Efeito do Tratamento Quiroprático na Lombalgia Crônica do Idoso.

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1 1 Efeito do Tratamento Quiroprático na Lombalgia Crônica do Idoso. Cleiva Alba de Moraes Cavalcante 1 cleivamc@gmail.com Dayana Priscila Maia Mejia 2 Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais Faculdade Ávila Resumo O estudo teve como objetivo avaliar o efeito do tratamento quiroprático na lombalgia crônica de idosos, o presente estudo trata se de um artigo de conclusão de pósgraduação em Ortopedia e traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais. Portanto o presente trabalho tem como tema: Efeito do Tratamento Quiroprático na Lombalgia Crônica do Idoso, onde foi estudado mais intensamente causas da lombalgia no idoso e uma forma mais específica de tratamento, utilizando como base o tratamento quiroprático que é composto por técnicas manuais, orientações de hábitos, técnicas posturais, e prescrições de exercícios específicos, com isso podendo proporcionar ao idoso uma melhora na sua qualidade de vida diária. O trabalho foi elaborado através da metodologia de revisões de literaturas, utilizando artigos publicados em sites reconhecidos e fontes bibliográficas como livros. Com isso, o artigo torna-se de grande valia para o aprimoramento de novos conhecimentos no tratamento da determinada patologia estudada, ajudando com uma imensa colaboração para o crescimento do conhecimento acadêmico, técnico e científico do autor. Podendo também chamar atenção para grande importância da fisioterapia na vida no idoso. PALAVRAS-CHAVES: Lombalgia crônica; Técnica de quiropraxia; Idoso. 1. Introdução O envelhecimento é um processo de mudanças universais pautado geneticamente para a espécie e para cada indivíduo, que se traduz em diminuição da plasticidade comportamental, em aumento da vulnerabilidade, em acumulação de perdas evolutivas e na ampliação da probabilidade de morte. O ritmo, a duração e os efeitos desse processo comportam diferenças individuais e de grupos etários, dependentes de eventos e da natureza genético-biológica, sócio histórica e psicológica (NERI, 2001). Conforme Freitas et al. (2002), as situações mórbidas tornam-se mais frequentes com o fenômeno do envelhecimento, podendo ser desencadeadas mais facilmente do que nos indivíduos mais jovens, o que determina menor capacidade de adaptação, tornando o idoso mais vulnerável a vários estímulos do meio ambiente. Poucos problemas têm merecido tanta atenção e preocupação como o envelhecimento e a incapacidade funcional associada a ele (PAPALÉO NETTO, 2002). 1 Pós Graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias manuais 2 Fisioterapeuta, especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestranda em Bioética e Direito em Saúde

