Entendendo a auditoria de antimicrobianos através de exemplos práticos

Transcrição

1 Entendendo a auditoria de antimicrobianos através de exemplos práticos Rosana Richtmann Instituto de Infectologia Emilio Ribas - SP Hospital e Maternidade Santa Joana -SP Doutora em Medicina pela Universidade de Freiburg - Alemanha

2 Conflito de Interesse Faco palestras remuneradas para os seguintes laboratórios: o Bagó o Astellas o MSD

3 A História dos Medicamentos AC: agora, coma esta raiz AC: aquela raiz é pagã. Agora, reze esta prece DC: aquela prece é superstição. Agora, beba esta poção DC: aquela poção é óleo de serpente. Agora, tome esta pílula DC: aquela pílula é ineficaz. Agora, leve esta penicilina 1955 DC: oops... Os micróbios mudaram! Agora, leve esta tetraciclina : mais 39 oops... Agora, leve este antibiótico mais poderoso DC: oops... ESBL? KPC? NDM? TEM1 TEM2 TEM várias!!! 2016 DC:os micróbios venceram! Agora, coma esta raiz.

4 Cuidar de pacientes especiais...

5 Tratamento Antimicrobiano Balanço complicado... Se prescrever antibiótico inadequado nas 1 as 24h: 42% Se Muito antibiótico... acertar: 17,7% Pouco antibiótico... Eu vou morrer... Se afunda na resistência

6 Os Desafios do Prematuro...

7 Nosso Cliente... O PREMATURO Uso de antibióticos Procedimentos invasivos Sistema imunológico deficiente Imaturidade da pele Altamente Manipulado Colonização não fisiológica Imaturidade de todos os sistemas

8 Caso do Dia-a-Dia na UTIN 2 RN, gemelares, FIV, IG= 28 sem., PN= 720g e 950g, mãe c/ DHEG, TTP UTIN A RN: P.V.D. UTIN B RN: U.R.A.

9 UTIN A RN IG - P.V.D. D h - Hemograma + PCR + HC + LCR e Ampi/Genta - Cat Umb A + V, VM - HGM: SH=2 (leuco=3.900), PCR <1, LCR=nl D3 HC -, SH=2 (leuco=4100), PCR=1.3. Manter Ampi+ Genta pela gravidade do quadro até 7 d D7 - piora importante dos parametros respiratórios. PCR=1.9 SH=1 (plaq=90.000). Nova HC (+ LCR) e Vanco + Claforan. HD: sepsis tardia. Remover CVU PICC 48h D9: HC parcial -, LCR nl (prot= 148), melhora clínica. PCR<1, SH=1.Manter ATB por 14 dias. (até D21 d de vida)

10 UTIN A RN IG - P.V.D. Há 48-72h sem ATB D24: hipoativo, droga VA, PCR=7.0, SH=4. HC central e perif. AnfB-D + IMP + Vanco. HD: Sepsis tardia (fungemia? Bac G- multi-r?) -D26: RN melhor. HC central e periférica: ECN Oxa-R. Mantido ATB pela duvida de colonizaçao ou infecçao pelo ECN e equipo que esta ganhando. -D 38 (14 d do segundo esquema) = suspenso ATB TEMPO TOTAL DE ATB: 36 dias dos 38 de vida

11 UCIN B RN IIG - U.R.A. D0 - Hemograma + PCR + HC + LCR y Ampi/Genta - Cat Umb A + V, VM, HGM: SH=2 (leuco=3.900), PCR <1, LCR=nl 48-72h D3: HC -, SH=2 (leuco=4100), PCR=1.3. Suspenso ATB e observar D7 - piora importante dos parametros respiratórios. PCR=1.9 SH=1 (plaq=90.000). Nova HC + LCR e Oxa + Amica. HD: sepse tardia (?) Atelectasiase(?). Remoçao Cat Umb PICC 48h D9: HC parcial -, LCR nl (prot= 148), melhora clínica. PCR<1, SH=1. Suspender ATB D24: hipoativo, droga VA, PCR=7.0, SH=4. HC central e perif. Oxa + Amica HD: Sepse tardia (?) ECN?

12 UTIN B RN IIG - U.R.A. -D26: RN melhor. HC central e periférica: ECN Oxa- R. Ainda precisa do PICC? - Troca oxa por Vanco por 7 dias. -D 33 = suspenso ATB -Tempo total de ATB= 11 dias

13 Revelação... Diferença do tempo de ATB= 25 dias a mais UTIN A - P.V.D. UTIN B - U.R.A. P.V.D.: Por Via das Dúvidas U.R.A.: Uso Racional de ATB

14 Melhor Exemplo Prático de auditoria Vantagens: Divide responsabilidade Educação continuada Facilita o nosso trabalho Nem percebem que estão sendo auditados... de antimicrobianos Desvantagens: Temos que dispor bastante tempo eles se tornam quase que dependentes de nós demora um tempo para acreditarem em nós!

15 Como a CCIH pode auxiliar os setores?

16 Como otimizar o uso dos ATB e diminuir mortes na UTI Neo? Estamos utilizando corretamente os antibióticos? Protocolo de sepsis para adultos e crianças maiores = bem estabelecido! E para o RN?

