BEM-VINDO AO GENERALI +SAÚDE PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS

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1 BEM-VINDO AO GENERALI +SAÚDE O s e u n o v o S i s t e m a P r i v a d o d e C u i d a d o s d e S a ú d e Generali +Saúde Empresas é um Sistema Privado de Cuidados de Saúde destinado à garantia dos cuidados de saúde dos colaboradores da empresa aderente. No final do presente Manual encontrará um resumo das garantias contratadas pela sua empresa. PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS A GENERALI coloca ao seu dispor, através do Generali +Saúde, uma vasta e diversificada Rede de Prestadores de cuidados médicos (Médicos, Hospitais, Clínicas e outras unidades de saúde) de elevada qualidade e distribuída por todo o país. A Rede de Prestadores, é gerida pela Gestora de Serviços de Saúde, entidade que, por conta da GENERALI, organiza a Rede de Prestadores, procede à gestão das prestações devidas pelo Contrato e articula o pagamento directo das Despesas Médicas, quer aos Prestadores Convencionados, quer às Pessoas Seguras. Mas também, podem ser utilizados outros cuidados médicos fora da Rede de Prestadores. Brevemente receberá o seu Cartão de Saúde personalizado, emitido para cada Pessoa Segura, que o identificará junto dos Prestadores da Rede. No verso do Cartão Generali +Saúde encontrará a morada da Gestora de Serviços de Saúde, assim como o seu contacto directo Deverá contactar directamente com a Gestora de Serviços de Saúde sobre todas as questões relacionadas com as suas despesas médicas, realizadas na Rede de Prestadores, quer para o reembolso de despesas realizadas fora da Rede. Sempre que efectuar despesas médicas receberá Extractos de Sinistros. Para seu controlo pessoal da utilização das Garantias e dos respectivos Limites de Capital. O Extracto de Sinistros regista todos os montantes pagos.

2 DOCUMENTAÇÃO A GENERALI envia-lhe o Directório Clínico (Lista dos Prestadores), que será periodicamente actualizado, assim como o presente Manual do Cliente, que contém no final a folha resumo das garantias contratadas e alguns impressos de Pedido de Reembolso. Estes impressos devem ser sempre utilizados sempre que recorrer a um prestador de serviços de saúde que não pertença à Rede de Prestadores. Para o esclarecimento de quaisquer dúvidas, ou para solicitar mais impressos, deve contactar a Gestora de Serviços de Saúde Periodicamente receberá uma Newsletter onde poderá manter-se informado sobre o seu Sistema Privado de Cuidados de Saúde e sobre questões de saúde em geral. Oportunamente serão enviados vários programas de medicina preventiva, com informações médicas úteis e também com a indicação de certos exames médicos que poderá realizar. LINHA GENERALI +SAÚDE A Linha Generali +Saúde ( ) é a Linha Telefónica que lhe proporciona o acesso a uma série de serviços: > Assistência ao Cliente > A Rede de Prestadores > Pagamento de Despesas de Saúde > Garantias > Documentação necessária para reembolso de despesas > Pré-Autorizações > Assistência Médica (todos os dias, 24 horas por dia) Através da Linha Generali +Saúde ( ) a GENERALI disponibiliza-lhe apoio e aconselhamento em caso de emergência 24 horas por dia, todos os dias do ano. Em caso de urgência pode solicitar o envio de um médico ao seu domicílio. Se o seu Plano de Benefícios incluir a garantia Assistência Médica Ambulatória, a seu cargo ficará unicamente um pequeno montante fixo, ficando o remanescente do custo da consulta e da deslocação do médico a cargo do seu Sistema Privado de Cuidados de Saúde. Caso o seu Plano de Benefícios só tenha a garantia Hospitalização, a deslocação do Médico ficará a cargo do +Saúde, ficando o custo da consulta a seu cargo.

