UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA DISCIPLINA: MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAÚDE COLETIVA DISCIPLINA: MÉTODO EPIDEMIOLÓGICO Validade em Estudos Epidemiológicos II

2 Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Estudos em Saúde Coletiva Métodos Epidemiológicos Testes diagnósticos

3 Diagnóstico Muitas das intervenções em saúde são sustentadas com base em um diagnóstico. Diagnóstico: processo de decisão clínica que baseia-se, em probabilidade.

4 Diagnóstico Qual a probabilidade de um diagnóstico de meningite em um paciente com febre, vômito e cefaléia? Se o paciente apresentar rigidez na nuca, a probabilidade de se diagnosticar a doença aumenta? Para eliminar ou reduzir ao máximo o seu grau de incerteza, o clínico utiliza testes diagnósticos.

5 Testes diagnósticos Podem ser: Exames radiológicos; Exames laboratoriais; Observações clínicas.

6 Utilização dos Testes Diagnósticos 1. Identificar e confirmar a presença de uma condição específica; 2. Avaliar a gravidade de uma situação específica; 3. Estimar o prognóstico; 4. Monitorar a resposta do indivíduo a uma intervenção.

7 Por que usar os melhores Testes Diagnósticos? A prática da medicina e a assistência prestada nos serviços de saúde dependem da realização de diagnósticos acurados baseados no uso de testes diagnósticos.

8 Avaliação de testes diagnóstico REPRODUTIBILIDADE VALIDADE Capacidade de produzir resultados semelhantes se o teste for aplicados aos mesmos indivíduos. Capacidade de reconhecer a verdade, característica própria dos testes, isto é, capacidade de produzir diagnósticos corretos.

9 Medidas de validade de Testes Diagnósticos

10 Devemos confiar totalmente nos testes diagnósticos? Doentes classificados como sadios (Falso negativo) Doentes classificados como doentes Sadios classificados como doentes (Falso positivo) Sadios classificados como sadios

11 Como conhecer a validade dos testes diagnósticos? Novos testes devem ser validados através da comparação contra um padrão-ouro ou um padrão de referência estabelecido em um apropriado espectro de indivíduos.

12 Medidas de Validade Três tipos de medidas : SIMPLES Sensibilidade Especificidade Valor preditivo positivo e negativo COMBINADAS Razão de verossimilhança positiva Razão de verossimilhança negativa MEDIDA DERIVADA DA ANÁLISE DA CURVA ROC Área abaixo da curva

13 Possíveis Resultados de Um teste diagnóstico Doença Doentes Não doentes Teste Positivo Negativo Verdadeiro Positivo (VP) Falso Negativo (FN) Falso Positivo (FP) Verdadeiro Negativo (VN)

14 Sensibilidade MEDIDAS SIMPLES Doença + - Teste - + VP FN FP VN Quão bom é um teste para identificar pessoas com a doença? Sensibilidade VP Se= VP+FN

15 Especificidade MEDIDAS SIMPLES Doença + - Teste - + VP FN FP VN Quão bom é um teste para corretamente excluir pessoas que não tem a doença? Especificidade VN Sp= FP+VN

16 Resultados do desempenho de um novo teste diagnóstico para câncer de mama em 149 mulheres com nódulo mamário único. Doentes Biópsia Não Doentes Total Teste Positivo Negativo Total Se = 27/37 = 73% Ep= 77/112 = 69%

17 Qual teste utilizar?

18 Quando utilizar um Teste Sensível? Diagnosticar uma doença potencialmente grave Leucemia em fases iniciais Utilizados para afastar doenças Rastreamento de doença em grupos populacionais: Inquéritos de soro-prevalência para doenças infecciosas Uso do teste anti-hiv em bancos de sangue

19 Quando utilizar um Teste Específico? Confirmação de diagnóstico Poucos resultados falso-positivos Resultado falso-positivo pode lesar o paciente tanto física como emocional ou financeiramente, Exemplo :teste anti-hiv.

