TÉCNICA CIRÚRGICA. Contours PHP Placa para terço proximal do úmero

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1 TÉCNICA CIRÚRGICA Contours PHP Placa para terço proximal do úmero

2 1 INTRODUÇÃO CARACTERÍSTICAS Bloqueio proximal Bloqueio distal INDICAÇÕES 4 EQUIPAMENTO NECESSÁRIO 5 TÉCNICA CIRÚRGICA 11 REMOÇÃO DA PLACA A Orthofix gostaria de agradecer aos seguintes cirurgiões pela sua colaboração no desenvolvimento da técnica: L. CELLI, PROF. A. CELLI, MD D. CLEMENTI, PROF.

3 TÉCNICA CIRÚRGICA 1 INTRODUÇÃO As fraturas do terço proximal do úmero são comuns, especialmente em pessoas idosas. A decisão acerca do tratamento ideal depende de muitos fatores, dos quais o tipo de fratura, a idade biológica do paciente e a estrutura óssea são os mais importantes. As condições de vida e as necessidades individuais do paciente também devem ser levadas em consideração. A maioria das fraturas com deslocamento mínimo responde satisfatoriamente a um tratamento conservador simples. Recentemente, tem existido uma tendência para intervenções cirúrgicas mais agressivas mesmo em fraturas ligeiramente deslocadas e em fraturas extremamente instáveis com deslocamento notório de fragmentos, a estabilização cirúrgica é defendida atualmente por muitos cirurgiões. Nas fraturas mais graves (fraturas com 4 segmentos e deslocamentos com fratura, de acordo com Neer, e fraturas C-2 e C-3, de acordo com a classificação AO), ainda existe controvérsia sobre qual será o melhor tratamento. Muitos autores preferem hemiartroplastia nessa situação, mas alguns cirurgiões ortopédicos preferem a redução aberta e a fixação interna, especialmente em indivíduos mais jovens. 1, 2, 3 Apesar das boas técnicas de estabilização, é frequente a ocorrência de necrose parcial ou total da cabeça umeral em fraturas. No entanto, é surpreendente o fato de que é possível obter resultados razoavelmente funcionais mesmo em caso de necrose avascular parcial da cabeça umeral. Uma parte essencial do tratamento é o trabalho em equipe com o fisioterapeuta e um programa individual para cada situação de fratura, conforme a estabilidade da fixação. O tratamento de fraturas do terço proximal do úmero está relativamente padronizado, mas depende sempre da experiência e recursos do cirurgião responsável e precisa ser adaptado às necessidades individuais do paciente. Referências 1. Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, Haunschmid C, Szyszkowitz R. A new locking plate for unstable fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Jan;(430): Hente R, Kampshoff J, Kinner B, Fuchtmeier B, Nerlich M. Treatment of dislocated 3- and 4-part fractures of the proximal humerus with an anglestabilizing fixation plate. Unfallchirurg Set; 107(9): Lill H, Hepp P, Rose T, Konig K, Josten C. The angle stable locking-proximal-humerus-plate (LPHP) for proximal humeral fractures using a small anteriorlateral-deltoid-splitting-approach - technique and first results. Zentralbl Chir Jan;129(1):43-8.

4 2 TÉCNICA CIRÚRGICA Furos roscados para parafusos com rosca fina Furos de sutura Furos de sutura Furo de fio K para fixação temporária Furo de fio K para fixação temporária Furo de parafuso de bloqueio principal Furos alongados para parafusos diafisários Furo de fio K para fixação temporária Furo de fio K para fixação temporária Furo de parafuso diafisário distal CARACTERÍSTICAS Configuração triangular (do parafuso de bloqueio principal e parafusos com rosca fina) Projetado para reduzir a quantidade de estoque ósseo removido da cabeça umeral Perfil baixo da cabeça projetado para evitar o impacto Forma anatômica: projetado tanto para o úmero direito como para o esquerdo Fabricado em liga de titânio Furos de sutura com ranhura grande projetados para inserção fácil de agulha

