H I S T Ó R I C O M É R I T O

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1 PROCESSO CONSULTA Nº 09/2011, protocolizado em 04/04/2011. INTERESSADO: Procuradoria da República da Paraíba ASSUNTO: Tempo ideal para consulta oftalmológica de prescrição de lentes (de contato) e se há norma regulamentando esta matéria. PARECERISTA: Cons. Eurípedes Sebastião Mendonça de Souza Conselheiro Diretor do Departamento de Fiscalização do CRM-PB. EMENTA: As normas vigentes não estabelecem um tempo ideal para consulta médica em nenhuma especialidade e inclusa a oftalmologia que foi motivo desta consulta. Logo não há normatização legal para o tempo de consulta. Isto não significa que não exista controle ético e legal da qualidade da consulta realizada. Uma das formas de avaliação seria a efetivação de todas as suas etapas conforme dispostos nos consensos da especialidade e que foram no caso da oftalmologia explicitados neste parecer. Por outro lado, consultas-relâmpago, incompletas ou superficiais geram baixa resolutividade e sua contumácia invariavelmente leva o médico assistente a se explicar aos Conselhos Regionais de Medicina que são os órgãos competentes para tal fim. H I S T Ó R I C O Em 04 de abril de 2011, foi protocolizado neste CRM-PB sob o número 1292/2011 o pedido de consulta assinado pelo Procurador da República Y. M. D. acerca de informações sobre (...) o tempo ideal para uma consulta oftalmológica de prescrição de lentes e se há norma regulamentando esta matéria. M É R I T O A literatura sobre o tempo que demanda uma consulta de qualidade é extensa. O parecer do Conselho Regional de Medicina do Ceará de nº 24/2002, de 23/09/2002, assinala: ASSUNTO: TEMPO MÍNIMO PARA CONSULTA MÉDICA. O RELATOR: conselheiro Rafael Dias Marques Nogueira apresenta a seguinte ementa: EMENTA: O tempo necessário para uma consulta médica é o ideal para o médico realizar anamnese, exame físico, diagnóstico e tratamento. Nenhum órgão ou entidade tem competência para definir este tempo. Por sua vez o Conselho Federal de Medicina em parecer consulta de N o 30/90 conclui que "não deve ser da competência de nenhum órgão ou entidade a determinação do número de atendimentos médicos para qualquer carga horária em qualquer especialidade e que o tempo de duração de cada consulta (grifo nosso) não pode ser determinado por instruções, mas pelas circunstâncias que cada caso clínico requer ". É o que referenda a OMS ao atestar: "Não existe, ainda, orientação sobre a duração ideal das consultas médicas ou um número desejável de pacientes atendidos por hora". Outro parecer, este mais próximo do assunto em epígrafe, o de número 10/1999 do CRM MS. Assunto: A limitação do número de pacientes ambulatoriais. Ementa: O número de pacientes ambulatoriais atendidos numa jornada de trabalho deve ter como parâmetro a qualidade do atendimento e as necessidades do paciente garantido o máximo de resolutividade. Abaixo, é reproduzido trechos do parecer: Neste binômio eficácia e correção está o âmago da questão; é o médico que vai nortear em favor do paciente o número de consultas a ser realizado em um sistema ambulatorial. É uma norma que vai contra a boa prática médica, isto porque o tempo que necessita o médico em favor do paciente não pode ser cronometrado. Entretanto, quanto menor for o tempo de consulta torna-se maior a possibilidade de erro médico, diminui a qualidade do atendimento e agrava-se o relacionamento médico/paciente. O número de consultas num ambulatório não pode ter como parâmetro a capacidade de trabalho (física e mental) do médico.