2 2 Com o avançar dos anos, ocorrem alterações estruturais e funcionais que, embora variem de um indivíduo a outro, são encontradas em todos os idosos e são próprias do processo de envelhecimento (FREITAS et al., 2002). Segundo Cooperstein e Gleberzon (2001), o aumento da idade está associado ao aumento de problemas neuromusculoesqueléticos, sendo estes a condição crônica que mais comumente causa limitação de atividade. A estratégia mais comum para o tratamento de dor é o uso de drogas analgésicas (AMERICAN GERIATRIC SOCIETY, 2002), a maioria das pessoas, idosas ou não, dá enorme importância aos remédios por acreditarem que é a única maneira de melhorar condições físicas indesejáveis (VIEIRA, 1996). No entanto, abordagens não farmacológicas, usadas sozinhas ou em combinação com estratégias farmacológicas apropriadas, devem ser parte do plano de tratamento para pacientes com dor crônica (AGS, 1999). A Quiropraxia é uma profissão da saúde com interesse no diagnóstico, tratamento e prevenção de desordens mecânicas do sistema neuromusculoesquelético, e os efeitos dessas desordens na função do sistema nervoso e saúde em geral. Existe uma ênfase em tratamentos manuais incluindo ajustamentos espinhais e outras articulações e manipulação de tecidos moles (WORLD FEDERATION OF CHIROPRACTIC, 2006). Doença degenerativa articular na coluna lombar é uma patologia comum relacionada à idade, caracterizada por progressivas alterações degenerativas da cartilagem hialina, associadas à esclerose do osso subcondral e formação óssea reacional sob a forma de osteófitos (KAUFFMAN, 2001; FREITAS et al., 2002). Clinicamente, essas alterações podem causar dor lombar, descrita como dolorimento generalizado e específico, comprometendo certas áreas de dor à palpação pontual, e redução dos movimentos da coluna vertebral (KAUFFMAN, 2001; CAILLIET, 2001; EVANS, 2003). A formação de osteófitos, que pode evitar o movimento articular normal, resulta em estreitamento do forame e em hipertrofia unilateral da faceta, o que pode provocar encarceramento do nervo e consequentemente dor, radiculopatia e déficit neurológico que incluem fraqueza muscular e desequilíbrio (KAUFFMAN, 2001; CAILLIET, 2001). A coluna lombar deve ser considerada como uma unidade funcional que consiste em ossos, ligamentos, discos intervertebrais, músculos e todos os demais tecidos moles. Em virtude de sua localização central, os elementos da coluna vertebral representam o ponto focal para o equilíbrio do corpo (EVANS, 2003). 2. Biomecânica e anatomia da coluna vertebral A coluna vertebral se estende desde a base do crânio até a extremidade caudal do tronco. É constituída de 33 ou 34 vértebras superpostas e intercaladas por discos intervertebrais. É divida em quatro regiões: Cervical, torácica, lombar e sacrococcígea. A coluna vertebral apresenta três funções básicas: - Suporte - Proteção da medula espinhal no canal vertebral. - Movimento, as vertebras articuladas entre si oferecem toda mobilidade da coluna vertebral. (conforme mostra a figura abaixo). A coluna é um complexo que apresenta seis graus de liberdade, realizando os movimentos de: Flexão, extensão, inclinação lateral direita e esquerda, rotação direita e esquerda. Os tecidos moles (músculos, ligamentos, cápsulas, tendões, discos) são eles

3 3 que dão a flexibilidade para coluna vertebral que é o eixo central do corpo. (KAPANDJI, A.I.2000). Fonte: NETTER,Frank H... Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed 2000 Legenda: Figura 1, Coluna Vertebral, Visão Geral. A coluna apresenta várias curvaturas consideradas fisiológicas: - Lordose Cervical - Cifose Torácica - Lordose Lombar - Cifose sacral, conforme está sendo ilustrado na imagem a seguir. (SOBOTTA, 2001). Fonte: fisioterapiaquintana blogspot.com.br/2012/10/coluna-vertebral-o-apoio-para-outras.html Legenda: Curvaturas fisiológicas da coluna vertebral.

