Análise do Prontuário. Especialização em Terapia Intensiva SOBRATI

Transcrição

1 Análise do Prontuário Especialização em Terapia Intensiva SOBRATI

2 Conceito: Prontuário do Paciente é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais,prestados ao paciente pelos serviços de saúde públicos ou privados (Resolução 1331/89, CFM).

3 Prontuário é um conjunto de documentos e informações referentes a um paciente e sua doença contendo: Identificação individual, social; Origem do mal; Diagnóstico provisório, definitivo e outros; Tratamento; Evolução; Relatórios; Resultado final. As anotações no prontuário ou ficha clínica devem ser feitas de forma legível, permitindo, inclusive, identificar os profissionais de saúde envolvidos no cuidado do paciente.

4 Prontuário: história Idade da Pedra: Dados foram gravados em murais que provavelmente, antecedem a anos antes de Cristo, um dos documentos mais antigos que se conhece é o papiro atribuído ao primeiro médico egípcio Inhotep, considerado o patriarca da medicina. No Brasil: Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina da USP (1943), no entanto, poucos hospitais contavam até a década de 60 com esses serviços de uma forma sistemática. Foi graças instituição de convênios com a Previdência social, na década de 70, e às exigências da mesma que se pode observar uma melhoria nos registros dos hospitais particulares.

5 Evolução dos prontuários: PASSADO: acesso por uma pessoa (o médico) a cada tempo. PRESENTE: equipes multidisciplinares, pessoas envolvidas, em diferentes locais, ao mesmo tempo. FUTURO: acesso instantâneo e múltiplo, integração de diferentes fontes e mídias, integração de informações clínicas, uso concorrente e interativo.

6 Utilidades do Prontuário: O prontuário é uma documentação de grande valor para: O paciente; Hospital; Para a equipe de saúde; O ensino e pesquisa.

7 Para o paciente: Os dados contidos, possibilitam um atendimento, diagnóstico e tratamento mais rápidos, eficientes e econômicos, sempre que houver necessidade de reinternação ou transferência de setores de outras especialidades.

8 Para o hospital: - Reduz o uso indevido dos equipamentos e serviços, evitando a repetição desnecessária de exames; - O prontuário é o documento de maior valor para sua defesa contra possíveis acusações; - Permite a qualquer tempo um conhecimento exato do tratamento feito e do resultado alcançado;

9 Para a equipe de saúde: - Entrosamento: O ideal seria que a equipe atuasse em grupo na hora de discussão dos casos. Emergência Centro Cirúrgico UTI - O prontuário é o grande fator de integração da equipe de saúde do hospital. Na medida em que um hospital progride, melhora também o serviço de prontuário. Ambulatório Enfermaria

10 Para o ensino e pesquisa: -Possibilita o conhecimento de inúmeros casos com todas as variáveis antecedentes, concomitantes e conseqüentes da enfermidade. -Facilita o estudo de diagnóstico e avaliação da terapêutica; - Campo para pesquisa e fonte para os mais diversos dados estatísticos de incidências e prevalências, de morbidade e mortalidade;

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12 Legislação: Artigo 69 do Código de Ética Médica: "É vedado ao médico deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente". Artigo 39 do Código de Ética Médica: É vedado ao médico receitar ou atestar de forma secreta ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários, laudos, estados ou quaisquer outros documentos médicos. Artigo 70 do Código de Ética Médica : Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.

13 Documentos padronizados do prontuário médico: 1- Formulários com dados de identificação; 2- Folha de anamnese e exame físico; 3- Evolução e prescrição médica: nos doentes internados a evolução e prescrição devem ser diárias, com data e horário em que foram realizadas; nas Unidades de Terapia Intensiva, a evolução e a prescrição podem ser realizadas em folhas separadas, devido ao grande número de informações e medicamentos usados.

14 Documentos padronizados do prontuário médico: 4- Evolução e prescrição de enfermagem e de outros profissionais assistentes (fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia, etc) nos doentes internados a evolução e prescrição devem ser diárias, com data e horário em que foram realizadas; nas Unidades de Terapia Intensiva, a evolução e a prescrição podem ser realizadas em folhas separadas, devido ao grande número de informações e medicamentos usados; 5- Exames complementares (laboratoriais, radiológicos, ultra-sonográficos etc) e seus respectivos resultados; devem ser colocados em ordem cronológica para facilitar a consulta pelos profissionais envolvidos; exames radiológicos devem ficar em envelopes ou pastas próprias

15 Documentos padronizados do prontuário médico: 6- Formulário de descrição cirúrgica; 7- Partograma (em obstetrícia); 8- Anestesia ficha de avaliação pré-anestésica, ficha de anestesia, ficha da sala de recuperação pósanestésica; 9- Formulário de débitos do centro cirúrgico ou obstétrico (gastos de sala); 10- Formulários de interconsultas; quando há necessidade de consultar médico de outra especialidade;

16 Documentos padronizados do prontuário médico: 11- Resumo de alta; 12- Outros atendimento ambulatorial ou de urgência devem ser anexados e arquivados juntamente com o prontuário médico formulário da Comissão de Controle da Infecção Hospitalar (CCIH) Obs.: o nome completo do paciente deve constar em todas as folhas do prontuário

17 O que não deve ser feito no prontuário: 1. Escrever à lápis; 2. Usar líquido corretor 3. Deixar folhas em branco; 4. Fazer anotações que não se referem ao paciente.

18 Quanto à Responsabilidade e Tempo de Guarda: Prazo mínimo de 20 anos, a partir do ultimo registro, para os prontuários em papel (Resolução CFM n 1.639/2002) A falta de legislação que regulamente o uso do meio eletrônico como forma de armazenar o prontuário sem papel e o uso de assinatura eletrônica são importantes fatores que bloqueiam a difusão do PE. Quem pode consultar o prontuário? - Processo Consulta nº 1.242/89 - A consulta ao PM deve ser de competência exclusiva dos médicos, da equipe médica, da equipe de saúde e do paciente. Os profissionais estão sujeitos ao Segredo Profissional.

19 Vantagens X Desvantagens do prontuário: Manuseio mais fácil Forma livre Não exige treinamento especial Nunca sai do ar X Ilegibilidade Volume excessivo de informação Faltam muitos dados Multiplicidade de pastas Dificuldade de pesquisa coletiva Falta de padronização Dificuldade de acesso Fragilidade do papel