2 Aqui se estaria visando apenas o profissional em detrimento da qualidade e segurança do serviço médico. Toda instituição médica pública ou privada, ambulatorial ou hospitalar deve guiar-se pelas normas emanadas do Código de Ética Médica. Por último, gostaríamos de salientar o parecer do CRM de São Paulo de nº /94 que assinala: (...) o estabelecimento do horário de funcionamento do consultório e sua organização interna é direito do médico.(...). A) QUANTO AO TEMPO IDEAL PARA CONSULTA OFTALMOLÓGICA DE PRESCRIÇÃO DE LENTES (DE CONTATO) E SE HÁ NORMA REGULAMENTANDO ESTA MATÉRIA. A.1) PRESCRIÇÃO DE LENTES DE CONTATO Na literatura ética há o parecer do PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 4.308/08 PARECER CFM Nº 8/09, cujo interessado foi a Promotoria de Justiça dos Direitos da Saúde da Comarca de João Pessoa (na época a promotora Ana Raquel de Brito Lira) que fez os seguintes questionamentos sobre Adaptação de Lentes de Contato a) A prescrição de lente de contato é um ato médico? O médico pode vender lente de contato em seu consultório? Os relatores do CFM Cons. Rafael Dias Marques Nogueira e Cons. Edson de Oliveira Andrade assinalaram a seguinte ementa: EMENTA: É ato médico exclusivo da oftalmologia a indicação, prescrição e adaptação de lentes de contato. É vedado ao médico a comercialização das lentes. Destaco do parecer a seqüência mínima dos procedimentos que são: O médico deve avaliar se há indicação ou contra-indicação para uso de lentes de contato e para uma adaptação perfeita e completa deverá realizar os seguintes exames: 1. Anamnese: 2. Exame oftalmológico completo a. Acuidade visual b. Exame da musculatura extra-ocular c. Biomicroscopia d. Fundoscopia e. Avaliação do filme lacrimal f. Exame da topografia da córnea g. Ceratometria h. Refração i. Utilização de lentes para teste A íntegra do parecer está anexo e integra esta consulta. Considerando ainda que a ciência médica é dinâmica, solicitei por telefone para cumprir a determinação ministerial no prazo um parecer do presidente da Câmara Técnica de Oftalmologia do CRM-PB dr. José Ewerton de Almeida Holanda CRM-PB 1539 que enviou por , um brilhante e esclarecedor posicionamento que demonstra que o parecer do CFM está atual. A íntegra do parecer do dr. Ewerton Holanda está anexo e integra esta consulta. Para subsidiar ainda mais este parecer, ouvi por telefone o conselheiro do CRM-PB dr. Aurelio Ventura, que é oftalmologista, que acrescentou ao rol de procedimentos elencados pelo dr. Ewerton para a prescrição de lentes de contato a realização de uma tonometria, pois aqueles que tem hipertensão intraocular não podem usar lentes de contato. E ainda um teste de lente que deve ser realizado pelo menos 50 minutos após a realização da fundoscopia. O objetivo deste teste é para os alérgicos às lentes. O conselheiro Aurelio foi contactado no dia 08 de abril de A.1) PRESCRIÇÃO DE LENTES DE CONTATO Quanto à normatização da prescrição de lentes de contato, o presidente da Câmara Técnica de Oftalmologia do CRM- PB dr. José Ewerton de Almeida Holanda CRMPB faz alusão á recentissima resolução do CFM de numero Resolução Nº /2011, provada pelo CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA e publicada no Diário Oficial da União em 02/03/2011. (cópia anexa), B) QUANTO A PRESCRIÇÃO DE LENTES DE GRAU (ÓCULOS) Segue em linhas gerais a de qualquer consulta médica e reproduzo abaixo trecho do parecer CRM do Paraná de Nº 2180/2010 CRM-PR, Processo consulta N. º 073/2009 protocolo N. º 10397/2009, de autoria do cons. Mario Teruo Sato que a respeito da Pré-consulta em oftalmologia assim se expressou; (...) - O exame oftalmológico consiste na tomada da história, medida da acuidade visual com e sem correção e se necessário a refração, o fundo de olho sem dilatação, avaliação da motilidade ocular extrínseca e