4 4 Músculos da coluna: Músculos posteriores camada profunda (paravertebrais), os músculos paravertebrais (semi espinhais, multifidos, rotadores, interespinhais, intertransversários) atuam na cadeia posterior do tronco de forma estática, tendo a função principal de manter o tronco ereto durante todo o tempo que estamos em pé ou sentados. Os músculos eretores (iliocostais, longuíssimos do tórax e espinhais) atuam na cadeia posterior do tronco de forma dinâmica, tendo função principalmente de manter a coluna nos movimentos. Músculos (Abdominais): O grupo dos abdominais (reto do abdome, oblíquo superior e inferior, transverso do abdome) atua na cadeia anterior do tronco são os músculos unicamente dinâmicos do tronco, responsáveis pelo movimento e estabilidade, sendo importante mantê los fortalecidos e resistentes (parte superior, inferior e oblíquo). Os músculos adicionais são os iliopsoas e a quadrado lombar. Principais ligamentos da coluna: - Ligamento amarelo: limita a flexão. - Ligamento interespinhais e supra espinhais: limita a flexão. - Ligamento intertransversários: limita a flexão lateral contralateral. - Ligamento longitudinal anterior: limita a extensão ou lordose excessiva das regiões cervical e lombar. - Ligamento longitudinal posterior: limita a flexão, reforça o anel fibroso posteriormente. - Cápsula das articulações dos processos articulares: fortalece e suporta a articulação dos processos articulares (KAPANDJI, 2000). 3. Lombalgia Denomina-se lombalgia o conjunto de patologias dolorosas que acontecem na região lombar da coluna vertebral, decorrente de alguma anormalidade nessa região. É uma das grandes causas de morbidade e incapacidade funcional, tendo incidência apenas menor do que a cefaléia entre os distúrbios dolorosos que mais acometem os indivíduos. Os sintomas da lombalgia incluem: dor lombar, geralmente de início discreto, tendo aumento progressivo da intensidade que piora com a mobilidade da região, comumente acompanhada de algum grau de encurtamento da musculatura lombar. As dores de origem mecânica ou postural são as que caracteristicamente pioram com movimentos, atividade e esforço físico e melhoram com o repouso. A dor pode ser discogênica (lombalgia do compartimento anterior), dor lombar facetária (lombalgia do compartimento posterior), dor predominantemente ciática com sinais de radiculopatia ou dor da claudicação neurogênica. A dor discogênica é a mais frequente, acomete indivíduos após a segunda década de vida sendo seu pico de incidência entre 30 e 50 anos. Sua etiologia está relacionada à desidratação e a degeneração do disco intervertebral, principalmente nos segmentos motores mais caudais (L4/L5 e L5/S1). A degeneração discal causa fissuras no ânulo fibroso do disco intervertebral e o núcleo pulposo desidrata e protrui em direção ao canal vertebral. Com situação de aumento de pressão sobre o disco intervertebral e deslocamento do núcleo pulposo, há estiramento das fibras colágenas do ânulo fibroso e inflamação do mesmo, causando dor crônica diária leve, que piora se agudiza em situações de pequena sobrecarga. (GOULD, James, 1993)

5 5 Fonte: Legenda: Lombalgia 3.1 Lombalgia crônica em idoso A Associação Americana de Geriatria (1999) define dor crônica como aquela que existe além de um tempo esperado de cura ou que não é amenizada por métodos rotineiros para controle da dor. Cox (2002) classifica dor crônica na coluna sendo aquela com duração mais longa que três meses. Para Henriques (2001) a dor crônica é definida como a que tem duração maior que seis meses. A queixa de dor lombar do idoso em consultórios médicos é muito frequente, manifestase predominantemente com lombalgia ou lombociatalgia, que se inicia de maneira insidiosa. A causa predominante da lombalgia e lombociatalgia no idoso é o processo degenerativo, que tem início lento e inclui uma série de condições, como a estenose do canal lombar, espondilolistese degenerativa, síndrome facetária e doença degenerativa discal (CASTRO, 2000). Para Santos (1996), as causas da lombalgia são mecânicas, e inclui sobrecarga lombossacral, discopatia degenerativa, espondilolistese, estenose de medula espinhal e fratura. A grande maioria dos casos de dor lombar com ou sem irradiação para os membros inferiores tem evolução em semanas ou meses, e 10% dos casos se tornam crônicos. Para Knoplich (2003), as dores irradiadas e parestesias para os membros inferiores com frequência se associam à lombalgia, incapacitando a movimentação e o trabalho. O envelhecimento e a sobrecarga mecânica provocam degeneração e lesões nas vértebras desencadeando as algias lombares, que também podem estar relacionadas a problemas ligamentares ou musculares agudos (BERKOW, 1995; WATKINS, 2001). A dor irradiada geralmente o paciente indica o trajeto com a mão conforme mostra a figura a seguir.