3 PRÉ-AUTORIZAÇÕES A utilização de alguns cuidados de saúde implicam a prévia autorização por parte da Gestora de Serviços de Saúde. A Pré-Autorização é necessária para os seguintes actos médicos: > Hospitalização > Tratamentos de Fisioterapia > Tratamentos de Terapia da fala > Parto / Interrupção Involuntária da Gravidez / Cesariana / Gravidez > Subsídio Diário por Internamento No caso do Médico que fizer a prescrição pertencer à Rede de Prestadores, a Pré-Autorização será pedida pelo próprio Médico. A Pré-Autorização terá origem na comunicação levada a cabo entre o Médico da Rede e o responsável pelos Serviços de Saúde da Gestora de Serviços de Saúde, comunicação essa que poderá ser realizada quer telefonicamente, quer via fax, ou ainda pelo correio, através do Impresso de Informação Clínica. Quando algum dos actos médicos for prescrito por um Médico fora da Rede de Prestadores, a Pessoa deverá solicitar a Pré-Autorização através da Linha +Saúde ( ). Neste caso, a Pré-Autorização será emitida e enviada ao cuidado da Pessoa Segura. Em caso de acidente ou urgência, esta prévia autorização poderá ser comunicado à Gestora de Serviços de Saúde à posteriori (até 48 horas após o acidente). Importante: Se o Médico que vai realizar a cirurgia não pertencer à Rede de Prestadores pode igualmente efectuá-la num dos Hospitais da Rede de Prestadores, podendo usufruir dessa vantagem. Neste caso deve contactar antecipada e obrigatoriamente a Gestora de Serviços de Saúde através da Linha Generali +Saúde ( ).

4 GARANTIAS As garantias: Hospitalização e Assistência Médica ao Domicílio estão sempre incluídas no Plano de Benefícios. Para as restantes, assinale por favor com um as garantias contratadas, de acordo com a sua folha resumo de garantias. Hospitalização Assistência Médica Ambulatória Estomatologia Próteses e Ortóteses Medicamentos Parto Assistência Médica ao Domicílio Subsídio Diário por Internamento Convalescença Segunda Opinião Médica Internacional Hospitalização > Honorários médicos de equipas cirúrgicas clinicamente necessárias > Internamento em unidades de cuidados intensivos > Quimioterapia realizada no Hospital em regime ambulatório > Cirurgia realizada no Hospital em regime ambulatório > Cirurgia do foro estomatológico ou maxilo facial quando seja consequência de Acidente que requeira tratamento de urgência em Hospital, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório > Tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos ou a laser) para situações com mais de quatro dioptrias > Internamento motivado por Doenças do foro psíquico no máximo de 15 (quinze) dias por anuidade > Diárias > Enfermagem (não privativa) > Exames auxiliares de diagnóstico > Medicamentos administrados durante o internamento > Piso de sala de operação e material usado (gases de anestesia, oxigénio, material de osteosíntese, próteses intracirúrgicas, etc.) > Transporte terrestre de ambulância para ou do Hospital

5 Assistência Médica Ambulatória > Honorários médicos de consultas de clínica geral e especialidade > Exames auxiliares de diagnóstico, desde que prescritos por Médico, tais como: Análises clínicas e anatomopatológicas Electroencefalogramas Electrocardiogramas Electromiogramas Audiogramas Exames radiológicos > Quimioterapia / radioterapia > Tratamentos ambulatórios e outros actos clínicos conforme se discrimina, desde que prescritos por Médico: Transfusões de sangue Infusões endovenosas Aplicação de oxigénio Serviços clínicos prestados por Médicos Tratamentos por raio x e raio laser Aplicação de injecções Pensos cirúrgicos Aplicações de aparelhos de gesso e talas > Fisioterapia até ao limite de 15 (quinze) sessões por anuidade, em caso de: Acidente que tenha implicado tratamento de urgência em Hospital Situação pós-cirúrgica Acidente vascular cerebral > Cinesiterapia originada por Doença respiratória, até um máximo de 10 (dez) sessões por anuidade > Terapia da fala desde que motivada por situação pós-cirúrgica ou Acidente vascular cerebral e situações traumáticas de origem maxilo-facial e cranio-encefálica, até um máximo de 10 (dez) sessões por anuidade > Consultas com Médicos do foro psiquiátrico até ao máximo de 3 (três) por anuidade > Enfermagem (não privativa) > Transporte terrestre de ambulância de e para unidades de saúde desde que o estado da Pessoa Segura o justifique Estomatologia > Intervenções cirúrgicas com ou sem internamento quando motivadas por Doença > Tratamentos ambulatórios e outros actos clínicos desde que prescritos por estomatologista > Próteses dentárias

