PRONTUÁRIO DO PACIENTE

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4 Os alunos de enfermagem Marcos, Roberta e Carla optaram por realizar estágio sem remuneração, por acreditarem que esta é uma forma de aprendizado que contribuirá significativamente para o desenvolvimento de sua competência profissional. No primeiro dia de estágio em uma Instituição Pública, na unidade de internação de clínica médica, eles se depararam com a seguinte situação: o Sr. Olímpio está recebendo alta hospitalar, e, ao receber as orientações da Enfermeira Joana, solicitou ver o prontuário, pois queria saber tudo o que aconteceu com ele durante a internação. Ao ler o prontuário o Sr. Olímpio identificou algumas informações que não condiziam com sua história atual. Ao ser questionada sobre o fato, a Enfermeira não soube informar o que havia ocorrido.

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9 CONCEITO A palavra prontuário deriva do latim promptuariu que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão, o que pode ser necessário a qualquer momento. Prontuário é um documento legal que deve conter partes escritas e/ou impressas e ser sempre manipulado por pessoas autorizadas e que ofereçam assistência direta ao paciente. Ele também é um meio de comunicação entre as equipes, podendo assim dar continuidade ao tratamento, evitando recursos terapêuticos desnecessários ou repetitivos.

10 HISTÓRIA DO PRONTUÁRIO Desde a idade da pedra já existiam dados gravados em murais, e a estimativa é de que estes dados foram gravados anos antes de Cristo. No Brasil, o primeiro Hospital de que se tem relato é o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, criado em 1943 com a implantação de um SAME (Serviço de Arquivo Médico). Somente após firmar um convênio com a Previdência Social, na década de 1970, e mediante suas exigências, é que se pôde observar uma melhoria nos registros do prontuário nessa instituição de saúde.

11 CONTEÚDO E ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS O prontuário do paciente deve ser único para cada indivíduo em cada hospital, reunindo registros de atendimentos ambulatoriais, de emergência e de internação. Esses registros devem ser organizados de forma a garantir o pronto acesso às informações e, por esse motivo, recomenda-se a utilização de separadores para as diferentes áreas de atendimento (ambulatório, internação, CTI etc.) e o uso de formulários padronizados que contenham em destaque a identificação do paciente (nome e número) e a identificação do documento (nome do hospital, tipo de formulário).

12 CONTEÚDO E ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS Os documentos são arquivados na pasta em ordem cronológica inversa, ficando os mais recentes em evidência. Devem fazer parte do prontuário pelo menos os seguintes itens: identificação do paciente (nome, data de nascimento, nome da mãe, sexo, naturalidade, endereço); anamnese e exame físico multidisciplinar, exames complementares, hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamento efetuado; evolução diária multidisciplinar, prescrição multidisciplinar, SAE discriminação de todos os procedimentos realizados e identificação dos profissionais responsáveis. relatório de transferência interna e sumário de alta/óbito.

13 PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO O adequado preenchimento do prontuário garante a qualidade da assistência, a facilidade da recuperação de informações para a pesquisa, a comunicação entre profissionais e a documentação legal do atendimento prestado. Os registros feitos em qualquer tipo de documento do prontuário devem ser devidamente identificados, sendo obrigatórios a assinatura do profissional responsável, seu nome legível, número do seu registro profissional e data. Todos os registros no prontuário devem ser feitos de forma legível, com caneta de tinta azul-escura durante o dia e cor vermelha período noturno.

14 PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO Não é permitido o uso de carbono, de canetas com tinta de outras cores, marcadores, pois os registros feitos com essas não são legíveis em cópias solicitadas por pacientes ou por autoridades legais. Deve ser evitada a rasura ou a destruição de documentos do prontuário bem como a colocação de observações em documentos preexistentes, como laudos de exames ou de consultorias. Se forem verificados erros ou enganos, esses devem ser apontados e corrigidos em um registro posterior, que faça referência aos problemas encontrados. Rasuras invalidam os documentos como prova processual.