6 6 Fonte: Legenda: Lombalgia com dor irradiada. Há fatores associados que melhoram o estado do paciente, tais como ajuste quiroprático, repouso, medicamentos, etc. e outros que pioram, como espirro, levantar peso, tosse, evacuações etc. Dificuldade de andar devido à dor, deve ser investigada, suspeitando-se de distúrbios vasculares (claudicação intermitente). Perda da força nos membros inferiores e atrofias musculares são sinais de nítido sofrimento da raiz nervosa. Há desvios antálgicos conforme a intensidade da dor, com intenso espasmo da musculatura paravertebral. A idade é fator importante constatando-se que as pessoas com lombalgias (em homens com mais frequência que nas mulheres), dos 30 aos 50 anos, são mais propensas a ter hérnia de disco. Nas lombalgias de início súbito em pacientes bem idosos, há uma preocupação maior com tumores, sem perder de vista todos os possíveis diagnósticos. 3.2 O diagnóstico Lombalgia O diagnóstico é feito pelo quiropraxista através da anamnese, o exame físico e os exames complementares como: Radiografia e tomografia. Durante a anamnese o paciente conta toda a história da sua dor e responde a perguntas feitas. Depois da anamnese segue-se o exame clínico onde o quiropraxista examina o local da dor, através de testes ortopédicos e neurológicos pesquisa a força muscular, o estado dos nervos, a flexibilidade e mobilidade articular, quais os movimentos que desencadeiam dor, a sensibilidade da pele das pernas, enfim uma série de sinais que poderão ajudar na prescrição do tratamento. 4. Quiropraxia

7 7 A quiropraxia teve início em 1895, em Davenport, Iowa. Neste ano, o canadense Daniel David Palmer realizou uma manobra de manipulação articular em um paciente que tinha uma deficiência auditiva e neste caso, surpreendentemente, obteve um grande sucesso. Palmer então cunhou o nome Quiropraxia, que vem do grego Queirós, que significa mãos, e Práxis, que significa prática. (PETTERSON, 1995). É uma profissão de nível superior, reconhecida e incentivada pela organização mundial de saúde (OMS) no qual se dedica no diagnóstico, tratamento e prevenção de distúrbios biomecânicos, ou seja, ossos, ligamentos, tendões, nervos, articulações e músculos, tendo um olhar extremamente refinado no que diz respeito à coluna vertebral, visto que é o grande pilar de sustentação do nosso corpo. O tratamento quiroprático é composto por técnicas manuais, orientações de hábitos, técnicas posturais, e prescrições de exercícios específicos. Seu grande diferencial está no ajustamento articular, ou seja, manobras rápidas e precisas, que em alguns momentos podem vir acompanhado de estalidos, cujo qual restaurará a função da articulação e permitirá que seu corpo funcione harmonicamente, reduzindo o risco de desenvolver lesão. Os objetivos do tratamento em resumo, consistem em atender as necessidades imediatas do paciente, como o alívio da dor, tratar a causa dos sintomas através da recuperação da função e amplitude de movimento normal das articulações, músculos e outras estruturas do sistema musculoesquelético ou sistema locomotor, assim permitir ao sistema nervoso funcionar sem interferências (CHAMPMANSMITH, 2001). 4. A quiropraxia e o idoso Segundo Cooperstein e Gleberzon (2001), os objetivos do tratamento quiroprático em idosos consistem em: promover bem estar atual e potencial, remover interferências nervosas (p.ex. disfunções neurológicas) através do ajuste de subluxações, reduzir a dor e o perigo da dependência de drogas, assim como as complicações iatrogênicas da terapia medicamentosa, aumentar a mobilidade articular, diminuir a morbidade, aumentar a qualidade de vida total do paciente, manter uma atitude positiva pelo paciente e evitar cirurgias. Muitos estudos confirmam atualmente a eficácia da manipulação articular realizada por quiropraxistas e o tratamento quiroprático em geral, para pacientes com lombalgia mecânica (também chamada de lombalgia comum, simples ou não especificada), o tipo de dor que atinge mais de 90% dos pacientes (CHAPMANSMITH, 2001). A dor lombar é tratada com quiropraxia através de ajustes específicos nas vértebras subluxadas, o que estimula o sistema neuro músculo esquelético pela ação dos mecanorreceptores, produzindo relaxamento muscular, liberando a interferência nervosa e trazendo, consequentemente, um bom resultado no alívio dos sintomas, melhorando a mobilidade local (MANGA 1993). Rupert (2000) relatou as técnicas de ajuste quiropráticas mais frequentemente aplicadas em pessoas com 65 anos ou mais, sendo elas: Diversificada, que inclui impulso de altavelocidade e baixa amplitude, com 70,4%,conforme esta sendo ilustrado na imagem a seguir.

