Proyectos GRAAL. II Seminario Internacional GRAAL. Atenção Primária à Saúde. Internações Hospitalares Evitáveis pela Atenção Primária

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1 Internações Hospitalares Evitáveis pela Atenção Primária Proyectos GRAAL Estudo do impacto do Programa Saúde da Família sobre as hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária no Rio Grande do Sul. PROJETO DE PESQUISA Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia Centro de Pesquisas Epidemiológicas Universidade Federal de Pelotas II Seminario Internacional GRAAL Barcelona, noviembre de 2007 Doutorando: Fúlvio Borges Nedel Orientador: Luiz Augusto Facchini Centro de Pesquisas Epidemiológicas Universidade Federal de Pelotas Co-orientador: Miguel Martín Mateo Universitat Autònoma de Barcelona Fúlvio B. Nedel Internações Hospitalares Evitáveis pela Atenção Primária Impacto de políticas de saúde epidemiologia nos serviços de saúde Programa Saúde da Família Atenção Primária à Saúde Eqüidade Proteção e promoção da saúde; empoderamento Continuidade Integralidade Universalidade Equipe multiprofissional Relatório Dawson, 1920 OMS SPT-2000, 1975 OMS Alma-Ata, 1978 Ottawa, 1986 SUS 1988, 1990

2 Modelo biomédico Especialista, fragmentado(r) Biologista Desumanizado (enfoque na doença e no órgão) Hospitalocêntrico Interventor, uso exagerado de tecnologia dura Centrado no médico Relatório Flexner, 1910 Complexo médico-industrial APS Foco na pessoa e no problema de saúde Generalista Negociação com o paciente e sua rede de apoio Concepçãode saúde ampla determinação social Modelo biomédico - Foco no órgão e na doença - Especialista - Hospitalocêntrico - Centralizador - Interventor - Tríade ecológica e caixa-preta APS Modelo biomédico Reforma Sanitária Brasileira Estilos de Pensamento (Fleck) Diferentes teorias, discursos, interesses crítica a: Brasil, VIII Conferência Nacional de Saúde Brasil, Assembléia Nacional Constituinte Brasil, Leis Orgânicas da Saúde Bases para o SUS Atenção à saúde como beneficência ou recompensa pelo trabalho Reducionismo da explicação causal Intervencionismo e iatrogenia Ineficácia Ineficiência e gastos crescentes Ineqüidade

3 Reforma Sanitária Brasileira SUS mudança do modelo assistencial Reforma Sanitária Brasileira Saúde como direito universalização Diretrizes Descentralização Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais Participação da comunidade Hierarquizado pirâmide assistencial base na APS ( Atenção Básica ) Saúde da Família estratégia para a mudança do modelo assistencial (Ministério da Saúde) Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) Programa Saúde da Família (PSF) Estratégia Saúde da Família PACS e PSF União Município Estado Adesão voluntária do município Aprovação/deliberação do Conselho Municipal de Saúde Incentivo financeiro acréscimo no PAB variável Normas e metas Programa Saúde da Família (PSF) Integralidade Hierarquização Territorialização Equipe multiprofissional Generalista Vigilância à Saúde APS

4 Avaliação do impacto da Atenção Primária: necessidades Indicador da efetividade da Atenção Básica Objetivo Fácil obtenção de dados Fácil cálculo Intuitivo Útil para a gestão da saúde nos três níveis do sistema (municípios, estado, união) Indicador da efetividade da Atenção Básica: proposta Indicador da resolubilidade do PSF Internações hospitalares por causas específicas Ambulatory Care Sensitive Conditions Condições Sensíveis à Atenção Primária CSAP: Pressuposto do indicador A necessidade de internação por determinadas causas pode ser evitada por ações oportunas e efetivas no primeiro nível de atenção; A internação pode ser evitada por: Prevenção do surgimento da doença ou tratamento precoce (vacinas, ca. de colo de útero); Tratamento de episódios agudos (pneumonia) Controle de doenças crônicas (diabete, HAS) Mudança do modelo de atenção Perguntas de pesquisa É plausível considerar algum efeito do Programa Saúde da Família sobre as internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária? Neste caso, que variáveis da estrutura social e de serviços de saúde estão associadas a essas internações? que variáveis de desempenho da Equipe de Saúde da Família têm maior determinação sobre as internações por essas causas?

