PADRÃO DE GESTÃO. Aplica-se aos colaboradores do IHEF Medicina Laboratorial contemplados no SGQ.

Transcrição

1 Versão: Pag.: 1 de 6 1. OBJETIVO Este Padrão de Gestão normatiza a gestão da fase pós-analítica e laudos que estejam contemplados no SGQ, conforme as definições expressas pela Norma de Acreditação PALC, na sua versão vigente, e NBR ISO 9001: ABRANGÊNCIA Aplica-se aos colaboradores do IHEF Medicina Laboratorial contemplados no SGQ. 3. DEFINIÇÕES E CONCEITOS 3.1 Tempo de Atendimento Total (TAT) Tempo decorrido para que se complete um processo analítico. 3.2 Laudo provisório Qualquer resultado de uma análise laboratorial escrito ou transmitido por outro meio ao médico assistente ou pessoa autorizada e que ainda não tenha sido liberado e assinado por profissional legalmente habilitado. 3.3 Laudo definitivo Documento que contém os resultados das análises laboratoriais, validados e autorizados por um profissional legalmente habilitado. 4. RESPONSABILIDADES Atividades Liberação dos Resultados Impressão do Laudo Padrão do Laudo Fontes dos Valores de Referência Comunicação de Atrasos em Laudos Monitoração dos TATs Notificação Compulsória Responsabilidade Bioquímicos e Biomédicos Setor de Emissão de Laudos e Recepção Diretoria Diretoria Bioquímicos e Biomédicos Setor da Qualidade e Supervisores Bioquímicos e Biomédicos 5. DIRETRIZES 5.1 Diretrizes Gerais Todos os resultados de exames realizados no IHEF Medicina Laboratorial são entregues ao paciente através de um laudo Os resultados parciais ou por necessidade urgente sendo requerido pelo médico solicitante do exame ou próprio cliente, podem ser informados verbalmente, por telefone apenas por bioquímicos/biomédicos ou por pelo setor de Emissão de Laudos observando os seguintes critérios: Status do Exame: O status do exame deve ser Executado ou Liberado; Conformidade: Não deve haver solicitação de recoleta ou pendências;

2 Versão: Pag.: 2 de Autoridade: O solicitante deve ser o médico que enviou a requisição ou próprio cliente Após o resultado ser passado, o bioquímicos/biomédicos deve solicitar que o ouvinte repita os resultados transmitidos para ter certeza de que ele entendeu a informação, para os casos em que os resultados tenham sido transmitidos verbalmente por telefone ou pessoalmente Ao final, o bioquímicos/biomédicos devem fazer o registro da liberação do resultado passado verbalmente no sistema SMART no campo deligenciamento escolhendo a opção Liberação de Laudo P/ Telefone. 5.2 Liberação dos Resultados Para resultados com liberação automática, após a realização dos exames e interfaceamento ou lançamento dos resultados no SMART, os dados são avaliados pelo SMART e, se estiverem dentro dos critérios de liberação automática, os resultados são liberados para impressão Para os resultados que não tem critério de liberação automática, após a realização dos exames e interfaceamento ou lançamento dos resultados no SMART, os dados são avaliados pelo bioquímico/biomédico Os resultados que não estiverem dentro da faixa de liberação automática, permanecerão com status executado até que o bioquímico realize a avaliação e consequentemente realize a liberação ou solicite uma recoleta para confirmação Para os casos de valores críticos e outros valores que necessitem de uma confirmação, é permitida ao bioquímico/biomédico solicitar a repetição do exame. Essa repetição é registrada no SMART informando o motivo da repetição e se o paciente foi comunicado, o que foi passado a ele. Quando o exame é sinalizado com Status Executado sob avaliação, um torpedo SMS é enviado para o paciente solicitando que o mesmo entre em contato com o laboratório Todos os exames devem estar liberados antes do prazo acordado com o cliente. Caso o mesmo não possa ser cumprido por algum motivo, deve-se proceder conforme o item Os resultados dos laudos para serem entregues ao cliente devem estar prontos antes do horário acordado com o cliente. O Bioquímico/biomédico é responsável por verificar periodicamente no sistema SMART os exames que estão aguardando liberação. 5.3 Impressão do Laudo Todos os laudos ficam disponíveis no SMART para impressão. Aqueles que não estão liberados pelo bioquímico ficam com status de EXECUTADO OU EXECUTADO EM AVALIAÇÃO, a fim de alertar que o resultado ainda pode sofrer alterações.

3 Versão: Pag.: 3 de Quando o laudo está liberado, o mesmo passa a estar disponível no SMART, com status de LIBERADO e no WebLaudos para impressão pelo cliente sem precisar se dirigir ao IHEF Quando o cliente decide buscar o laudo fisicamente no laboratório, o mesmo deve apresentar o Recibo do Cliente ou um documento de identificação com foto do cliente e dados da pessoa a qual o laudo será entregue Caso a pessoa que veio buscar não seja o próprio cliente, deve-se anotar o nome e o grau de parentesco no SMART O laudo deve ser impresso e entregue à pessoa em envelope timbrado e lacrado a fim de evitar perda de informações. 5.4 Padrão do Laudo Todos os laudos devem ser impressos em papel timbrado A4 contendo as seguintes informações: a) Nome ou identificação única do requisitante; b) Identificação, endereço, telefone e número do registro do laboratório clínico do respectivo conselho de classe profissional; c) Identificação e número do registro do Responsável Técnico no respectivo conselho de classe profissional; d) Identificação e número de registro no respectivo conselho de classe do profissional que liberou o exame; e) Nome e registro de identificação únicos do cliente no laboratório; f) Fonte ou identificação da amostra primária; g) Data da coleta da amostra primária; h) Hora da coleta da amostra primária e hora do seu recebimento pelo laboratório, quando for clinicamente relevante; i) Origem da coleta da amostra, quando não for realizada pelo laboratório; j) Situação da amostra, quando aceita com restrição, e cuidados para interpretação do resultado; k) Data, hora e responsável pela liberação dos resultados; l) Identificação clara das análises realizadas em cada amostra, incluindo o método analítico correspondente; m) Resultado das análises e respectivas unidades de medição; n) Valores de referência ou dados para interpretação, quando apropriado; o) Outros comentários tais como: resultados ou interpretações de laboratórios de apoio, limites de detecção ou incerteza da medição, limitações técnicas do método, resultado original e resultado corrigidos, entre outros Quando um resultado incorreto é liberado e entregue para o cliente, o bioquímico que identificou o problema deve corrigir o resultado no SMART e, no campo de observações, redigir um texto informando que o resultado foi retificado. A observação de retificação aparecerá no laudo no ato da impressão.