8 8 Fonte: Legenda: Técnica de rolo lombar Fonte:balsiniquiropraxia.blogspot.com.br Legenda: Ajuste torácico Seguida pelo Ativador com 28,3%, técnica Thompson com 21,9%, e Nimmo/outras técnicas de tecidos moles com 20,6%, Cinesiologia Aplicada com 16,1% e Técnica Sacro-Occipital com 13,5%. De acordo com as imagens a seguir podemos ver algumas técnicas da quiropraxia.

9 9 Fonte:projetosaudebh2011.spaceblog.com.br/ /Efeito-do-tratamento-quiropratico-na-lombalgiacronica-de-idosos. Legenda: Transição toraco lombar Existem poucos dados sobre a frequência de reações adversas da manipulação espinhal em idosos. Pacientes idosos podem sofrer mais repostas adversas à manipulação espinhal que pacientes jovens, e podem igualmente sofrer menos, a consideração mais óbvia ao dirigir-se ao paciente geriátrico é determinar o nível de força seguro e efetivo que pode ser usado. Dependendo da estrutura corporal que é contatada, a questão pode ser menos de força e mais de pressão (COOPERSTEIN;GLEBERZON, 2001). De acordo com a imagem abaixo. Fonte: Legenda: Alívio sacro lombar Talvez a dureza articular frequentemente encontrada entre indivíduos idosos possa protegê-los de lesões relacionadas à má linha de correção e força excessiva. As reações mais comuns são desconforto local, dor de cabeça, cansaço ou irradiação desconfortável (GLEBERZON, 2001).

