JUNTA MÉDICA. Dr. Alberto Gugelmin Neto Presidente da Unimed Federação Santa Catarina

Transcrição

1 JUNTA MÉDICA Dr. Alberto Gugelmin Neto Presidente da Unimed Federação Santa Catarina

2 JUNTA MÉDICA AUDITORIA CENTRALIZADA NA UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE SANTA CATARINA

3 ASSIM NASCEU A CASA DA AUDITORIA

4 CASA DA AUDITORIA Núcleo técnico com expertise em auditora em saúde, composto por profissionais com conhecimento teórico e prático.

5 MÉDICO EXERCENDO MEDICINA Hospital a 7 km de distância da CASA Auditoria com Vivência Hospitalar Não é bico GESTÃO DO CONHECIMENTO Centro Hospitalar BASE INTELECTUAL Unimed - CHU 100% dos médicos atuando na prática R$ 3 Milhões por ano de Honorário Médico

6 MÉDICO PRODUZINDO CONHECIMENTO Universidade da Região de Joinville Auditores estão presentes na Universidade Preceptores e chefes do programa de residência médica Mestres e Doutores na equipe são professores de diversas disciplinas

7 NOSSAS ESPECIALIDADES MÉDICAS Ortopedia Bucomaxilofacial Cirurgia Vascular Cirurgia Geral Cirurgia Cardíaca Otorrinolaringologia Oncologia Urologia Nefrologia Oftalmologia Cirurgia Torácica Radioterapia Neurologia Gastroenterologia Genética Geriatria Pediatria Medicina Intensiva

8 NOSSA EQUIPE 30 Médicos 18 Especialidades horas de trabalho/mês

9 AUDITORIA E CONSULTORIA CENTRALIZADA 3,5 mil Guias avaliadas por mês 5 Unimeds Clientes 13 Médicos auditores 30 mil Guias avaliadas por mês 32 Unimeds clientes 30 Médicos auditores

10 AUDITORIA E CONSULTORIA CENTRALIZADA RR AP 2013 RR 2018 AP AC AM RO PA TO MT DF GO MS SP PR MA PI BA MG RJ CE ES SE RN PB PE AL AC AM RO PA TO MT DF GO MS SP PR MA PI BA MG RJ CE ES SE RN PB PE AL RS SC RS SC 5 Unimeds 32 Unimeds

11 VANTAGENS DA CENTRALIZAÇÃO IMPESSOALIDADE Auditoria com foco na emissão de pareceres técnicos, baseada nas melhores práticas da medicina e de acordo com a legislação vigente.

12 VANTAGENS DA CENTRALIZAÇÃO Sempre que necessário, nossos Auditores falam com o médico assistente da Unimed para discussão técnica a respeito da solicitação. ESPECIALISTA FALA COM ESPECIALISTA.

13 VANTAGENS DA CENTRALIZAÇÃO Controle Médico dos Pareceres Responsável pela revisão e qualidade dos pareceres emitidos pela equipe técnica.

14 VANTAGENS DA CENTRALIZAÇÃO COMITÊ MULTIDISCIPLINAR DAS NIPS Jurídico Regulação Auditoria Autorização Mercado Ouvidoria

15 VANTAGENS DA CENTRALIZAÇÃO EDUCAÇÃO CONTINUADA DOS AUDITORES Reuniões de corpo clínico Discussão de casos Estudo da legislação vigente e regras locais das Unimeds

16 VANTAGENS DA CENTRALIZAÇÃO Estudos de Medicina Baseada em Evidências Dr. Álvaro Koenig Doutor em Ciências da Saúde. Especialista em Pediatria. Representante de SC na Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências.

17 O QUE APRENDEMOS E ESTAMOS FAZENDO Relatório de Indicadores BASE INTELECTUAL

18 NOSSOS SERVIÇOS Auditoria Médica de Autorização Segunda Opinião Junta Médica

19 JUNTA MÉDICA O QUE REGULAMENTA? RESOLUÇÃO NORMATIVA 424 DE 26 DE JUNHO DE 2017: Dispõe sobre critérios para a realização de junta médica ou odontológica formada para dirimir divergência técnicoassistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

20 JUNTA MÉDICA NÚMEROS DA FEDERAÇÃO SC EM Juntas Solicitadas 39 Juntas Não Realizadas 05 Juntas Realizadas

21 JUNTA MÉDICA SITUAÇÕES EM QUE PODEMOS NEGAR: Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed Elegibilidade - Carência / CPT / Agravo Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed Diretrizes de Utilização Não Cobertura no Rol de Procedimentos ANS Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed Divergência Técnica comanuência do Médico Assistente Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed Junta Médica Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed

22 JUNTA MÉDICA REDUÇÃO DE CUSTOS MINIMIZA RISCOS DE NIPS E MULTA JUNTO A ANS MINIMIZA RISCO DE LIMINAR CARÁTER EDUCATIVO

23 JUNTA MÉDICA REESTRUTURAMOS O PROCESSO

24 Identificação do Auditor Instaura a Junta médica Comunica simultaneamente beneficiário e Motivo da divergência médico assistente sobre instauração de 4 Médicos Junta Médica Demais informações sobre processo Médico Auditor Operadora Carta Ciência Médico Assistente (MA) Acata 1 nome 48 hrs para retorno Operadora Médico Desempatador Processo de Junta Médica Deve informar o Medico Assistente e o beneficiário Pode optar o por resultado junta presencial da junta Realizado o processo de Junta Médica Caso MA não concorde com o resultado da Pode Junta, solicitar a operadora examesdeverá garantir MA que atenda nos critérios definidos Guardar documentos nos moldes da ANS. Define o parecer

25 jan/abr 213 Processos Realizados 63% Favorável a Operadora 84 médicos 805 Processos Realizados 84% Favorável a Operadora 112 médicos 469 Processos Realizados 83% Favorável a Operadora 115 médicos Economia mínima estimada em R$24,5 MILHÕES no período

26 JUNTA MÉDICA Unimeds clientes

27 OBRIGADO Dr. Alberto Gugelmin Neto Presidente Unimed Federação Santa Catarina