6 > Ortodôncia > Honorários médicos > Exames auxiliares de diagnóstico > Limpezas dentárias > Enfermagem (não privativa) quando haja lugar a internamento Próteses e Ortóteses > Aluguer ou aquisição de cadeiras de rodas, camas articuladas e outros equipamentos auxiliares > Aquisição de aros e respectivas lentes graduadas (só ficarão garantidas se forem realizadas no âmbito da Rede de Prestadores) > Aquisição de lentes de contacto graduadas (só ficarão garantidas se forem realizadas no âmbito da Rede de Prestadores) > Aquisição de próteses ou ortóteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas, excepto calçado ortopédico Neste último caso o pagamento de despesas incide exclusivamente sobre a correcção feita no calçado Medicamentos > Medicamentos registados no INFARMED, prescritos por Médico Parto (Parto / Interrupção Involuntária da Gravidez / Cesariana) > Honorários médicos da equipa cirúrgica clinicamente necessária > Instalações necessárias à realização dos actos (bloco operatório, sala de recobro, sala de parto, etc...) e material usado (gases de anestesia, oxigénio, etc...) > Exames auxiliares de diagnóstico > Enfermagem (não privativa) > Diárias, quer da parturiente, quer do recém-nascido > Medicamentos administrados durante o internamento > Transporte terrestre de ambulância para ou do Hospital

7 Assistência Médica ao Domicílio > Envio de Médico ao Domicílio Em caso de urgência, a GENERALI assegurará a deslocação de um Médico ao domicílio da Pessoa Segura, para consulta e eventual aconselhamento quanto a tratamentos ou exames médicos. O custo da deslocação será por conta da GENERALI. No caso de o plano de garantias contratado abranger a garantia Assistência Médica Ambulatória, a Pessoa Segura apenas pagará o valor do Co-Pagamento definido nas Condições Particulares. > Transporte em Ambulância Em alternativa e se esta solução for a mais adequada à situação apresentada, a GENERALI organiza e suporta o custo do transporte da Pessoa Segura em ambulância, do domicílio para o posto de primeiros socorros ou de urgência mais próximo. > Informações Médicas A GENERALI prestará as informações na área da saúde que lhe forem solicitadas. Caso a GENERALI não possa fornecer uma resposta imediata, esforçar-se-á por efectuar a procura das informações solicitadas e voltará a contactar a Pessoa Segura para transmitir as respectivas informações. A GENERALI fornecerá respostas objectivas às perguntas colocadas, baseando-se em elementos oficiais. A GENERALI não será responsável pelas interpretações da Pessoa Segura nem pelas eventuais consequências das mesmas. Os eventuais conselhos que poderão ser prestados, não deverão ser entendidos como uma consulta médica, mas tão-somente como uma orientação geral prestada por um dos Médicos da GENERALI. Subsídio Diário por Internamento > Pagamento de um subsídio diário em caso de internamento da Pessoa Segura numa unidade hospitalar por um período superior a 24 horas Convalescença > Valor diário, após alta em consequência de intervenção cirúrgica