10 10 5. Metodologia Trata se de um estudo de característica descritiva, é a descrição de determinada população em relação entre variáveis. A importância da pesquisa é fundamental na prática de um ensino construtivo, através delas podemos enriquecer os nossos conhecimentos e produzir independência em nossos planos de tratamento e ações. O artigo foi desenvolvido através de uma pesquisa bibliográfica buscando conhecer novos enfoques, interpretar dados e aprimorar os conhecimentos. A pesquisa bibliográfica abrange toda bibliografia já tornada pública em relação ao tema estudado, como por exemplo, boletim, jornais, revistas, livros, monografias e teses. O estudo tem como objetivo explorar e conhecer o assunto mais profundamente, sua natureza se apresenta de forma qualitativo-quantitativa por ter características exploratória e descritiva sendo realizado por revisão de literatura. Os descritores deste trabalho foram: lombalgia crônica em idosos, quiropraxia em idoso, tratamento quiroprático em lombalgia e técnicas de quiropraxia. A pesquisa foi realizada em livros e artigos nacionais assim como em sites da área da saúde. 6. Resultados e Discussão A lombalgia é uma queixa comum nos ambulatórios e consultórios fisioterapêuticos, o que demonstra o reconhecimento da população aos profissionais fisioterapeutas quanto ao seu importante papel no controle da dor lombar, e o tratamento da lombalgia é complexo, preciso e minucioso quando comparado à maioria dos tratamentos, sendo a fisioterapia um recurso essencial para a reabilitação do paciente. (MACEDO; BRIGANÓ, 2009). De acordo com Freire (2000) as dores lombares crônicas devem ser tratadas como um problema de saúde pública. A lombalgia, além de ser uma das principais causas de absenteísmo, também afeta muitos aspectos da vida do trabalhador, levando a alterações do sono, depressão e, em casos mais sérios, ao suicídio. Segundo Ranney (2000) a incapacidade lombar é definida como a impossibilidade de realizar uma tarefa que normalmente é executada, sendo que o problema lombar é a dor. Aproximadamente 60% dessas dores são causadas por problemas musculares, em geral por retrações de músculos devido à má postura, esforço físico, movimentos repetitivos feitos de maneira inadequada e predisposição genética (MOONEY, 2000). Para Dandy (2000), atividades prolongadas na posição sentada apresentam dores lombares devido às elevadas cargas atuando sobre a coluna lombar, o fato de apresentar dores lombares ao sentar dificulta a vida do indivíduo tanto no trabalho como nas atividades da vida diária. A fisioterapia constitui um dos tratamentos mais usuais para a dor lombar. Estudar a sua efetividade poderá contribuir para a melhoria da qualidade dos cuidados. Os objetivos deste estudo foram identificar os perfis do estado de saúde em indivíduos com problemas lombares, a manipulação vertebral é comumente utilizada por fisioterapeutas, quiropatas e osteopatas para o tratamento de diversas disfunções do sistema musculoesquelético, principalmente nos casos de restrição dos movimentos articulares acessórios que causam dor ou restrição do movimento fisiológico normal,

11 11 possibilitando através de um tratamento conservador a eliminação de queixas álgicas de origem vertebral e periférica. A dor lombar é tratada com quiropraxia através de ajustes específicos nas vértebras subluxadas, o que estimula o sistema neuro-músculo-esquelético pela ação dos mecanorreceptores, produzindo relaxamento muscular, liberando a interferência nervosa e trazendo, consequentemente, um bom resultado no alívio dos sintomas, melhorando a mobilidade local (MANGA, 1993). A manipulação vertebral é efetiva no tratamento de lombalgia crônica, e um tratamento de manutenção no follow-up foi benéfico para a não recidiva do quadro (Descarreaux, 2004). Esta técnica foi bem mais eficiente, tanto a curto como em longo prazo, no tratamento de dor crônica na coluna, do que acupuntura e tratamento medicamentoso (Muller, 2005). 7. Considerações finais O diagnóstico apropriado é fundamental para a instituição da melhor conduta, a qual poderá beneficiar os portadores de lombalgia crônica e, indiretamente, todos os serviços envolvidos com os custos gerados por esses pacientes. Alterações de imagem (particularmente, degenerações discais ou osteófitos marginais) nem sempre guardam relação com o grau de incapacidade do paciente, mas os fatores psicossociais que se mostram mais relevantes (nível alto de evidência) para premeditar a evolução do quadro. As lombalgias relacionadas ao compartimento anterior da coluna podem ser originadas do corpo vertebral, ou do disco intervertebral, como nas discopatias degenerativas, nas infecciosas ou nas hérnias discais. O tratamento multidisciplinar possui evidências científicas de que é eficaz na melhora da dor lombar crônica, mesmo aquela de longa data ou fortemente relacionada a fatores psicossociais. Os exercícios físicos se mostraram eficazes no tratamento da lombalgia crônica e na redução da incapacidade. A agregação da multidisciplinaridade, com suporte psicológico e social adequados, pode envolver maiores custos inicial, porém, se revelarão menos dispendiosos no longo prazo, em vista da redução do número de consultas médicas e dias perdidos de trabalho, bem como menores gastos ao sistema previdenciário, sem prejuízo do doente, mas sim, em uma única solução que visa, primeiramente, o restabelecimento de sua saúde. Sendo assim, a Fisioterapia visa ao desenvolvimento de estratégias direcionadas, de modo a proporcionar o alívio da sintomatologia e a prevenção de novos acometimentos, através dos seus recursos terapêuticos, no intuito de garantir bem-estar a essa população e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN GERIATRIC SOCIETY (AGS). Panel on persistent pain in older person: the management of chronic pain in older person. Journal of the American Geriatrics Society. Panel on Chronic Pain in Older Person. v. 50, n. 6, AMERICAN GERIATRIC SOCIETY (AGS). Panel on chronic pain in older person: the management of chronic pain in older person. Journal of the American Geriatrics Society. Panel on Chronic Pain in Older Person. v. 46, n. 5, CAILLIET, René. Dor: mecanismos e tratamentos. Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