3 P A R E C E R intrínseca, biomicroscopia e tonometria de aplanação. Até os que são atividades exclusivas do médico oftalmologista. Somos de parecer que pelas normas vigentes não há como estabelecer um tempo ideal para consulta médica em nenhuma especialidade e inclusa a oftalmologia que foi motivo desta consulta. Logo não há normatização legal para o tempo de consulta. Isto não significa que não exista controle ético e legal da qualidade da consulta realizada. Uma das formas de avaliação seria a efetivação de todas as suas etapas conforme dispostos nos consensos da especialidade e que foram no caso da oftalmologia explicitados neste parecer. Por outro lado, consultas-relâmpago, incompletas ou superficiais geram baixa resolutividade e sua contumácia invariavelmente leva o médico assistente a se explicar aos Conselhos Regionais de Medicina que são os órgãos competentes para tal fim. João Pessoa, 11 de abril de Conselheiro Eurípedes Sebastião Mendonça de Souza Conselheiro Diretor do Departamento de Fiscalização do CRM-PB Relator Aprovado em sessão de 11/04/2011 ANEXOS PROCESSO-CONSULTA CFM Nº 4.308/08 PARECER CFM Nº 8/09 INTERESSADO: Promotoria de Justiça dos Direitos da Saúde da Comarca de João Pessoa ASSUNTO: Adaptação de Lentes de Contato RELATOR: Cons. Rafael Dias Marques Nogueira RELATOR DE VISTA Cons. Edson de Oliveira Andrade EMENTA: É ato médico exclusivo da oftalmologia a indicação, prescrição e adaptação de lentes de contato. É vedado ao médico a comercialização das lentes. A consulta formulada pela Promotora de Justiça dos Direitos da Saúde do Ministério Público do Estado da Paraíba é bastante sucinta, resumindo-se a duas perguntasbastante diretas, a saber: a) A prescrição de lente de contato é um ato médico? b) O médico pode vender lente de contato em seu consultório? O Cons. Rafael Nogueira em seu brilhante parecer enfrenta com grande sabedoria e correção à primeira pergunta quando prova com argumentos científicos, legais e éticos a natureza essencialmente médica da prescrição de lentes de contato. Quanto a esta suaposição penso não caber qualquer tipo de reparo ou mesmo de acréscimo, pelo qual transcrevo em sua íntegra: DA ADAPTAÇÃO DE LENTES DE CONTATO E O ATO MÉDICO O Conselho Federal de Medicina considera o ato médico todo procedimento técnico-profissional praticado por médico legalmente habilitado e dirigido para: I. a promoção da saúde e prevenção da ocorrência de enfermidades ou profilaxia (prevenção primária); II. a prevenção da evolução das enfermidades ou execução de procedimentos diagnósticos ou terapêuticos (prevenção secundária); III. a prevenção da invalidez ou reabilitação dos enfermos (prevenção terciária). Sendo atos privativos do profissional médico, as atividades de prevenção secundária, bem como as atividades de prevenção primária e terciária que envolvam procedimentos diagnósticos de enfermidades ou impliquem em indicação terapêutica. A indicação, escolha e adaptação de lentes de contato exigem do médico uma

4 seqüência de exames e treinamento do paciente, sem os quais este poderá sofrer danosirreversíveis. O médico deve avaliar se há indicação ou contra-indicação para uso de lentes de contato e para uma adaptação perfeita e completa deverá realizar os seguintes exames: 1. Anamnese: 2. Exame oftalmológico completo a. Acuidade visual b. Exame da musculatura extra-ocular c. Biomicroscopia d. Fundoscopia e. Avaliação do filme lacrimal f. Exame da topografia da córnea g. Ceratometria h. Refração i. Utilização de lentes para teste Após estes exames, o médico estará em condições de escolher a lente adequada para o paciente, que deverá receber as orientações necessárias quanto ao uso, manuseio e assepsia das lentes. Ao final, o médico deverá fazer um exame no biomicroscópio para avaliar se a lente escolhida está corretamente adaptada. Uma lente de contato mal adaptada ou com uso inadequado, sem um acompanhamento médico, poderá causar complicações oculares, com sérias repercussões para a visão do paciente, inclusive a cegueira. O médico, para a escolha da lente a ser adaptada, precisa avaliar três