8 Segunda Opinião Médica Internacional > Recepção e organização do dossier médico do doente Consulta com a direcção médica da GENERALI para análise do dossier da Pessoa Segura e eventual recolha, por parte da respectiva equipa médica, de dados complementares junto dos Médicos consultados. > Escolha do especialista e do destino mais apropriados Garante-se o encaminhamento do doente para as melhores e mais apropriadas Clínicas nos E.U.A. ou na Europa, designadamente a Mayo Clinic (E.U.A.), Lewisman Hospital (Inglaterra) ou o Institut de Genétique Moléculaire (França). > Encaminhamento do dossier médico Incluindo a sua adaptação e tradução. > Organização da viagem Consistindo na reserva dos bilhetes de avião, organização do acolhimento no local (taxi, ambulância ou outro meio mais apropriado) e da respectiva estadia. CONSELHOS PRÁTICOS > Recorra preferencialmente aos Prestadores da Rede > Sempre que utilizar a Rede de Prestadores leve sempre consigo o seu Cartão de Saúde > Qualquer dúvida ligue para a Linha +Saúde - Opção Serviço de Assistência > Envie sempre todos os documentos necessários devidamente preenchidos > Em caso de emergência ligue para a Linha +Saúde Opção Orientação Médica > A comparticipação do +Saúde reportar-se-á aos montantes não comparticipados por algum Sub- Sistema de Saúde (SNS, ADMA, ADSE, ADME, etc.) e de acordo com as condições contratadas > Caso necessite dos documentos originais para pedido de reembolso a outra entidade, poderá apresentar fotocópias, devidamente acompanhadas de documento original que faça prova do montante despendido e do reembolso recebido da outra entidade VANTAGENS DE UTILIZAR A REDE DE PRESTADORES > Garante qualidade de cuidados médicos > Diminui as suas preocupações financeiras e burocráticas > Pode aceder directamente a qualquer Médico de Clínica Geral ou Especialidade > Rentabiliza os limites de capital das garantias contratadas

9 PROCEDIMENTOS QUE DEVE SEGUIR NA REDE DE PRESTADORES Nas Consultas (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Assistência Médica Ambulatória) > Seleccione um Médico no Directório Clínico > Marque directamente a sua consulta > Apresente o Cartão de Saúde quando receber serviços clínicos no prestador > Pague ao prestador a parte da despesa que fica a seu cargo > Solicite o recibo da importância paga, para efeitos fiscais Nota: Caso o seu Plano de Benefícios incluir a garantia Estomatologia, as consultas de Estomatologia funcionam como qualquer outra consulta, com a particularidade de apenas se encontrarem abrangidas se realizadas na Rede de Prestadores. Nas Análises e nos Exames Complementares de Diagnóstico (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Assistência Médica Ambulatória) > Solicite ao seu Médico a Prescrição Médica > Com o apoio do seu Médico seleccione o Centro de Meios Complementares de Diagnóstico dentro da Rede de Prestadores > Marque directamente o seu Exame ou as sua Análises > Apresente o Cartão de Saúde e a Prescrição Médica quando efectuar o Exame, ou as Análises > Pague ao prestador a parte da despesa que fica a seu cargo > Solicite o recibo da importância paga, para efeitos fiscais Nas Próteses e Ortóteses (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Próteses e Ortóteses) > Solicite ao seu Médico a Prescrição Médica > Apresente o Cartão de Saúde e a Prescrição Médica no prestador > Pague ao prestador a parte da despesa que fica a seu cargo > Solicite o recibo da importância paga, para efeitos fiscais

10 PROCEDIMENTOS QUE DEVE SEGUIR FORA DA REDE DE PRESTADORES Nas Consultas (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Assistência Médica Ambulatória) > Escolha o Médico > Marque a Consulta > Leve consigo o Impresso de Pedido de Reembolso e peça ao Médico que o preencha > Pague ao prestador a totalidade da despesa realizada > Solicite o recibo da importância paga > Envie o Impresso de Pedido de Reembolso preenchido e o Recibo das despesas efectuadas, o qual terá obrigatoriamente que indicar o nome do doente a que respeita, discriminar os serviços prestados, a especialidade médica e obedecer às normas legais, nomeadamente às de natureza fiscal, para a Gestora de Serviços de Saúde Nas Análises e nos Exames Complementares de Diagnóstico (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Assistência Médica Ambulatória) > Leve a Prescrição Médica e o Impresso de Pedido de Reembolso > Peça ao prestador que preencha o Impresso de Pedido de Reembolso > Pague a totalidade do Exame ou das análises > Envie o Recibo, a Prescrição Médica e o Pedido de Reembolso para a Gestora de Serviços de Saúde Nas Próteses e Ortóteses (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Próteses e Ortóteses) > Leve a Prescrição Médica e o Impresso de Pedido de Reembolso > Peça ao prestador que preencha o Impresso de Pedido de Reembolso > Pague a totalidade da despesa > Envie o Recibo, a Prescrição Médica e o Pedido de Reembolso para a Gestora de Serviços de Saúde Nota: Aros e respectivas lentes graduadas e lentes de contacto graduadas apenas se encontram abrangidas se realizadas no âmbito da Rede de Prestadores.

