REVISAR PRONTUÁRIOS HISTÓRICO DE REVISÕES. Elaborado por: Denize Flores. Próxima revisão: após 1 ano da ultima aprovação

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1 Ministério da Saúde FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz REVISAR PRONTUÁRIOS HISTÓRICO DE REVISÕES Data Revisão Descrição da Revisão 00 Emissão Inicial Elaborado Revisado Ana Paula Natividade Aprovado Delson da Silva Denize Flores Próxima revisão: após 1 ano da ultima aprovação REV. 00 Página 1 de 5

2 1 OBJETIVO Padronizar os procedimentos para a revisão dos Prontuários de Saúde da Coordenação de Saúde do Trabalhador. 2 CAMPO DE APLICAÇÃO E VIGÊNCIA Este Procedimento Operacional Padrão (POP) prescreve requisitos pertinentes à Comissão de Revisão de Prontuários da Coordenação de Saúde do Trabalhador (CST), passando a vigorar a partir da data estabelecida no rodapé deste documento. 3 DEFINIÇÕES TERMO/SIGLA Prontuário de Saúde DESCRIÇÃO Documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens, registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do servidor e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao mesmo. 4 REFERÊNCIAS Resolução 1.638/02, do Conselho Federal de Medicina. Regimento Interno da Comissão de Revisão de Prontuários 5 RESPONSABILIDADES GERAIS FUNÇÃO Presidente da Comissão de Revisão de Prontuários Responsável pelo Arquivo do NUST Comissão de Revisão de Prontuários RESPONSABILIDADE Acompanhar os planos de ação de melhorias e indicadores a serem desenvolvidos pela Comissão. Manter os prontuários de acordo com as definições da comissão Participar das reuniões da comissão de revisão de prontuários da CST. Avaliar o conteúdo dos itens que compõem o Prontuário de saúde da CST. Criar e implementar planos de ação. REV. 00 Página 2 de 5

3 FUNÇÃO Equipe multiprofissional de saúde do NUST( médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas, psicólogos, assistente social) RESPONSABILIDADE Documentar corretamente no prontuário o atendimento, com conteúdo técnico, mantendo sigilo e confidencialidade dos dados, conforme definições da comissão. 6 REVISAR PRONTUÁRIOS DE SAÙDE 6.1 A revisão dos Prontuários é realizada pela Comissão de Revisão de Prontuários. 6.2 Para avaliar os prontuários esta Comissão: Segue o Regimento Interno da Comissão que tem como finalidade garantir a supervisão permanente dos prontuários, visando manter a qualidade, sigilo e preservação das informações neles contidas; Reunir-se-á uma vez por bimestre e extraordinariamente quando convocada pelo Presidente, podendo deliberar com a maioria simples dos seus membros; Revisar amostragem aleatória de 5% de prontuários do atendimento do mês anterior; Verificar o prenchimento correto dos itens obrigatórios, mesmo nos casos emergenciais, nos quais foi impossível a recuperação da história; Observar a legibilidade dos registros, bem como a presença da assinatura e do carimbo de todos os profissionais envolvidos no prontuário sob avaliação; Avaliar, com base no prontuário, a qualidade dos registros do atendimento prestado; Traçar planos de ação para melhorias do prontuário e consequentemente a qualidade do atendimento; 6.3 Para a avaliação dos prontuários, a Comissão de Revisão utiliza-se do Formulário de Avaliação de Prontuários. (Anexo 1); 6.4 A partir das não conformidades identificadas nos prontuários pela Comissão de Revisão serão elaboradas um plano para efetivar as ações corretivas; REV. 00 Página 3 de 5

4 6.5 A Comissão deve apresentar periodicamente a Coordenação de Saúde do Trabalhador os resultados das avaliações; 6.6 Estão autorizados a fazer anotações no prontuário os seguintes profissionais: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, psicólogos, nutricionistas, fisioterapeutas, farmacêuticos e assistente social; 6.7 São autorizados a ter acesso ao prontuário os integrantes da Comissão de Revisão de Prontuários, os funcionários do arquivo, os administrativos do NUST e do NAFS. 6.8 Os profissionais autorizados ao acesso preenchem um termo de confidencialidade que fica em uma pasta sob a responsabilidade do arquivo do NUST. 6.9 São itens obrigatórios do prontuário de saúde do trabalhador: identificação do paciente; anamnese( mais atual); evoluções com data e hora; atestados de saúde ocupacional (ASO); periódicos; exames complementares; licenças de saúde; perícias; notificações de acidente de trabalho anexos receituários 7 ANEXOS ANEXO 1 FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE PRONTUÁRIO ====== REV. 00 Página 4 de 5

5 ANEXO 1 FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE PRONTUÁRIO FORMULÁRIO PARA ANÁLISE DE PRONTUÁRIO N de registro: Coordenação de Saúde do Trabalhador Núcleo de Saúde do Trabalhador Data: / / N de Padrões DOCUMENTAÇÕES EXIGIDAS SIM NÃO NOME DA PESSOA RESPONSÁVEL PAA A avaliação médica inicial é documentada no prontuário antes de se iniciar o atendimento. Qualquer mudança significativa nas condições clínicas do paciente, ocorrida após a avaliação inicial, é registrada no prontuário. O profissional da Saúde registra a avaliação a cada consulta. A avaliação inicial incluiu: 1. História médica 2. Exame físico 3. Condições psicológicas/psiquiátrica 4. Condição social 5. Fatores econômicos 6. Anamnese ocupacional 7. Diagnóstico inicial Como parte da avaliação inicial, o paciente é submetido à triagem e encaminhamentos para verificar a necessidade de avaliação de especialidades. O médico realiza a anamnese ocupacional a cada consulta. Os resultados da avaliação estão documentados no prontuário do paciente. O paciente é avaliado quanto à dor. Quando a dor é identificada, o paciente é referido ou uma avaliação abrangente é realizada, de acordo com a idade do paciente e a avaliação da intensidade e atributos da dor, tais como: caráter, freqüência, local, e duração. A avaliação é registrada de modo que facilite a reavaliação regular e o acompanhamento de acordo com os critérios desenvolvidos pela instituição e as necessidades do paciente. Os pacientes são reavaliados em função de sinais e sintomas. Os pacientes são reavaliados quanto à resposta ao gerenciamento de sinais e sintomas. As receitas estão localizadas de forma padronizada no prontuário do paciente. Os resultados dos procedimentos realizados são registrados no prontuário do paciente. Todos os cuidado médicos, de enfermagem e outros cuidados é(são) documentado(s) no prontuário do paciente. A administração do medicamento é registrada a cada dose. PRI Os efeitos adversos dos medicamentos são documentados no prontuário do paciente Os prontuários dos pacientes contêm informações adequadas para identificar os pacientes. Os prontuários dos pacientes contêm informações adequadas para justificar o diagnóstico (CID). Os prontuários dos pacientes contêm informações adequadas para justificar o cuidado. Os prontuários dos pacientes contêm informações adequadas para documentar a evolução e encaminhamento. REV. 00 Página 5 de 5