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Benedito Molinari
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3 SEPSE NA GESTAÇÃO

4 Porque falar em sepse na gestação? Sepse 11% de todas as mortes maternas no mundo Choque séptico mortalidade superior a 40 % Progressão da resposta inflamatória sistêmica para sepse grave ocorre de forma rápida nas gestantes (Acosta & Knight, 2013; Bamfo, 2013; Snyder, Barton, Habli, & Sibai, 2013; Olvera & Lori, 2016)

5 (Sales Jr. JA et al. RBTI 2006;18) SEPSE NO BRASIL

6 OBJETIVOS Identificar o processo infeccioso Identificar sepse Identificar sepse grave Iniciar medidas de suporte e antimicrobianos Iniciar e otimizar o controle de foco

7 Causas mais frequentes de sepse no período gravídico-puerperal

8 (Plante LA, 2016) ETIOLOGIA

9 Infecção Bacteremia SIRS Sepse Sepse grave Choque séptico Menos de 24 horas Estreptococco Grupo A Menos de 9 horas

10 CONCEITOS SIRS Critério clínico Resposta inflamatória sistêmica SEPSE Disfunção orgânica que ameaça a vida, secundária à resposta inadequada do indivíduo ao processo infeccioso PAS 100 bpm FR > 22 irpm Alteração do estado mental SEPSE GRAVE Sepse + alteração circulatória/celular/ metabólica Sepse + hipotensão persistente Necessidade de vasopressor para manutenção de PAM 65 mmhg Lactato > 2 mmol/ L (Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315(8):80)

11 Mecanismos da disfunção orgânica Resposta inflamatória Alterações na microcirculação Alterações celulares Apoptopse Hipoxemia (In: Manual SOGIMIG de emergência obstétricas, 2016)

LESÃO ENDOTELIAL permeabilidade vascular coagulação

permeabilidade vascular Extravasamento de líquido

Depressão miocárdica Vasodilatação refratária

12 LESÃO ENDOTELIAL permeabilidade vascular coagulação Edema Trombose microvascular Morte celular Pulmão permeabilidade vascular Extravasamento de líquido dos alvéolos Complascência pulmonar Hipóxia Coração Depressão miocárdica Vasodilatação refratária permeabilidade capilar Perda de volume intravascular Hipotensão

13 DISFUNÇÕES ORGÂNICAS Disfunção circulatória Disfunção respiratória Disfunção renal Disfunção hepática Disfunção neurológica Disfunção da perfusão Hipotensão Esforço respiratório Hipóxia Oligúria Elevação das escórias renais Icterícia/ Colestase Alteração na coagulação Alteração do estado mental Hiperlactatemia Acidose metabólica

14 DISFUNÇÕES ORGÂNICAS Disfunção circulatória Disfunção respiratória Disfunção renal Disfunção hepática Disfunção neurológica Disfunção da perfusão Hipotensão Esforço respiratório Hipóxia Oligúria Elevação das escórias renais Icterícia/ Colestase Alteração na coagulação Alteração do estado mental Hiperlactatemia Acidose metabólica

15 DISFUNÇÃO ORGÂNICA Índice de SOFA Sequential (Sepsis-Related Organ Failure Assessment SOFA score RESPIRAÇÃO PaO 2 / FiO 2 < 400 < 300 COAGULAÇÃO Plaquetas FÍGADO BT CARDIOVASCULAR Hipotensão RENAL Creatinina Débito urinário < 200 Suporte respiratório < 100 Suporte respiratório < / mm³ < / mm³ < / mm³ < / mm³ 1,2 1,9 mg/dl 2,0 5,9 mg/dl 6,0 11,9 mg/dl > 12,0 mg/dl PAM < 70 Dopamina 5µg/ Kg/ min Dobutamina Dopamina > 5µg/ Kg/ min Epinefrina 5µg/ Kg/ min Norepinefrina 0,1µg/ Kg/ min 1,2 1,9 mg/dl 2,0 3,4 mg/dl 3,5 4,9 mg/dl < 500 ml/ d ESCALA DE GLASGOW < 6 Dopamina > 15µg/ Kg/ min Epinefrina > 1µg/ Kg/ min Norepinefrina >0,1µg/ Kg/ min > 5,0 mg/dl < 200 ml/ d (Vincent J-L, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996;22:707 10)

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ Cardiovasculares Volume plasmático DC FC Albumina sérica Pressão osmótica Fatores de coagulação Fibrinogênio Renais RFG Fluxo sanguíneo renal Pulmonares Volume