4 Versão: Pag.: 4 de O Bioquímico deve comunicar ao cliente que o laudo foi retificado e solicitar que ele retire novo laudo no IHEF ou imprima novamente pelo Web Laudos. A comunicação deve ser registrada no diligenciamento do SMART. 5.5 Fontes dos Valores de Referência Os valores de referência indicados para os exames são adotados a partir de referências bibliográficas cientificamente válidas e reconhecidas pela academia Semestralmente, a Equipe de Bioquímicos e Biomédicos deve realizar uma busca em artigos e anais voltados para resultados de análises clínicas identificando mudanças nas referências e nos preparos de pacientes de forma a manter os procedimentos internos atualizados As mudanças são registradas no SMART e nos documentos do SGQ. 5.6 Comunicação de Atrasos em Laudos O prazo de entrega dos exames é acompanhado diariamente através do Relatório de Exames por Data de Entrega no Smart Para os exames que não puderem ser entregues no prazo acordado com o cliente, o Bioquímico ou Biomédico da bancada deve entrar em contato com o paciente e avisá-lo da mudança de data. Essa comunicação deve ser registrada no SMART em diligenciamento e o prazo deve ser atualizado imediatamente. 5.7 Arquivamento dos Laudos Todo o arquivamento ocorre por meio eletrônico via sistema Smart e tem guarda garantida pelo backup realizado periodicamente pela TI. 5.8 Monitoração dos Tempos de Atendimentos Totais (TAT) O gerenciamento do fluxo de atendimento ao cliente da recepção à coleta é importante, pois assim o laboratório pode identificar qual o momento do processo esta precisando ser melhorado e definir sugestões de melhoria para garantir um atendimento ágil principalmente nas primeiras horas da manhã onde ocorre um pico de atendimento frente as demais horas do dia onde ocorre uma queda neste atendimento Para um controle deste fluxo é necessário que o laboratório disponibilize um programa conectado ao Smart para retirada de senhas para atendimento e para acompanhamento da fila de atendimento gerada a partir da senha Ao chegar ao laboratório o cliente recebe uma senha onde o código da mesma é registrado no sistema, o recepcionista chama senha pela ordem na fila levando em consideração os casos de prioridade ou especial e o cliente visualiza a senha chama através de uma painel eletrônico fixado na recepção. No final do cadastro, o recepcionista encerra o atendimento na recepção e adiciona o cliente cadastrado na fila para coleta.

5 Versão: Pag.: 5 de O coletador acompanha a fila de clientes para coleta, chama-o por ordem levando em consideração também as prioridades e coleta especial e o cliente visualiza seu nome sendo chamado para coleta através do mesmo painel eletrônico da recepção. No caso em que o cliente, num intervalo de segundos, não se dirija à coleta, o coletador vai até a recepção e chama-o verbalmente pelo seu nome completo. No final da coleta, o coletador encerra o atendimento do cliente na fila da coleta e este representa o momento final de todo atendimento Diariamente são emitidos relatórios e entregues aos supervisores para avaliação e identificação dos atendimentos que ficaram fora do prazo estabelecido pela direção, estes atendimentos deverão ser justificados no próprio relatório que serão entregues a gerencia para analise em reunião de análise crítica ou em outra especifica para este fim Inicialmente o prazo estabelecido através de Benchmarking foi de 45 minutos de atendimento total da recepção à coleta podendo ser alterado após discussão dos relatórios avaliados pelos supervisores e gerencia. 5.9 Notificação Compulsória Os exames que necessitam de notificação compulsória estão registrados na legenda do formulário DOC Controle de Notificação, onde é feito o registro inicial, no momento que o bioquímico ou biomédico identifica o resultado. Semanalmente esses registros são notificados em fichas especificas para cada agravo e encaminhadas a Vigilância Epidemiológica Municipal. 6. REGISTROS DOC 051 Controle de Notificação 7. DOCUMENTOS DE REFERÊNCIAS 7.1 NBR ISO 9001: Manual PALC Manual da Qualidade 7.4 RDC 302 ANVISA 7.5 Portaria 151, de 14 de outubro de ANEXOS N/A

6 Versão: Pag.: 6 de 6 9. CONTROLE DE ALTERAÇÕES VERSÃO DATA ITENS MODIFICADOS DESCRIÇÃO DA ALTERAÇÃO Todos Elaboração inicial Item 5.8 Inclusão do monitoramento do tempo de atendimento Item e Alteração da forma de registro dos resultados passados verbalmente. 5.9 Revisão geral do item.