5 TÉCNICA CIRÚRGICA 3 Bloqueio proximal principal PARAFUSO DE BLOQUEIO PRINCIPAL PARAFUSO COM ROSCA FINA Ø6.0mm Ø 5.6mm Ø 3.0mm Ø.4.0mm Ø 2.2mm Diâmetro da rosca mm Parafuso canulado Ponta auto perfurante Colar anti-deslocamento Diâmetro da rosca de 2.2 mm ± 15 de angulação livre para obter uma configuração convergente para estabilidade dos fragmentos Separação automática Cabeça hexagonal para fácil remoção Bloqueio distal PARAFUSOS DIAFISÁRIOS PARAFUSOS DE REVISÃO Diâmetro da rosca de 4.5 mm Diâmetro da rosca de 6.5 mm Observação: os parafusos de revisão estão disponíveis para serem utilizados quando a rosca de um parafuso padrão não possuir fixação suficiente por alguma razão. INDICAÇÕES A placa para terço proximal do úmero Orthofix Contours PHP destina-se a fraturas, osteotomias e a não-união do terço proximal do úmero, especificamente em ossos osteopênicos.

6 4 TÉCNICA CIRÚRGICA EQUIPAMENTO NECESSÁRIO Deve estar disponível instrumental cirúrgico geral para cirurgia aberta de membro, incluindo retratores de tecido de vários tamanhos. BANDEJA DE INSTRUMENTAIS Código Descrição 1) TP3106 Chave de parafuso de conexão rápida para cabeça hexagonal 2) TP1145 Régua 3) TP3102 Chave de parafuso de conexão rápida de 3.5 mm 4) 1-TP3107 Broca canulada (Ø 4.8 mm) de conexão rápida 5) 1-TP1104 Broca (Ø 3.2 mm) de conexão rápida 6) TP3150 Cabo (toque suave) de conexão rápida 7) TP3108 Suporte de placa 8) TP1100 Guia de broca (Ø 3.2 mm) 9) TP1101 Chave T de bloqueio 10) TP3995 Bandeja vazia ITENS EM PACOTE ESTÉRIL 10 Código 99-TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP TP1104 Descrição Placa proximal de úmero direita Placa proximal de úmero esquerda Parafuso de bloqueio principal (Ø 6.0 mm) comp. 40 mm Parafuso de bloqueio principal (Ø 6.0 mm) comp. 45 mm Parafuso de bloqueio principal (Ø 6.0 mm) comp. 50 mm Parafuso de bloqueio principal (Ø 6.0 mm) comp. 55 mm Parafuso de bloqueio principal (Ø 6.0 mm) comp. 60 mm Parafuso diafisário (Ø 4.5 mm) comp. 22 mm Parafuso diafisário (Ø 4.5 mm) comp. 24 mm Parafuso diafisário (Ø 4.5 mm) comp. 26 mm Parafuso diafisário (Ø 4.5 mm) comp. 28 mm Parafuso diafisário (Ø 4.5 mm) comp. 30 mm Parafuso diafisário (Ø 4.5 mm) comp. 32 mm Parafuso diafisário (Ø 4.5 mm) comp. 34 mm Parafuso diafisário (Ø 4.5 mm) comp. 36 mm Parafuso de revisão (Ø 6.5 mm) comp. 26 mm Parafuso de revisão (Ø 6.5 mm) comp. 28 mm Parafuso de revisão (Ø 6.5 mm) comp. 30 mm Parafuso de revisão (Ø 6.5 mm) comp. 32 mm Parafuso de revisão (Ø 6.5 mm) comp. 34 mm Parafuso com rosca fina (Ø 2.2 mm) comp. 120/20 mm (conjunto de dois) Parafuso com rosca fina (Ø 2.2 mm) comp. 120/25 mm (conjunto de dois) Parafuso com rosca fina (Ø 2.2 mm) comp. 120/30 mm (conjunto de dois) Parafuso com rosca fina (Ø 2.2 mm) comp. 120/35 mm (conjunto de dois) Parafuso com rosca fina (Ø 2.2 mm) comp. 120/40 mm (conjunto de dois) Parafuso com rosca fina (Ø 2.2 mm) comp. 120/45 mm (conjunto de dois) Parafuso com rosca fina (Ø 2.2 mm) comp. 120/50 mm (conjunto de dois) Parafuso com rosca fina (Ø 2.2 mm) comp. 120/55 mm (conjunto de dois) Fio K (Ø 2 mm) comp. 200 mm (conjunto de quatro) Broca canulada (Ø 4.8 mm) de conexão rápida (estéril) Broca (Ø 3.2 mm) de conexão rápida (estéril)