17 Mais um exemplo prático

18 Avaliação casos de óbito Sepse Precoce É muito tempo Avaliação do Tempo entre o nascimento do RN e a prescrição Médica em minutos Média ,6 Avaliação do Tempo entre o prescrição Médica e sua Impressão em minutos Média ,6 Atb prescrito Avaliação do Tempo entre o prescrição Médica e Administração de antibiótico em minutos Média Ampicilina ,8 Gentamicina Média entre o Nascimento do Rn e a Administração do 1º atb 147 minutos Equipe médica a prioridade de aminoglicosídeo CCIH fica responsável por continuar monitorando o inicio do atb nas sepses precoces Fica sugerida a meta de 2 hora entre o nascimento e a primeira dose do atb 18

19 Ficha de investigação SEPSE PRECOCE

20 Avaliação Sepse Precoce Fevereiro 2016 RN M.F.K Apresentação dos casos nas reuniões mensais Tempo entre o nascimento do RN e a prescrição Médica : 75 minutos Tempo entre o prescrição Médica e sua Impressão: 12 minutos Tempo entre a prescrição Médica e Administração do 1º antibiótico: Gentamicina: 29 minutos Tempo entre o Nascimento do Rn e administração do 1º antibiótico 104 minutos Meta: Administrar o ATB nos casos de suspeita de sepse precoce em até 2 horas de vida. 20

21 Medidas praticas que funcionam! Sepse precoce: se hemocultura e 48h de antibiótico = suspenssão automática da prescrição medica Pneumonia e sepse com cultura - = 5 dias de ATB Diminuição em 27% do uso de ATB (343,2d/1000 patd para 252,2/1000 pat-d, off therapy 98% dos casos: positivas em 48h E os 2% restantes SCN ou germe contaminante Lancet Inf Dis, Oct 2016

22 Outros exemplos práticos Listagem diária dos resultados parciais do laboratório de Micro para a CCIH (chega ate as 10h da manha) e para cada UTI. Avisar em tempo real (24h/7d/365d) as hemoculturas positivas (lab micro para a unidade)

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25 Outros exemplos práticos Profilaxia cirurgica 5x> 385g 1925g Fator de risco para ISC 300Kg 60Kg Dose adequada

26 Auditoria de Adequação à Profilaxia Cirúrgica-2015 Agosto Setembro

27 Kit obesa - Sobrepeso Bola dourada Dose Cefazolina 2g para todas; Obesas - 3g para acima de 120 kg.

28 Kit Sobrepeso Panilha de controle da enfermagem avaliação do protocolo ; Discussão dos casos de ISC; Dose adicional de Cefazolina

29 No período, quase 3000 procedimentos puderam ser avaliados. O resultado mostra uma dificuldade em adequar a dose dos antimicrobianos nas pacientes mais obesas (>120 kg)

30 Muitos antibióticos sendo administrados após o início da cirurgia, ainda...

31 Relatório Diário Atendiment Sal Paciente Data atual Setor Antimicrobiano prescrito o a Princípio Ativo Nome Comercial Dose Frequência RN B. W. F. G 1 AMICACINA NOVAMIN 36mg 24/24h 6 NEO RN B. B. W. F. G 1 AMPICILINA AMPICILINA 240mg 12/12h 6 NEO Acompanhamento diário do ATB terapêutico nos RN IIG E. P. S.C 4 AMICACINA NOVAMIN 30mg 1x/dia 6 NEO RN IIG E. P. S.C pacientes 4 AMPICILINA AMPICILINA 210mg 12/12h 6 NEO RN IIG E. P. S.C 4 METRONIDAZOL FLAGYL 30mg 12/12h 6 NEO RN IG N. L. B 5 AMICACINA NOVAMIN 15mg 36/36h 6 NEO RN IG N. L. B 5 KEFAZOL CEFAZOLINA 25mg antes da cirurgia 6 NEO RN IG C. N. F. F 6 OXACILINA STAFICILIN 27mg 12/12h 6 NEO RN IG C. N. F. F 6 CEFOTAXIMA CLAFORAN 27mg 12/12h 6 NEO RN IG C. N. F. F 6 FLUCONAZOL ZOLTEC 1,5mg 2X/SEMANA 6 NEO RN IIG C. N. F. F 6 FLUCONAZOL ZOLTEC 2,2mg 2X/SEMANA 6 NEO RN IIG C. N. F. F 6 PIPERACILINA+TAZOBACTAM TAZOCIN 75mg 12/12h 6 NEO RN C. M. S. F 7 MEROPENEM MERONEM 390mg 8/8h 6 NEO RN L.A.S.B 6 NEO 8 NITROFURANTOÍNA NITROFURANTOÍNA 1,1mg 12/12h RN D.H L 6 NEO GENTAMICINA GARAMICINA 10mg 24/24h RN D.H L NEO METRONIDAZOL FLAGYL 15mg 24/24h RN R.R.R.B 6 NEO GENTAMICINA GARAMICINA 12mg 36/36h RN R.R.R.B 6 NEO AMPICILINA AMPICILINA 270mg 12/12h RN R.R.R.B 6 NEO CLARITROMICINA KLARICID 20mg 12/12h RN R.R.R.B 6 NEO OSELTAMIVIR TAMIFLU 2,7mg 12/12h

32 Entendendo a auditoria de antimicrobianos através de exemplos práticos Tempo de tratamento antimicrobiano? Quão curto é suficiente e seguro para meu paciente? D5 D16 D0 D7 D14 D21 D42??

33 VAP: é ou pode ser não fermentador? 7 a 8 dias 10 a 15 dias

34 Concluindo... Entendendo a auditoria de antimicrobianos através de exemplos práticos