20 O que é mais útil? O resultado negativo de um teste sensível O resultado positivo de um teste específico

21 Escolha do padrão-ouro Escolha do padrão-ouro deve ser muito criteriosa. Novo teste apresenta maior sensibilidade que o padrão-ouro: Aumento do número de falsos-positivos pelo padrão-ouro. Novo teste apresenta maior especificidade que o padrão-ouro: Aumento do número de falsos-negativos segundo padrão-ouro.

22 MEDIDAS SIMPLES Valor Preditivo A probabilidade de doença, dados os resultados de um teste diagnóstico Probabilidade pós-teste

23 Valor preditivo positivo MEDIDAS SIMPLES Se um teste de uma pessoa é positivo, qual a probabilidade dela ser doente? Doença + - Teste - + VP FN FP VN Valor preditivo VP Vp+= VP+FP positivo

24 Valor preditivo negativo MEDIDAS SIMPLES Se um teste de uma pessoa é negativo, qual a probabilidade dela não ser doente? Doença + - Teste - + VP FN FP VN Valor preditivo VN Vp-= FN+VN negativo

25 Resultados do desempenho de um novo teste diagnóstico para câncer de mama em 149 mulheres com nódulo mamário único. Doentes Biópsia Não Doentes Total Teste Positivo Negativo VP+ = 27/62 = 44% VP- = 77/87 = 88% Total

26 Determinantes do Valor Preditivo Sensibilidade (S) Especificidade (E) Prevalência (P) da doença na população probabilidade pré-teste

27 Valor preditivo positivo e prevalência

28 Determinantes do Valor Preditivo Positivo Quanto maior a prevalência maior valor preditivo positivo Quanto mais específico o teste, melhor o seu valor preditivo positivo Teste de rastreamento: alto número de falsospositivos pois a prevalência da maioria das doenças na população em geral é baixa

29 Valor preditivo negativo e prevalência

30 Determinantes do Valor Preditivo Negativo Quanto maior a prevalência menor valor preditivo negativo. Quanto mais sensível o teste, melhor o seu valor preditivo negativo

31 Relação entre Sensibilidade e Especificidade

32 Relação entre Sensibilidade e Especificidade O teste diagnóstico ideal seria aquele no qual a sensibilidade e especificidade fossem 100% Na prática existe um contrabalanço entre essas duas propriedades

33 Relação entre Sensibilidade e Especificidade Distribuição dos valores sanguíneos de glicose em uma população normal e diabética

34 Relação entre Sensibilidade e Especificidade Ponto de corte com o mínimo possível de erro:

35 Avaliação do impacto do programa Leite é Saúde na recuperação de crianças desnutridas no Município do Rio de Janeiro Castro, IRR; Monteiro, CA. Revista Brasileira de Epidemiologia v.5, n.1, 2002.

36 Programa de Atendimento a Crianças desnutridas e Gestantes de Risco Nutricional - Leite é Saúde Suplementação alimentar de crianças entre 6 e 23 meses desnutridas - 120g/dia de leite em pó integral ou um litro de leite fluido mais 24ml/dia de óleo de soja Ponto de corte para inclusão no programa no Rio de Janeiro foi abaixo do que aquele preconizado pelo Ministério da Saúde.

37 Quais as possíveis consequências da mudança no ponto de corte?

38 Possíveis consequências da mudança no ponto de corte? Aumento de Especificidade Diminuição do número de crianças contempladas pelo programa Redução de custos Redução da sensibilidade Aumento do número de crianças em risco nutricional que não foram contempladas pelo programa

39 Relação entre Sensibilidade e Especificidade Curva ROC (Reiceiver Operator Characterísitc curve) MEDIDAS DERIVADAS DA ANÁLISE DA CURVA ROC A técnica da curva ROC permite definir o ponto de corte onde o teste diagnóstico estudado terá a maior sensibilidade ou a maior especificidade.