parâmetros principais: valor dióptrico, curvatura e diâmetro da lente. Esta escolha pode variar de médico para médico, pois a modificação de um único parâmetro na lente implicará em alterações nos outros parâmetros. O mesmo paciente pode adaptar-se a lentes diferentes, quando escolhidas por médicos diferentes, o importante é que em qualquer um dos casos o paciente seja beneficiado. Desse modo, não existe uma receita para lentes de contato, cada médico escolherá a lente de acordo com o seu exame. Sendo o responsável pela sua adaptação. A Resolução n0 59/1996 do CRM-PR, em seu artigo 10 diz A indicação, aplicação e controle das alterações à exposição do olho às lentes de contato (corpo estranho), bem como a responsabilidade decorrente, são competência exclusiva da atividade médica. Estabelece também que a adaptação de lentes de contato é de competência exclusiva do médico. Qualquer que seja a indicação para o uso de lentes de contato: médica, óptica, terapêutica e estética, implicará na necessidade da realização de exames que só o médico está legalmente habilitado para fazê-los. Portanto o procedimento de adaptação de lentes de contato é um ato médico. Em relação à segunda pergunta é necessário fazer a devida diferenciação entre dois aspectos distintos envolvendo a prescrição de lentes de contato. O primeiro aspecto diz respeito ao processo de adaptação das lentes de contato. Esta fase é fundamental para o sucesso do uso futuro das lentes prescritas. O processo de adaptação exige que o médico submeta o paciente à exposição a diversos tipos de lentes de contato a fim de observar qual modelo oferece maior conforto e melhor resultado óptico ao paciente. Neste ato médico necessariamente são utilizadas lentes de teste descartáveis, as quais possuem um custo que obviamente é da responsabilidade do paciente. Penso ser perfeitamente ético que o médico receba um ressarcimento pelo custo das lentes empregadas nos teste de adaptação.o valor a ser recebido deverá corresponder aos custos totais pagos pelo médico. Não mais e não menos. Estou convicto que ao médico não deve ser imposto custos e responsabilidades que não lhe pertence; bem como ao paciente qualquer agravo adicional decorrente de mais valia, o que caracterizaria um ato de mercancia. O segundo aspecto a ser analisado diz diretamente à possibilidade do médico comercializar a lente de contato por ele prescrita após a fase de adaptação. Tal situação é vedada pelo Código de Ética Médica em seu artigo 98. Porém nada impede que o médico indique determinado tipo de lente de contato, com base em sua experiência e conhecimento científico. Se porventura o médico vier a facilitar o acesso do paciente ao tipo de lente

5 prescrita, ele não poderá obter qualquer benefício em troca, nem da parte do fabricante/vendedor nem do paciente, sob pena de incorrer em falta ética. Assim sendo, uma vez observadas todas estas orientações o médico oftalmologista estará agindo em perfeita correção ética e seus atos não merecerão qualquer tipo de reprimenda. Este é o parecer, SMJ. Brasília-DF, 12 de agosto de 2009 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE Conselheiro Relator de vista PARECER DA CÂMARA TÉCNICA DE OFTALMOLOGIA DO CRM-PB João Pessoa, A propósito das interrogações do Ministério Público, estou lhe enviando o meu posicionamento, diante de sua solicitação, através do contato telefônico: Perguntas: 1. Que tempo ideal para uma consulta oftalmológica para a prescrição de Lentes de contato? 