5 Objetivos Objetivos Objetivos Específicos Objetivo Geral Avaliar o impacto do PSF sobre as internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (CSAP) no RS Descrever as taxas de internação por CSAP realizadas pelo SUS no Estado em 2006, por município de residência, Coordenadoria Regional de Saúde, macrorregião do Estado, sexo e faixa etária; Comparar os municípios com altas e baixas taxas de internação por CSAP, segundo: variáveis socioeconômicas, demográficas e de saúde do município; variáveis de estrutura e desempenho das Equipes de Saúde da Família; Estimar o efeito de residir em área de abrangência do PSF (Área de Saúde da Família) sobre o risco de internar por CSAP, ajustado para variáveis socioeconômicas, demográficas e relacionadas à saúde, no município de Bagé, RS, em 2006; Estimar o efeito de ser usuário do PSF sobre o risco de internar por CSAP, ajustado para variáveis socioeconômicas, demográficas e relacionadas à saúde, em Bagé, RS, em Marco Teórico Marco Teórico Ocorrência do caso Gravidade clínica Gestão do problema Ambulatório / Centro de Saúde tradicional APS PSF Consultório privado Modelo de Atenção Busca atenção Desempenho da equipe de APS Hospital Postulado da coerência (Testa) Promoção, proteção e reabilitação da saúde 2 Determinação Mudar modelo de atenção 4 1 Concretude das Equipes SF e dos usuários História Estratégia de APS PSF Ecológico / incorporação (embodiment) Determinação Social do Processo Saúde-Doença Condicionamento 1 História 6 Organização 2 Papel do Estado 4 Propósitos de governo 3 Teoria

6 Marco Teórico Hipóteses Modelo Teórico Região Geopolítica Porte do Município Modelo de Atenção PSF x Tradicional x Liberal Características Sociodemográficas Estrutura etária, urbanização, IDH, Iniqüidade, Serviços Públicos, Força de trabalho médico, Pobreza, Escolaridade, Habitação A internação por CSAP está negativamente associada a: Residir em área de abrangência do PSF com bons indicadores de desempenho Ser usário de Equipe de Saúde da família com bons idicadores de desempenho; Características das UBS Estruturas (equipe, tecnologias, área física) Estratégias e táticas nos Processos de trabalho (ações programáticas, trabalho em equipe) e Processos de gestão (planejamento local, participação popular) Desfecho Hospitalização por Condições Sensíveis à Atenção Primária Maiores taxas de internação por CSAP estão positivamente associadas a: Sexo feminino; Idades extremas (crianças e idosos); Hipóteses Maiores taxas de internação por CSAP estão positivamente associadas a municípios com: piores indicadores socioeconômicos menor população menor densidade demográfica pior desempenho entre os indicadores do Pacto da Atenção Básica estrutura de saúde voltada à média/alta complexidade menor cobertura do PSF maior nº médio de pessoas atendidas por ESF piores indicadores de desempenho do PSF menor tempo de implantação do PSF Estudos: Comparação de taxas populacionais transversal AIH + caracterização do município (dados secundários) municípios do RS, 2006 Comparação de taxas populacionais série histórica AIH + caracterização do município (dados secundários) municípios do RS, 1998 a 2007 Individual transversal de base hospitalar AIH + caracterização do indivíduo e da atenção à saúde utilizada (dados primários) Bagé, primavera 2006 verão 2007