12 12 CASTRO, Maurício. A coluna lombar do idoso. Revista Brasileira de Ortopedia. V.35, n. 11/12, p , novembro / dezembro COOPERSTEIN, Killinger, GLEBERZON, Brian. Chiropractic care of the older Butterworth-heinemann, patient. UK: CHAPMAN-SMITH, David. Quiropraxia: uma profissão na área da saúde. São Paulo: Anhembi Morumbi, DANDY, D. J. Ortopedia e traumatologia clínica: diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Revinter, EVANS, Ronald C. Exame físico ortopédico ilustrado. 2. ed. Barueri: Manole, FREITAS, Elisabete et al. Tratado de geriatria e gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, FREIRE, M. O efeito do condicionamento físico pela caminhada, na dor lombar crônica. São Paulo: Tese (Doutorado em Fisioterapia) Instituto de Fisiotera- pia, USP, fisioterapiaquintana.blogspot.com.br/2012/10/coluna-vertebral-o-apoio-para-outras.html GLEBERZON, Brian J. Chiropractic care of the older person: developing an evidencebased approach. Journal Canadian Chiropractic Association, v. 45, n. 3, p , GOULD, James, A. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. 2ª ed. São Paulo: Editora Manole Ltda, KAUFFMAN, Timothy L. Manual de reabilitação geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular, volume 3: tronco e coluna vertebral. São Paulo, Ed. Panamericana, 5ª edição, MACEDO, G. S. C.; BRIGANÓ, U, J.; Terapia manual e Cinesioterapia na dor, incapacidade 46 e Qualidade de vida de indivíduos com lombalgia manual, Revista Espaço para a Saúde, Londrina, v. 10, n. 2, p. 1-6, jun MANGA, P. et al. The effectiveness and cost-effectiveness of chiropractic management of low-back pain. University of Ottawa. Ottawa: MOONEY, V. Avaliação e tratamento da dor lombar. Revista Clinical Symposia, v.48, n.4, p.2, MULLER, R.; GILES, L.G.F. Long-term followup of a randomized clinical trial assessing the efficacy of medication, acupunture, and spinal manipulation for chronic mechanical spinal pain.journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, v. 28, n. 1, pp. 3-11, NETTER, Frank H... Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed NERI, Anita L. Palavras-chave em Gerontologia. Campinas: Alínea, PAPALÉO NETTO, Matheus, et. al. Gerontologia : a velhice e o envelhecimento em visão globalizada, São Paulo: Atheneu, 2002

13 13 RANNEY, D. Distúrbios Osteomusculares crônicos relacionados ao trabalho. São Paulo: Roca, SOBOTTA, Johannes. Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro, Ed. Guanabara Koogan. 21ª ed, VIEIRA, Eliane Brandão. Manual de gerontologia: um guia teórico-prático para profissionais, cuidadores e familiares. Rio de Janeiro: RevinteR, WORLD FEDERERATION OF CHIROPRACTIC. Definition of chiropractic. Disponível em: Acesso em 18 mar