7 TÉCNICA CIRÚRGICA 5 TÉCNICA CIRÚRGICA Fig. 1 Posicionamento do paciente Realizar radiografias padrão em ambos os planos. Um exame com tomografia computadorizada irá ajudar a identificar o tamanho e a posição dos fragmentos. A substituição da articulação deverá ser considerada nos casos em que, claramente, não é reconstrutível. O posicionamento do parafuso de bloqueio principal, parafuso diafisário, parafusos com rosca fina e fios de cerclagem ou suturas deve ser incluído no planejamento. O paciente deve ser colocado em posição supina ou de cadeira de praia. O úmero deve possuir liberdade de movimentos no lado da mesa de cirurgia com uma vista desobstruída do intensificador de imagem (fig. 1). Abordagem cirúrgica Realizar uma incisão com 3-5 cm no sulco deltopeitoral (fig. 2). A redução preliminar deve ser realizada antes de a placa ser inserida. Fig. 2 Redução da fratura Reduzir os fragmentos da fratura e confirmar a redução com o intensificador de imagem. A cabeça umeral e os fragmentos da tuberosidade podem ser manipulados e fixados provisoriamente com suturas e/ou fios K. No entanto, os fios K devem ser colocados em locais onde não interfiram com a aplicação de placas.

8 6 TÉCNICA CIRÚRGICA Aplicação de placas Conecte o suporte de placa (TP3108) à placa (fig. 3a). A placa foi projetada para ser posicionada na face anterolateral do terço proximal do úmero embaixo da extremidade da tuberosidade maior, atrás do sulco bicipital (fig. 3b e c). Sua forma anatômica facilita o posicionamento. Fig. 3a Fig. 3c Fig. 3b A posição de inserção do parafuso de bloqueio principal deve estar ao nível do músculo peitoral, posterior ao sulco bicipital (fig. 4). O tendão do bíceps braquial deve ser identificado e protegido. Fig. 4 Inserção do músculo peitoral A placa deve ser fixada temporariamente inserindo três fios K de 200 mm, Ø 2 mm (código 99-TP1111) no osso, através do furo de fio K (A), (B) e (C) (fig. 5a e 5b) usando um perfurador. É necessário tomar cuidado para não penetrar na segunda cortical. Verifique com o intensificador de imagem a posição da placa e do fio K. (A) Fig. 5a (B) Fig. 5b OBSERVAÇÃO: o parafuso de bloqueio principal estará em posição distal em relação ao fio K central. Vista AP Se necessário, o fio deve ser cortado usando o cortador de fios apropriado (W1003). (C)

9 TÉCNICA CIRÚRGICA 7 Inserção do parafuso diafisário Se a posição for satisfatória, inserir o guia de broca de 3.2 mm (TP1100) no assento de parafuso central de um dos dois furos de parafuso diafisário alongados na placa, conforme a posição da linha de fratura. Inserir uma broca de 3.2 mm (1-TP1104 ou 99-1-TP1104) no guia de broca e perfurar o osso através da segunda cortical (fig. 6a). Fig. 6a O comprimento correto do parafuso diafisário pode ser lido no medidor do guia de broca. Em alternativa, pode ser medido usando o medidor de profundidade cortical. OBSERVAÇÃO: o medidor de profundidade cortical TP1140 não está presente na bandeja, mas está disponível mediante pedido. Fig. 6b Remover a broca e o guia de broca e inserir o parafuso diafisário selecionado usando a chave de parafuso 3.5 mm (fig. 6b). Remover o suporte de placa e o fio K (B) (fig. 5a) usando um perfurador. Inserção do parafuso de bloqueio principal Posicionar a extremidade de guia de parafuso da chave T de bloqueio (TP1101) (Fig. 7b) no furo do parafuso de bloqueio principal para abrir o excêntrico rodando no sentido anti-horário (fig. 7a). Fig. 7a Fig. 7b Chave T de bloqueio Guia de fio Guia de parafuso Então, rodar a chave T de bloqueio, posicionando a respectiva extremidade do guia de fio no furo do parafuso de bloqueio principal com o medidor virado para cima. Com o auxílio do intensificador de imagem, inserir um fio K Ø 2 mm, 200 mm (99-TP1111) através do guia de fio na cabeça umeral, até uma distância segura em relação à superfície articular (fig. 8a). Fig. 8a O comprimento do parafuso de bloqueio principal a ser inserido deve ser lido no medidor da chave T de bloqueio a partir da marca no fio K (Fig. 8b). Fig. 8b