11 Nos Medicamentos prescritos por Médico e registados no Infarmed (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Medicamentos) > Junte a Prescrição Médica ao Recibo da farmácia > Envie a Prescrição Médica e o Recibo para a Gestora de Serviços de Saúde No Subsídio Diário por Internamento (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Subsídio Diário por Internamento) > Solicite a Pré-Autorização para o internamento hospitalar > Envie, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, o documento do Hospital comprovativo das datas de início e fim do internamento hospitalar, para a Gestora de Serviços de Saúde Na Convalescença (Caso a seu Plano de Benefícios incluir a garantia Convalescença) > Envie para a Gestora de Serviços de Saúde, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, o documento do Hospital comprovativo da data e tipo de intervenção cirúrgica (com o respectivo código estipulado na Tabela Nacional de Grupos Homogéneos) e data de início e fim do internamento hospitalar, quando exista EXCLUSÕES Por forma a conhecer as exclusões, leia atentamente as Exclusões Absolutas, Relativas e Específicas das garantias. Exclusões Absolutas > Situações de Doença, Acidente ou Gravidez Pré-Existentes > Tratamentos ou cirurgias destinados à correcção de malformações / doenças congénitas, excepto quando digam respeito a crianças nascidas durante a vigência do Contrato > Tratamentos ou cirurgia destinados à cura da roncopatia e outros distúrbios do sono > Tratamentos de dermocosmética e cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de Acidente ocorrido ou Doença Manifestada durante a vigência deste Contrato > Consultas, exames, cirurgias e todo o tipo de despesas relacionadas com tratamentos de emagrecimento, obesidade (incluindo mórbida) e rejuvenescimento > Consultas e tratamentos de infertilidade ou qualquer método de fecundação artificial e suas consequências

12 > Esterilização, assim como qualquer método contraceptivo, e suas consequências > Alcoolismo e tratamentos relativos à toxicodependência, abrangendo todas as Doenças ou lesões adquiridas pela Pessoa Segura por ter agido sob influência de álcool, estupefacientes, outras drogas ou produtos tóxicos, e todas as lesões adquiridas em virtude do próprio consumo > Doenças crónicas do foro psíquico > Extracção de nevos, sinais, quistos ou verrugas, excepto se comprovadamente malignos > Cirurgias refrativas à miopia para situações com quatro ou menos dioptrias > Doenças resultantes dos efeitos de radioactividade > Hemodiálise > Transplante de órgãos e suas implicações, incluindo a medula, tanto para o dador como para o receptor > Infecção pelo VIH e suas implicações > Curas de repouso, exames de rotina e check-up > Actos médicos praticados em consequência de Doença ou Acidente que tenha sido intencionalmente provocado pela Pessoa Segura, incluindo a tentativa de suicídio ou o agravamento do seu estado de saúde > Doenças epidémicas oficialmente declaradas > Acidentes de trabalho e doenças profissionais > Quaisquer lesões resultantes de: > Calamidades naturais > Actos de guerra, guerra civil e perturbações da ordem pública > Intervenção em actos criminosos > Intervenção em rixas, salvo caso de legitima defesa, própria ou alheia de bens e pessoas > Tratamentos não reconhecidos oficialmente pela Ordem dos Médicos portuguesa > Despesas realizadas com Médicos que sejam cônjuge, pais, filhos ou irmãos da Pessoa Segura > Despesas com a aquisição dos seguintes artigos medicinais: Algálias e sacos de contenção de urina Sacos de colostomia e urostomia Seringas de insulina ou agulhas para canetas de insulina Tapetes anti-escara Fraldas de contenção Lombostatos Fundas Cintas de sustentação Colares cervicais Fitas teste para diabéticos Meias elásticas Aparelhos de aerossóis