2. Existe Normatização sobre o assunto? Vamos a 1ª indagação: Não há uma idade especifica, para o uso de Lentes de contato. O IDEAL é a partir da idade em que a pessoa já tenha a responsabilidade para tomar os devidos cuidados com suas lentes, com o manuseio e a conservação. Vai depender também da adaptação e da tolerância do paciente, podendo ser usadas em crianças, jovens, adultos ou idosos. As lentes estão indicadas quando o paciente necessita de correção para miopia, astigmatismo, anisometropia, hipermetropia,presbiopia,distúrbios como o ceratocone,alterações corneanas, após cirurgias refrativas, em casos para esportistas, profissionais liberais, profissionais de televisão ( atrizes por ex.) defeitos faciais, alergias em que o uso dos óculos está descartado, de uma forma estética a fim de mudar a cor dos olhos. Todo individuo candidato ao uso de Lentes de contato deverá passar,por um rigoroso exame oftalmológico e teste de adaptação,assim sequenciado: Acuidade Visual Refração Biomicroscopia Ceratometria e/ou topografia da córnea. Fundoscopia Vamos a 2ª indagação: Existe sim toda uma normatização a ser seguida de acordo com a Resolução Nº , recém aprovada pelo CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, publicada no Diário Oficial da União em 02/03/2011. Portando, o uso de lentes de contato deve ter um rigoroso controle do oftalmologista para reduzir a possibilidade de complicações, que podem causar a perda da visão. A lente de contato por melhor que seja, é sempre um corpo estranho ao olho, motivo pelo qual se deve ter o máximo de cuidado e a melhor adaptação possível. Atenciosamente José Ewerton de Almeida Holanda CRMPB 1539 Presidente da Câmara Técnica - Oftalmologia

6 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RESOLUÇÃO CFM nº 1.965/2011 (publicada no D.O.U. de 02 de março de 2011, Seção I, p. 130) Dispõe sobre a indicação, a adaptação e o acompanhamento do uso de lentes de contato, e considera-os como atos médicos exclusivos. O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº , de 19 de julho de 1958, e pela Lei nº , de 15 de dezembro de 2004, e CONSIDERANDO que as lentes de contato são órteses oculares de sobreposição com diversas indicações na oftalmologia; CONSIDERANDO que essas lentes estão em íntimo contato com a córnea e outras estruturas oculares; CONSIDERANDO que as lentes de contato são passíveis de contaminação por agentes agressivos ao olho, como depósitos de lipídios e de proteínas acumulados durante o uso, colônias de microrganismos oriundos do meio ambiente e as próprias substâncias empregadas em sua limpeza; e que o contato do olho com esses agentes pode levar a reações alérgicas, tóxicas e infecciosas com consequências potencialmente graves; CONSIDERANDO as características individuais, anatômicas e funcionais de cada globo ocular; CONSIDERANDO que as lentes de contato inevitavelmente impõem à córnea algum grau de hipoxia, o que torna o olho mais suscetível a infecções e inflamações agudas e crônicas que podem alterar sua fisiologia; CONSIDERANDO que a possibilidade do uso seguro de lentes de contato subordina-se a pré-requisitos específicos, tanto de ordem médica quanto socioculturais, cuja satisfação precisa ser assegurada pelo exame médico; CONSIDERANDO que há riscos associados ao uso de lentes de contato que impõem compromisso mútuo de acompanhamento periódico, regular e atento por parte do médico e do paciente; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na reunião plenária de 10/2/2011, RESOLVE: Art. 1º A indicação e a adaptação de lentes de contatos são procedimentos médicos exclusivos e integrais efetuados com a seguinte sequência: a) Consulta médica; b) Exames complementares; c) Avaliação clínica da escolha das lentes; d) Processos de adaptação; e) Controle médico periódico. Art 2º Ao médico cabe determinar as características das lentes (material, modelo, desenho e demais parâmetros técnicos) a serem utilizadas em cada caso. Art. 3º Com vistas à segurança do procedimento, a indicação e processo de adaptação devem ser feitas pelo mesmo médico, sendo atos intransferíveis e não compartilhados. Art. 4º É direito do médico perceber honorários pelo procedimento de adaptação das lentes de contato, de acordo com a legislação

7 vigente. Art. 5º A presente resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília-DF, 10 de fevereiro de 2011 ROBERTO LUIZ D AVILA Presidente HENRIQUE BATISTA E SILVA Secretário-geral