10 8 TÉCNICA CIRÚRGICA Perfurar APENAS A PRIMEIRA CORTICAL sobre o fio com a broca canulada (Ø 4.8 mm) (1-TP3107 ou 99-1-TP3107) (fig. 9). Fig. 9 Remover a broca e realizar a inserção do parafuso de bloqueio principal. Inserir então o parafuso de bloqueio principal com o comprimento correto sobre o fio na chave T de bloqueio usando uma chave de parafuso de 3.5 mm (TP3102) (fig. 10). Inserir o parafuso até que a chave de parafuso continue rodando sem avançar (devido ao batente incorporado). Fig. 10 OBSERVAÇÃO: isso indica que o parafuso está bloqueado na placa, sendo uma característica de segurança que impede que se aperte demais o parafuso e que a placa danifique o periósteo. Fig. 11a Fig. 11b Apertar agora o excêntrico rodando a chave T de bloqueio no sentido horário, na direção da seta na placa, travando o parafuso de bloqueio principal firmemente na placa (fig. 11a e b). Remover então a chave de parafuso, fios K e chave T.

11 TÉCNICA CIRÚRGICA 9 Inserção dos parafusos diafisários restantes Inserir agora os parafusos diafisários restantes, após medir o respectivo comprimento conforme descrito acima (fig. 12a). Fig. 12a OBSERVAÇÃO: Os parafusos de revisão estão disponíveis para serem utilizados quando a rosca de um parafuso padrão não possuir fixação suficiente no osso por alguma razão (fig. 12b). Fig. 12b

12 10 TÉCNICA CIRÚRGICA Inserção de parafusos com rosca fina e cerclagem Medir, com a régua adequada (TP1145), o comprimento dos parafusos com rosca fina sobre os fios K (fig. 13a e b). Fig. 13a Fig. 13b Usando um perfurador, inserir os parafusos com rosca fina através de um dos furos roscados na parte proximal da placa (fig. 14). Após a inserção, o fio quebra automaticamente no nível da ranhura de separação. Fig. 14 Os parafusos com rosca fina podem ser orientados em uma configuração convergente, que fornece estabilidade à fratura e é obrigatório inserir pelo menos dois deles (fig. 15a e b). Fig. 15a Fig. 15b Conforme o tipo de fratura, a cerclagem pode ser usada para obter melhor estabilização dos fragmentos ósseos e/ou tuberosidades usando fios em titânio ou suturas poliméricas; NÃO utilizar implantes em aço inoxidável com a Orthofix Contours PHP. Os resultados clínicos da osteossíntese das fraturas do terço proximal do úmero dependem muito da qualidade da fisioterapia pós-operatória. O nível de carga de exercício e de movimento precisa ser adaptado ao tipo de osteossíntese realizada e à qualidade do osso do paciente.

13 TÉCNICA CIRÚRGICA 11 REMOÇÃO DA PLACA Fig. 16 Desbloquear o excêntrico rodando a chave T de bloqueio no sentido anti-horário. Usando a chave de parafuso de 3.5 mm, remover o parafuso de bloqueio principal e os parafusos diafisários (fig. 16). Remover os parafusos com rosca fina com a chave de parafuso de conexão rápida de 3.5 mm com hexágono interno (TP3102). A extração pode ser iniciada manualmente encaixando o cabo (TP3150) na chave de parafuso e depois concluída com um perfurador (fig. 17a e b). Fig. 17a Fig. 17b

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