER Os assuntos que envolvem a prestação de serviços de assistência à saúde, pelas operadoras aos seus beneficiários, através prestadores, sempre terão três vértices: a operadora, o prestador e o beneficiário. A relação prestador/beneficiário sempre será regida pelo Código de ética Médica, desde que o serviço oferecido seja de assistência médica. No caso em questão, a relação operadora/ beneficiário é regida de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e regulamentado pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) e Agência Nacional de Saúde (ANS), enquanto que a relação operadora/prestador será regida pelo estatuto e regimento interno da cooperativa, de acordo com a Lei 5.764/71, em que os próprios sócios cooperados definem (estatuto) ou delegam a definição (regimento interno) das

2 2 regras a serem seguidas, ou do contrato de prestação de serviço entre as partes e regulamentado pela ANS, através da RN nº 42/03 e RN nº 363/14. O CDC define que entre os direitos básicos do consumidor estão as informações adequadas, claras, completas e ostensivas, e que deverão estar expressas no contrato de prestação de serviços. Também a responsabilidade solidária da operadora com relação aos prestadores. Também proíbe a oferta e venda de produtos em desacordo com as normas expedidas pelos órgãos oficiais competentes, neste caso o CONSU e ANS, veda, portanto, que o beneficiário não tenha acesso a sua guia de solicitação do procedimento pelo prestador, já que é matéria do contrato celebrado especificamente entre a operadora e o beneficiário, e é seu direito saber exatamente o alcance da cobertura do plano contratado. Código de Defesa do Consumidor: "Art. 30. Toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que vier a ser celebrado. Art. 31. A oferta e apresentação de produtos ou serviços devem assegurar informações corretas, claras, precisas, ostensivas e em língua portuguesa sobre suas características, qualidades, quantidade, composição, preço, garantia, prazos de validade e origem, entre outros dados, bem como sobre os riscos que apresentam à saúde e segurança dos consumidores. Art. 34. O fornecedor do produto ou serviço é solidariamente responsável pelos atos de seus prepostos ou representantes autônomos. Art. 39. É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: VIII - colocar, no mercado de consumo, qualquer produto ou serviço em desacordo com as normas expedidas pelos órgãos oficiais competentes ou, se normas específicas não existirem, pela Associação Brasileira de Normas Técnicas ou outra entidade credenciada pelo Conselho Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial (Conmetro);

3 3 Art. 55. A União, os Estados e o Distrito Federal, em caráter concorrente e nas suas respectivas áreas de atuação administrativa, baixarão normas relativas à produção, industrialização, distribuição e consumo de produtos e serviços. O CONSU, que é o órgão que permite o controle social sobre a saúde suplementar através de participação tripartite, pela CONSU nº 8, de novembro de 1998, autoriza a regulação da oferta de procedimentos, materiais e medicamentos, desde que respeitem o Código de Ética Médica, informem o beneficiário, descrevam estes medicamentos claramente no contrato e forneçam toda a documentação relativa a questões de impasse que possam surgir da regulação, entendemos aqui inclusive as guias de solicitação dos procedimentos regulados. Determina que a resposta ao beneficiário, quanto à autorização ou não, tem o prazo de um dia contado a partir do momento da solicitação. Também determina que em caso de divergência entre o solicitante do procedimento e a operadora deve ser constituída junta médica, composta pelos médicos que divergem sobre a conduta e mais um terceiro indicado consensualmente por ambos. Entendemos aqui o solicitante, o auditor ou representante da operadora, e o terceiro mediador não necessariamente indicado, jamais imposto pela operadora, e aceito pelas partes divergentes. CONSU nº 8, de novembro de 1998: "Art. 2 Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: I - qualquer atividade ou prática que infrinja o Código de Ética Médica ou o de Odontologia; Art.4 As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: I - informar clara e previamente ao consumidor, no material publicitário do plano ou seguro, no instrumento de contrato e no livro ou indicador de serviços da rede: III - fornecer ao consumidor laudo circunstanciado, quando solicitado, bem como cópia de toda a documentação relativa às questões de impasse que possam surgir no curso do contrato, decorrente da utilização dos mecanismos de regulação; IV - garantir ao consumidor o atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil a partir do momento da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ou

4 4 em prazo inferior quando caracterizada a urgência. V - garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;..." Quanto ao Código de Ética Médica preconiza que o médico deve informar ao paciente seu diagnóstico, a proposta de tratamento, e detalhar os procedimentos que julgue necessários, bem como participar de conferências solicitadas pelo paciente. Veda a indicação de procedimentos desnecessários ou exagerados, bem como o exercício da medicina concomitante com a comercialização de produtos de prescrição médica, o que inclui as órteses e próteses. Código de Ética Médica: "É vedado ao médico: Art Praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação do País. Art Efetuar qualquer procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente perigo de vida. Art Deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal. Art Exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos. Art Opor-se à realização de conferência médica solicitada pelo paciente ou seu responsável legal. Art Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

5 5 Art Utilizar-se de sua posição hierárquica para impedir que seus subordinados atuem dentro dos princípios éticos. Art Exercer a profissão com interação ou dependência, de farmácia, laboratório farmacêutico, ótica ou qualquer organização destinada à fabricação, manipulação ou comercialização de produtos de prescrição médica de qualquer natureza, exceto quando se tratar de exercício da Medicina do Trabalho. Art Exercer simultaneamente a Medicina e a Farmácia, bem como obter vantagem pela comercialização de medicamentos, órteses ou próteses, cuja compra decorra de influência direta em virtude da sua atividade profissional." O Código de Ética Médica é claro: independente de qualquer guia de solicitação o médico deve informar ao seu paciente tudo o que diz respeito a procedimentos de investigação diagnóstica ou terapêuticos a que deva ser submetido. Também é taxativo quando a participação do médico em conferência médica, que neste caso é a própria junta médica estabelecida na forma da CONSU nº 8, do CSS. A composição da junta médica é, portanto, estabelecida por norma emanada do Conselho de Saúde Suplementar, devendo ser respeitada pelas operadoras. O acesso do paciente às informações e documentações que dizem respeito estão garantidas pelo CDC, CONSU 8 e Código de Ética Médica. Cuidado deve ser tomado pelo médico, sempre indicando procedimentos e materiais adequados e realmente necessários, sobretudo no caso em questão que envolve órteses e próteses, considerados materiais de alto custo, e que certamente estarão sendo regulados pelas operadoras de saúde. Conclusão: segunda opinião? 1) Os planos de saúde têm direito de requerer a Resposta: A operadora de saúde pode sugerir uma segunda opinião, resguardando a autonomia do paciente. 2) Se positivo, sob qual fundamentação? E tal autorização não contraria as disposições do Artigo 39, do Código de Ética Médica? Resposta: Prejudicada.

6 6 3) Eventual função fiscalizadora tem condições de sobrepujar laudo tecnicamente fundamentado que determina o procedimento cirúrgico? Resposta: As operadoras de saúde têm o direito de regular sua operação, e as regras estão normatizadas por inúmeras Resoluções da ANS, e pela Resolução CFM nº 1.614/01, que regulamenta a Auditoria Médica. Este é o nosso parecer, s.m.j. Conselheiro Reinaldo Ayer de Oliveira APROVADO NA REUNIÃO DA CÂMARA DE CONSULTAS, REALIZADA EM HOMOLOGADO NA 4.719ª REUNIÃO PLENÁRIA, REALIZADA EM