15 PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO A preservação do sigilo e da privacidade das informações sobre o paciente é dever e responsabilidade de todos os envolvidos na assistência, e o não cumprimento dessa determinação se caracteriza como infração ética e legal. O acesso a essas informações só pode ser permitido a pessoas autorizadas. Não são permitidas a reprodução, utilização e divulgação de documentos de prontuário para qualquer fim sem a autorização expressa do paciente ou responsável legal.

16 TIPOS DE PRONTUÁRIOS Papel: aquele formado pela junção dos impressos específicos preenchidos no decorrer do internamento do paciente. Eletrônico: as informações são armazenadas em formato digital e cujo objetivo principal é permitir qualidade de atendimento, veracidade da informações e assistência da equipe medica, de enfermagem e outros profissionais da área da saúde.

17 PRONTUÁRIO DE PAPEL Vantagens: Facilidade no manuseio; maior liberdade na forma de escrever, facilidade de transporte, treinamento de pessoal mais fácil, nunca está fora do ar. Desvantagens: Ilegibilidade, preenchimento incompleto, dificuldade de acesso, fragilidade do papel, dificuldade de busca e necessidade de transcrição para pesquisa, somente pode estar em um lugar, multiplicidade de pasta e critérios de arquivamento.

18 PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Vantagens: Texto legível, possivelmente consistente e completo, permite armazenamento de imagens, verificação automática de dados, apoio automático à decisões (alertas), melhor acesso e velocidade de informações, economia de tempo, recupera informações. Desvantagem: Alto custo, dificuldade de manuseio pelo usuário, dificuldade para completa e abrangente coleta de dados, treinamento de pessoal, manutenção constante, atualização e preservação da integridade dos dados.

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22 E a enfermagem? RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/ RESOLUÇÃO COFEN Nº 514/2016

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25 GONCALVES, João Paulo Pereira et al. Prontuário Eletrônico: uma ferramenta que pode contribuir para a integração das Redes de Atenção à Saúde. Saúde debate, Rio de Janeiro, v. 37, n. 96, p , Mar MORAIS, Camila Guilherme Xavier et al. Registros de enfermagem em prontuário e suas implicações na qualidade assistencial segundo os padrões de acreditação hospitalar: um novo olhar da auditoria. Revista Acreditação, v. 5, n. 9, p ,

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32 Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem no pronto atendimento de um hospital escola

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42 A lei nº 7.498/86, regulamentada pelo Decreto nº /87, que dispõe sobre o EXERCÍCIO DA ENFERMAGEM, e a Resolução COFEN 311/07, do CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM, trazem fundamentações legais quanto às anotações de Enfermagem. Imperícia, negligência e imprudência!!!

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53 PROTOCOLOS Na área da saúde, podem ser citados diversos tipos como os relativos à assistência, aos cuidados, à organização do serviço, à atenção à saúde, ao acompanhamento e avaliação e também os protocolos clínicos entre outros. Essa diversidade de categorias pode ser agrupada, quanto à natureza, como protocolos clínicos e protocolos de organização dos serviços (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009). Os protocolos clínicos têm foco na padronização de condutas clínicas, baseados em fundamentação técnica e científica, diretrizes organizacionais e políticas (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009). Esse tipo de protocolo é bastante utilizado na enfermagem. Os protocolos de organização do serviço são instrumentos de gestão que abordam os métodos para organização do trabalho, os fluxos administrativos da instituição, os processos de avaliação, bem como a estruturação do sistema de informação que abrange toda empresa ou serviço (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009).