7 População alvo: residentes no RS (todo o Estado, Bagé) usuários do SUS; Fontes de dados: Bases de dados detalhadas do movimento mensal do SIH/SUS (MS) Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (MS) SIAB (MS) PNUD Censo, PNAD (IBGE) Dados primários inquérito hospitalar em Bagé Desfecho: CSAP, definidas em grupo de discussão promovido pelo MS Desfecho: Lista Brasileira oficina Belo Horizonte (MS) Grupos de causa 1. D preveníveis por imunização e condições evitáveis 2. Gastroenterites Infecciosas e complicações 3. Anemia por deficiência de ferro 4. Deficiências Nutricionais 5. Infecções de ouvido, nariz e garganta 6. Pneumonias bacterianas 7. Asma 8. D Pulmonar obstrutiva crônica 9. Hipertensão 10. Angina pectoris 11. Insuficiência Cardíaca 12. Doenças Cerebrovasculares 13. Diabetes melitus 14. Eplepsias 15. Infecção no Rim e Trato Urinário 16. Infecção da pele e tecido subcutâneo 17. Doença Inflamatória órgãos pélvicos femininos 18. Úlcera gastrointestinal com hemorragia e/ou perfuração 19. Neoplasia maligna do útero 20. Doenças relacionadas ao Pré-Natal e Parto Estudos ecológicos comparação de taxas populacionais População alvo a) Residentes no RS usuários do SUS Pop. de estudo: residentes no RS que internaram por CSAP pelo SUS nos períodos de estudo; Desfecho: taxas de internação por CSAP Numerador: internações por CSAP registradas no SIH/SUS (DATASUS) Denominador: população residente estimada para 2004 (DATASUS) Estudos ecológicos Variáveis explicativas e fontes de dados: sexo e idade do paciente SIH/SUS; município de residência SIH/SUS; tamanho do município (população) Tabnet DATASUS; ano de implantação do município PNUD; Coordenadoria Regional de Saúde (agrupamento SIH/SUS); região do Estado (agrupamento SIH/SUS); Densidade demográfica (população/km 2 DATASUS + PNUD) renda média dos habitantes (rendimento mensal das pessoas com 10 ou mais anos de idade) PNAD/IBGE; concentração de renda (razão entre o nº de pessoas com 10 anos ou mais com rendimento mensal maior que 10 salários mínimos e o nº de pessoas com até 3 salários mínimos) PNAD/IBGE;

8 Estudos ecológicos Variáveis explicativas e fontes de dados (cont.) % de crianças de 10 a 14 anos com menos de 4 anos de estudo em 2000 PNAD/IBGE; Índice de Desenvolvimento Humano do município (IDH-M) PNUD; indicadores do Pacto de Atenção Básica do SUS SISPACTO; implantação do PSF no município SIAB; cobertura populacional do PSF SIAB; n o médio de moradores atendidos por equipe; tempo de implantação do PSF SIAB. Exposição Modelo de Atenção (PSF ou não-psf / Tradicional) Residentes em Bagé internados pelo SUS nos hospitais do município presente Desfecho Internação por CSAP PSF % CSAP Não-PSF / Tradicional % CSAP PSF % Não-CSAP Não-PSF / Tradicional % Não-CSAP Período de ocorrência das internações até que se complete a amostra tempo Delineamento Inquérito de base hospitalar População: residentes em Bagé internados pelo SUS nos hospitais do município (Sta. Casa e HU) amostra calculada em 1277 sujeitos Entrevistas aos pacientes ou responsáveis 3 questionários, segundo faixa etária (< 5 anos, 5 a 15, 16 ou +) Entrevista no quarto (pacientes ingressados na UTI são entrevistados no quarto, após a alta da UTI) Exclusões: procedimento obstétrico, incapacidade de responder ao questionário, transferência da UTI a outro município, óbito Consentimento livre e esclarecido Variáveis Demográficas e socioeconômicas Idade Sexo Residência há mais de 6 meses no mesmo endereço Zona de residência Situação conjugal Escolaridade Renda familiar per capita Posse de bens de consumo Escolaridade do chefe da família Características do domicílio Classificação socioeconômica (abep)