13 > Despesas com serviços que não sejam clinicamente necessários > Despesas com deslocações e alojamento em Portugal e no estrangeiro. Exclusões Relativas > Acidentes e suas sequelas em consequência de prática profissional de desportos bem como a participação em competições desportivas, profissionais ou amadoras e respectivos treinos resultantes de utilização de veículos providos ou não de motor > Acidentes e suas sequelas em consequência da prática dos seguintes desportos: esqui aquático ou na neve, caça submarina, mergulho, desportos aéreos (voo à vela ou em aeronaves ultraligeiras ou monomotores, pára-quedismo), boxe, espeleologia, karate e outras artes marciais, montanhismo, motonáutica e desportos analogamente perigosos > Acidentes e suas sequelas, em consequência de um conjunto de actos que pelo seu perigo coloquem sistematicamente em risco quem os pratica de forma voluntária tais como a tauromaquia em todas as suas vertentes, bem como actividades circenses, quer em espectáculos quer em treinos, sejam os respectivos praticantes profissionais ou amadores > Patologias, lesões, deformações ou deficiências de que a Pessoa Segura já é portador e de cuja sintomatologia ou incapacidade já é conhecedor à data de efectivação do seguro, ou devidas a Acidente ou às suas consequências, ocorrido antes da data de início ou inclusão no seguro, sem prejuízo da Seguradora, ao optar pela sua cobertura, fixar outros Períodos de Carência Exclusões Específicas da garantia Hospitalização > Cirurgias e tratamentos do foro estomatológico, excepto se resultante de Acidente garantido por este Contrato > Gravidez, parto ou interrupção involuntária da gravidez, excepto neste último caso se resultante de Doença ou Acidente garantido por este Contrato > Despesas de natureza particular, tais como: telefone, aluguer de T.V.,... > Enfermagem privativa > Despesas com acompanhantes, excepto nos casos de internamento de crianças de idade inferior a 12 anos Exclusões Específicas da garantia Assistência Médica Ambulatória > Consultas, tratamentos e cirurgias do foro estomatológico > Exercícios de ortóptica > Ginástica, natação e massagens > Consultas e tratamentos de apoio e orientação psicológica

14 > Consultas e tratamentos de acupunctura, homeopatia, medicina natural ou qualquer outro tipo de medicinas paralelas > Enfermagem privativa > Tratamentos de escleroterapia Exclusões Específicas da garantia Estomatologia > Despesas efectuadas com taxas moderadoras > Despesas de enfermagem privativa, bem como despesas particulares, tais como: telefone, aluguer de T.V., acompanhante, etc., quando haja lugar a internamento > Branqueamentos dentários Exclusões Específicas da garantia Próteses e Ortóteses > Óculos de sol com graduação inferior a 4 dioptrias > Próteses estomatológicas > Aquisição de collants, meias elásticas e cintas ortopédicas > Colchões e almofadas ortopédicos > Calçado ortopédico > Placas solares Exclusões Específicas da garantia Medicamentos > Medicamentos para tratamento da obesidade > Vacinas > Medicamentos de venda livre > Medicamentos manipulados > Produtos de higiene e produtos dermocosméticos > Anticoncepcionais > Vitaminas e sais minerais Exclusões Específicas da garantia Parto > Despesas de natureza particular, tais como: telefone, aluguer de T.V.,... > Enfermagem privativa > Despesas com acompanhante

15 Exclusões Específicas da garantia Subsídio Diário por Internamento > O internamento for motivado por cirurgias e tratamentos do foro estomatológico, excepto se resultante de Acidente garantido por este Contrato > O internamento for motivado por problemas originados durante a gravidez, excepto se resultante de Acidente garantido por este Contrato > Cirurgias e tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo e hipermetropia (cirúrgicos ou a laser) para situações com quatro ou menos dioptrias > O internamento ocorrer em Hospitais Militares, paramilitares e similares, excepto se a Pessoa Segura for sujeito a intervenção cirúrgica ANOTAÇÕES