54 POP O Procedimento Operacional Padrão (POP) é um documento que expressa o planejamento do trabalho repetitivo e tem como objetivo padronizar e minimizar a ocorrência de desvios na execução da atividade. Assim, um POP garante que as ações sejam realizadas da mesma forma, independente do profissional executante ou de qualquer outro fator envolvido no processo, diminuindo assim as variações causadas por imperícia e adaptações aleatórias (SCARTEZINI, 2009). O MANUAL DE PROCEDIMENTOS, segundo Andrade (1975), é a reunião de todos os POP do serviço em um único documento, que descreve o trabalho de enfermagem a ser executado e a forma correta de fazê-lo, sendo de responsabilidade da gerência a organização do mesmo. Ressalta-se que esse documento deve ter atualização e revisão periódica, seguida da aprovação institucional de cada versão.

55 REGIMENTO Trata-se de documento utilizado para a organização do serviço de enfermagem, o qual regulamenta a estruturação, composição da equipe e o funcionamento geral do serviço de enfermagem em toda a instituição. Esse documento também determina as ações que competem a cada unidade funcional e a cada profissional da equipe de enfermagem. Para Kurcgant et al. (2010), o regimento é um ato normativo de caráter flexível, elaborado pelo enfermeiro gestor do serviço de enfermagem ou por um grupo de enfermeiros sob a sua coordenação, que orienta todo o desenvolvimento da documentação e do serviço de enfermagem da instituição.

56 Algumas ações de enfermagem na organização da empresa: Participar na elaboração dos projetos de construção e reformas dos serviços de saúde ocupacional; Participar do planejamento, organização e implantação do serviço de saúde ocupacional; Execução e avaliação dos programas de saúde; Elaborar fluxogramas de atendimento dos trabalhadores; Dirigir os serviços e enfermagem do trabalho; Elaborar normas, instruções, rotinas e procedimentos de enfermagem; Dimensionar recursos humanos, participando do recrutamento e seleção de pessoal de enfermagem; Organizar programas de educação continuada e treinamentos; Realizar reuniões periódicas, avaliando o desempenho da equipe de enfermagem e estimulando a elevação do padrão técnico-científico; Prever, requisitar, controlar e guardar materiais, equipamentos e medicamentos; Realizar auditoria e consultoria com emissão de parecer sobre assuntos de enfermagem do trabalho.

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59 MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE TEORIAS ADMINISTRATIVAS DATA Ênfase Cenários(político,econômi-co,social, tecnológico) INFLUÊNCIA 1900 Tarefa (Taylor) 1925 Estrutura (Fayol) 1930 Pessoas (Mayo) Método + padronização + treinamento (teoria científica) Planejar - organizar - coor-denar controlar - dirigir Motivação (Maslow) - comunicação organização informal Processos Tempo/ movimento Resulta-dos Liderança/ equipe 1940 Estrutura Weber Sociedade meritocrática- Racionalidade Máxima eficiência

60 MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE TEORIAS ADMINISTRATIVAS Ambiente Externo planejamento Interno estratégico Clientes Sociedade 1980 Tecnologia Inovação (criatividade) Informação 1990 Competências / conhecimento 200 Qualidade Qualidade na prestação do serviço e Segurança do Paciente Paciente

61 O 1º modelo de organização do trabalho de enfermagem Florence Nightingale Organizar o ambiente (purificação do ar, limpeza, higiene, etc.); Organizar o cuidado ao doente (técnicas de enfermagem); Organizar os agentes enfermagem (treinamento); de Supervisão do ambiente; Disciplina do paciente pessoal de enfermagem. e do

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63 JERICO, Marli de Carvalho; PERES, Aida Maris; KURCGANT, Paulina. Estrutura organizacional do serviço de enfermagem: reflexões sobre a influência do poder e da cultura organizacional. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 42, n. 3, p , Sept Disponível em: Acessado em: 15 Aug. 2016

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78 MARZIALE, Maria Helena Palucci et al. Implantação da Norma Regulamentadora 32 e o controle dos acidentes de trabalho. Acta paul. enferm., São Paulo, v. 25, n. 6, p , Available from

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89 Uma visão sem ação não passa de um sonho. Ação sem visão é só um passatempo. Mas uma visão com ação pode mudar o mundo. Joel Baker