40 Relação entre Sensibilidade e Especificidade Fonte: Fletcher. E Fletcher, 1989

41 sensibilidade sensibilidade Sensibilidade Sensibilidade Comparação entre testes Comparação de curvas ROC 1 - especificidade 1 - especificidade

42 Sensibilidade Comparação entre testes Método A Método B Método C especificidade

43 Testes Múltiplos Raramente usamos um único teste diagnóstico para concluirmos sobre a presença de uma doença e iniciarmos o tratamento. Em geral os testes são usados em conjunto.

44 Testes Múltiplos + + A B Testes em série - Testes em paralelo - + A + - B Sensibilidade Especificidade + - A B - + Sensibilidade Especificidade -

45 Testes Múltiplos Testes em paralelo Testes em série Solicitados quando clínico necessita de um diagnóstico rápido Indicados para casos que não requerem urgência Investigação diagnóstica

46 Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação em paralelo de A e B

47 Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B

48 Rastreamento (Screening) de Doenças O exame de pessoas assintomáticas, com o propósito de identificar uma doença em estágio pré-clínico e, através da instituição do tratamento precoce, reduzir a mortalidade ou os possíveis danos que a doença possa causar.

49 Avaliação de um programa de rastreamento Deve levar em conta a gravidade da doença e a possibilidade do tratamento precoce mudar o desfecho da doença A doença a ser rastreada não deve ser rara Duração da fase pré-clínica da doença não deve ser muito curta

50 Avaliação de um programa de rastreamento O procedimento executado deve ser praticamente desprovido de risco ou de desconforto e possuir boa aceitabilidade pela população-alvo. O programa deve ser o mais eficiente possível, ou seja, diagnosticar o maior número de casos com o menor custo.

51 Aplicações práticas

52 Exame de Papanicolau Método sensível, Seguro e de baixo custo Identifica lesões precursoras de câncer de colo de útero. A evolução dessa doença é lenta e inclui fases préclinicas detectáveis e curáveis em todos os casos diagnosticados na fase inicial.

53 Auto-exame das mamas

54 Auto-exame das mamas O Instituto Nacional do Câncer não estimula o auto-exame das mamas como método isolado de detecção precoce do câncer de mama. A recomendação é que o exame das mamas pela própria mulher faça parte das ações de educação para a saúde que contemplem o conhecimento do próprio corpo. Fonte:

55 Auto-exame das mamas O auto-exame das mamas não é eficiente para a detecção precoce e não contribui para a redução da mortalidade por câncer de mama. Traz consequências negativas, como aumento do número de biópsias de lesões benignas, falsa sensação de segurança nos exames falsamente negativos e impacto psicológico negativo nos exames falsamente positivos. Portanto, o exame das mamas feito pela própria mulher não substitui o exame físico realizado por profissional de saúde (médico ou enfermeiro) qualificado para essa atividade Fonte:

56 Mensagens Principais A avaliação de um teste diagnóstico Reprodutibilidade e Validade Validade Sensibilidade Especificidade Valores preditivos positivo e negativo

57 Mensagens Principais Mais úteis O resultado negativo de um teste sensível O resultado positivo de um teste específico Valores Preditivos Quanto mais específico maior o VPP Quanto mais sensível maior o VPN Quanto maior a prevalência > o VPP e < o VPN

58 Mensagens Principais Testes em Paralelo Aumentam a Sensibilidade Aumentam o VPN Testes em Série Aumentam a Especificidade Aumenta o VPP Rastreamento Diagnóstico de indivíduos assintomáticos Redução da mortalidade e sequelas

59 Referências Medronho R; Bloch KV; Luiz RR; Werneck GL (eds.). Epidemiologia. Atheneu, São Paulo, 2ª Edição, Fletcher R.H.; Fletcher S.W. Epidemiologia clínica: Elementos essenciais. 4ª ed., Porto Alegre: Artes Médicas, Sackett DL. Clinical epidemiology : a basic science for clinical medicine. LittleBrown,