rof. Livre-Docente Disciplina de Infectologia residente da CCIH do Hospital São

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Evelyn Cabral Figueiredo
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1 duardo Alexandrino Servolo de Medeiros rof. Livre-Docente Disciplina de Infectologia residente da CCIH do Hospital São Paulo UNIFESP

2 PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO INFRAESTRUTURA TREINAMENTO COMPORTAMENTO INDIVIDUAL PADRONIZAÇÃO DE TÉCNICAS AVANÇOS DA TECNOLOGIA ASSISTENCIAL

HIGIENEE DAS MÃOS EM HOSPITAIS: EUA, EUROPA E BRASIL Ano do Estudo Taxa de Aderência Unidades 1994 (1) 29% Geral and UTI 1995 (2) 41% Geral 1996 (3) 41% UTI 1998 (4) 30% Geral 2000 (5) 48% Geral 2004

3 HIGIENEE DAS MÃOS EM HOSPITAIS: EUA, EUROPA E BRASIL Ano do Estudo Taxa de Aderência Unidades 1994 (1) 29% Geral and UTI 1995 (2) 41% Geral 1996 (3) 41% UTI 1998 (4) 30% Geral 2000 (5) 48% Geral 2004 (6) 34% UTI 1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28: Larson, J Hosp Infect 1995;30: Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3: Watanakunakorn C, Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19: Pittet D, Lancet 2000:356: Santana S, Medeiros EAS Infect Control Hosp Epidemiol, 2006 (Aceito para publicação).

4 INTERVENÇÃO: MUDANDO PRÁTICAS ASSISTENCIAIS Estudo de intervenção Controle histórico HC-FMUSP UTI Geral Objetivo: avaliar o impacto de um programa educacional na diminuição de infecção relacionada a cateter venoso central Método: Padronização curativos Informação visível Programa educacional Resultados: Aumento adesão a práticas de prevenção Diminuição da taxa de infecção relacionada a cateter Lobo RD, Levin AS, Gomes LM et al. Am J Infect Control, 33(2):83-7, 2005.

5 Infecção da F Ferida Cirúrgia Risco de Infecção = Contaminação Bacteriana x Virulência Resistência do Paciente (local e sistêmica)

6 INFECÇÃO DO LO OCAL CIRÚRGICO Fonte dos patógenos flora do próprio paciente (endógena), ambiente inanimado e equipe de saúd de Principais patógenos S. aureus, E. coli, S. coag. neg., Enterococcus spp. A contaminação micro obiana (endógena ou exógena) do local cirúrg gico precede a infecção

7 FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE Tempo de internação pré- operatória reflete a gravidade do paciente Infecções prévias Extremos de idade Quadro clínico fumo obesidade diabetes estado nutricional uso de imunossupressores

8 Infecções de Sítio Cirúrgico Prevenção Medidas gerais Preparo pré-operatório Anti-sepsia e técnica cirúrgica Antibiótico preventivo Cefalosporina 1ª geração ou 2ª geração

9 Princípios da Antibioti icoprofilaxia Cirúrgica Indicação apropriada... Determinar flora provável nu uma infecção pós-operatória Escolher droga totalmente efe etiva Escolher droga efetiva menos tóxica e mais barata Administrar dose efetiva na hora certa USAR ANTIBIÓTICOS POR CURTO PERÍODO Mudar o antibiótico em caso de falha da profilaxia Evitar drogas úteis no tratam mento de infecções graves

10 CASO CLÍNICO Paciente masculino, 72 anos, obeso e diabético não insulino-dependente procura o hospital com queixa de dor abdominal, vômitos e febre (38,2 0 C) há 24 horas. História de pneumonia há 2 meses sendo tratado com levofloxacina por 10 dias.

11 CASO CLÍNICO EG, desidratado ++/4+ +, descorado +/4+, ispneico +/4+, anictérico = 38.6 o C; FC=110 bpm;fr=24 inc/min. A= 90/50 mmhg Coração: Ritmo cardíaco taquicárdico sem sopros Pulmões: MV presente sem ruídos adventícios Abdômen: doloroso a palpação principalmente em fossa ilíaca esquerda, ruídos hidroaéreos diminuídos

12 Sepse Resposta sistêmica a infecção 2 ou mais dos critérios T> 38ºC ou T< 36ºC FC > 90 bpm FR > 20 mrm ou PaCO 2 < 32 mm Hg Leucócitos > cél/mm 3 ou <4.000 cél/mm 3 ou >10% bastões Sepse Grave Sepse associada a disfunção de órgão ou hipotensão

13 Surviving Sepsis Campaign Diagnóstico Culturas devem ser colhidas antes do início do tratamento antibiótico 2 hemoculturas 1 periférica 1 de cada sítio com acesso vascular por cateter exceto se implantado há menos de 48h Culturas de outros sítios Crit Care Med 2004;32:

14 CASO CLÍNICO niciado manobras de ressuscitação volêmica olhido 2 hemoculturas e Introduzido antibióticos licemia = 290 mg/dl reatinina = 2,1 mg/dl a + = 142 meq/l Uréia = 110 mg/dl K + = 4,6 meq/l Ultrassom abdômen: compatível com diverticulite e presença de líquido livre na cavidade Encaminhado para o Centro Cirúrgico

15 Qual a conduta para o caso?

16 Surviving Sepsis Campaign Tratamento Antibioticoterapia EV deve ser iniciada na primeira hora do reconhecimento da sepse grave, após a coleta da as culturas Crit Care Med 2004;32:858-73

17 Qual esquema antibiótico seria o mais indicado?

18 Qual a sua escolha? CASO CLÍNICO a. ceftriaxona + metronidazol b. cefepima + gentamicina + metronidazol c. ampicilina + gentamicina + metronidazol d. imipenem e. ciprofloxacina + metronidazol

19 CASO CLÍNICO iagnóstico: Diverticulite com perfuração de alça olectomia parcial + colostomia + drenos ós operatório na unidade de terapia intensiva eftriaxona e metronidazol solado: E. coli (sensível a diversos antimicrobianos) lta da UTI e transferido para enfermaria 0 pós-operatório: febre e piora do quadro clínico or abdominal e vômitos S = presença de coleções intraabdominais ncaminhado novamente para o Centro Cirúrgico

20 Perfil de Resistência do Hospital Porcentagem (%) suscetível Patógeno Ceftriaxona Ceftazidima P/T E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter cloacae Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Enterococcus faecium NT NT NT NT 88.8 NT NT 10.4 Imipenem Ciprofloxacina Oxacilina Vancomicina NT NT NT NT NT NT NT NT NT Nt 88.8

21 Suscetibilidade dos Patógenos Gram-Negativos - América Latina Programa SENTRY Porcentagem (% %) Suscetível NA Ceftriaxona Cefepima Amox/clav Imipenem Ciprofloxacina 0 E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Acinetobacter spp. Sader HS, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2002:44;

22 Qual a sua escolha? CASO CLÍNICO a. imipenem + glicopeptídeo b. Piperacilina/tazobactam c. cefalosporina de quarta geração + glicopeptídeo d. imipenem + gentamicina + glicopeptídeo e. mantenho o esquema anterior e aguardo culturas

23 CASO CLÍNICO iagnóstico: Duas coleções drenado aproximadamente 150 ml de secreção purulenta ultura: Klebsiella pneumoniae resistente para cefalosporinas e ciprofloxacina sensível para imipenem, ertapenem e tigeciclina

24 Porcentagem de organismos que expressam um fenótipo de β- Lactamase de espectro ampliado Programa SENTRY Porcentagem (%) co om Fenótipo ESBL E. coli Klebsiella pneumoniae América Latina Estados Unidos Europa Pacífico Ocidental Winokur PL, et al. Clin Infect Dis. 2001;32(suppl 2):S94-S103.

25 Fatores de Risco Associados a Infecções Disfunção hepática Câncer Diabetes mellitus Insuficiência renal * Infecção pelo HIV Neutropenia por ESBL Transplante anterior de órgão Uso imunodepressores (corticosteróides) Procedimento cirúrgico ou trauma *Nível sérico de creatinina >2,0 mg/dl ou necessidade de diálise Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005:165;

26 Impacto da terapia inicial inadequada sobre a mortalidade nas infecções por ESBL Relação entre a demora em instituir um tratamento antimicrobiano adequado e a mortalidade Locais de infecção por ESBLs Klebsiella spp. E. coli P<0.001 (Χ 2, Tendência) l Número total % Mortalida ade <24 <48 <72 <96 <120 >120 Tempo para a instituição de terapia efetiva (horas) Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:

27 Qual a sua escolha? CASO CLÍNICO a. imipenem b. Piperacilina/tazobactam c. ertapenem d. tigeciclina e. imipenem + gentamicina

28 Esquema de antibióticos necessário para cobertura adequada de Infecções Polimicrobianas e seu potencial de problemas β-lactâmicos Cefalosporina de espectro ampliado Nenhuma cobertura de ESBLs Cobertura por AmpC limitada Risco de MRSA Risco de VRE Carbapenens Associado com a emergência de MDR P. aeruginosa/ Acinetobacter Risco de emergência de metalo-enzimas enzimas Betalactâmicos + IB Nenhuma cobertura de ESBLs Cobertura por AmpC limitada Risco da emergência de VRE a Risco de alergia à penicilina Fluoroquinolona Não recomendada para ESBLs Associado com a emergência de MDR P. aeruginosa Risco de emergência de MRSA Risco de emergência de Clostridium difficille + Vancomicina Risco de VRE + Vancomicina Risco de VRE + + Vancomicina Risco de VRE Metroni- dazol OU Clindamicina Risco de CDAD Metroni- dazol ou + Clindamicina Risco de CDAD

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