9 Variáveis Uso de serviços de saúde no mês anterior à internação Número de consultas médicas e número de consultas com o mesmo médico, pelo motivo que levou à internação, em diferentes serviços: Posto de Saúde de Abrangência Outro Posto de Saúde Pronto-Socorro SAMU Ambulatório do hospital / Faculdade / Sindicato ou empresa Consultório Médico por Convênio ou Plano de Saúde Consultório Médico Particular CAPS Outro Especialidade do médico que realizou a internação Outra consulta médica nos últimos 30 dias no Posto de Saúde da Abrangência, e há quantos dias Satisfação com o Posto de Saúde da Abrangência Diagnóstico de internação e de alta Processamento e análise dos dados Ecológicos Manejo das bases SIH/SUS: Tabwin Coleta de informação de outras fontes (PNUD, IBGE, etc.): planilha eletrônica Manejo de dados (criação variável desfecho): EpiData Analysis Manejo de dados e análise: R Criação de banco de dados: EpiData Entry 3.1 Manejo de dados: EpiData Analysis 1, Stata 9 e R Análise: Stata 9, R Análise dos dados Instrumentos Ecológicos Descrição Padronização pelo método indireto Modelo Poisson Análise no espaço (comparação inter-regional das taxas padronizadas) Análise no tempo (séries temporais) Regressão de Poisson com variância robusta Análise baseada em modelo teórico hierarquizado de determinação Seleção para trás, mantém no modelo para ajuste de confundimento se p<0,2 Associação se p<0,05 Análise por estratos: sexo, faixa etária, grupo de doença Questionário baseado em preguntas previamente testadas e utilizadas na coleta de dados do estudo do PROESF Inclusão de perguntas específicas para este estudo Piloto nas duas primeiras semanas Entrevista telefônica pela supervisora do trabalho de campo para conferência de questões selecionadas Entrada de dados com limites e saltos automáticos de campo Dupla digitação

10 Divulgação dos Resultados Aspectos éticos Artigos previstos Risco mínimo Registros secundários disponíveis on-line, Dados já coletados em estudo com aprovação ética (PROESF) Registros hospitalares Questionário em entrevista domiciliar Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Apoio da Secretaria Municipal de Saúde de Bagé Autorização dos diretores dos hospitais envolvidos Internações hospitalares evitáveis pela Atenção Primária: revisão da literatura Programa Saúde da Família, uso de serviços de saúde e hospitalização por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Bagé, Rio Grande do Sul (encaminhado para publicação) Impacto do Programa Saúde da Família sobre as hospitalizações evitáveis pela atenção primária no Rio Grande do Sul Aspectos conceituais e metodológicos no estudo das hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária (encaminhado para publicação) Aprovação pela Comissão de Ética em Pesquisa da UFPel Divulgação dos Resultados Divulgação dos Resultados Apresentações em congresso Internações hospitalares evitáveis no Rio Grande do Sul, de 1998 a ª aproximação empírica, pôster apresentado no 1º Congressso Sul-Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, Porto Alegre, 2005 Hospitalizações por Condições Sensíveis à Atenção Primária: aspectos conceituais. 1ª aproximação teórica, pôster apresentado no 11º Congresso Mundial de Saúde Pública / 8º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, 2006 Apresentações à comunidade Impacto do Programa Saúde da Família sobre as internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em Bagé Apresentação pública do estudo realizado em Bagé. Universidade da Região da Campanha, Bagé, abril de 2007.

11 Orçamento e financiamento Estudo hospitalar Bagé Orçamento Entrevistadores 4 * R$800,00 * 4 meses = R$12.800,00 Material de consumo Material de apoio (lápiz, borracha, prancheta, caneta, disquete, mochila, pasta arquivo morto ) = R$ ,00 Impressão R$ ,00 Passagens R$ 5.000,00 Financiamento Ministério da Saúde, Edital MCT-CNPq / MS-DAB/SAS: R$ ,00