17 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GRAVIDEZ Cardiovasculares Volume plasmático DC FC Albumina sérica Pressão osmótica Fatores de coagulação Fibrinogênio Renais RFG Fluxo sanguíneo renal Pulmonares Volume corrente Hepáticas Enzimas do complexo P450 Gastrointestinais Náusea, vômitos Esvaziamento gástrico Motilidade intestinal Refluxo gastroesofágico Dificultam ou atrasam o diagnóstico precoce de sepse Dificultam interpretação dos dados na fase de ressuscitação

18 FC basal RVP Volume plasmático

19 Todos os critérios de SIRS possuem sobreposição com as alterações fisiológicas da gravidez Exceto a temperatura (Bauer et al.. Vol. 124, no. 3, september 2014)

20 Score 6 > Risco de admissão na UTI por sepse Sensibilidade 64% (95% CI 35,1 87,2%) Especificidade 88% (95% CI 85 90,6%) (Albright CM, Has P, Rouse DJ, Hughes BL. Internal validation of the sepsis in obstetrics score to identify risk of morbidity from sepsis in pregnancy. Obstet Gynecol 2017;130 (4):747-55)

22 ESTRATÉGIAS PARA A ABORDAGEM DA PACIENTE SÉPTICA HORAS DE OURO

23 PACOTES DE INTERVENÇÃO HORA 0 HORA 1 HORA 3 HORA 6 Diagnóstico Definição dos critérios de gravidade Pedir ajuda Iniciar as 6 intervenções chaves na sepse Início dos vasopressores Seguimento com lactato Erradicação/ controle do foco infeccioso PVC e SvcO 2 Tratamento da sepse deve ser FINALIZADO em 6 horas

24 Para cada 1 h de atraso no início do ATB 7% na taxa de sobreviência Plante, 2016 Crit Care Med 2006 vol 34, No 6

25 RELAÇÃO ENTRE CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE LACTATO E MORTALIDADE Nivel de lactato Mortalidade (%) < 2 mmol/l 15% Entre 2 e 4 mmol/l 25% > 4 mmol/l 40% Marcador de perfusão (Trzeciak S, et al. Serum lactato as a predictos of mortality in pacientes with infeccion. Intensive Care Med 2007;33:970-0)

26 PAS < 90 mmhg FC > 130 bpm Sat O 2 < 91% Na presença de 1 dos marcadores de gravidade INTERVENÇÃO IMEDIATA Sat O 2 < 91% Resposta neurológica Lactato > 2,0 mmol/l

27 Plante LA. Obstet Gynecol Clin N Am, 2016: Não há diferença no manejo da sepse na gravidez A cadeia de sobrevivencia para abordagem da sepse não leva em consideração as alterações fisiológicas da gravidez A vitalidade fetal é parte da ressuscitação

28 NA SUSPEITA DE SEPSE GRAVE SOLICITAR IMEDIATAMENTE Exames laboratoriais Exames de imagem Hemograma PCR Gasometria arterial e venosa Lactato Função renal creatinina Função hepatica bilirrubinas, transaminases Rx tórax Ultrassom RNM ou TC Hemocultura Urocultura Cultura de secreção

29 Prevalent antibiotics used in maternal sepsis Gold standards Cephalosporins Penicillin/b-lactamase inhibitors Carbepenams Clindamycin and gentamicin Ampicillin Vancomycin and zosyn Cefoxitin (2nd generation) Cefotetan (2nd generation) Cefotaxime (3th generation) Ceftriaxone (3th generation) Unasyn Timentin Zosyn Imepenam/cilistatin Meropenam Vancomycin Routine Failure routine Effective gram positive, gram negative, and anaerobes More effective gram negative and some gram positive (Morgan & Roberts, 2013)

30 Ressucitação volêmica SF 0,9% Ringer lactato 30 ml/ Kg Amninas vasoativas Na ausência de resposta à ressucitação volêmica (se PAM < 65 mmhg) Norepinefrina vasopressor de escolha Otimizar controle do foco infeccioso Não retardar cirurgia (Plante, 2016)

31 OTIMIZAÇÃO DO CONTROLE DO FOCO INFECCIOSO (Cortesia: Dr José Sérgio Tavela)

32 ATIVIDADES ESSENCIAIS Identificar o processo infeccioso Identificar sepse Identificar sepse grave Iniciar medidas de suporte e antimicrobianos de imediato Iniciar e otimizar o controle de foco

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