Curso de Atualização em Transtornos Alimentares e Obesidade

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1 Curso de Atualização em Transtornos Alimentares e Obesidade Instituto de Psiquiatria da UFRJ IPUB Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia IEDE 2013 Silvia Freitas

2 Definindo os Transtornos do Peso Continuum - Anorexia Nervosa Obesidade Transtornos alimentares Transtornos psiquiátricos Obesidade excesso de gordura corporal Doença física

3 Transtornos Alimentares Doenças mentais graves Biologicamente determinadas Requerem os mesmos cuidados de saúde de outros transtornos psiquiátricos Causada por um transtorno neurobiológico no cérebro Prejudicam significativamente as funções cognitivas, o julgamento e a estabilidade emocional. Estão associadas a significativa incapacidade física e psicossocial e impõem um alto custo para as famílias, a comunidade e os serviços de saúde. Limitam as atividades da vida diária

4 Etiologia multifatorial Transtornos Alimentares Matriz Biológica Fatores genéticos 50% -83% Anormalidades estruturais e químicas cerebrais Atributos pessoais Rigidez, impulsividade, afeto negativo, inibição Ambiente Fatores culturais, eventos estressantes, relações familiares, adversidades perinatais aumentam ou diminuem os riscos

5 Transtornos Alimentares Definição Um conjunto de síndromes clínicas caracterizadas por uma perturbação na relação do indivíduo com a alimentação, associado a sofrimento, incapacidade, prejuízo no funcionamento e com aumento do risco de morbidade ou mortalidade

6 Transtornos Alimentares Característica psicopatológica comum aos transtornos alimentares alteração na percepção da forma e do peso corporais = medo de engordar = insatisfação constante com sua aparência física = auto-avaliação centrada no peso e na forma

7 Classificando os Transtornos Alimentares Sistemas de classificação DSM-IV-TR, DSM-V e CID-10 - Métodos categóricos - simplistas - linguagem comum

8 Transtornos Alimentares DSM-IV Anorexia Nervosa Tipo restritivo - dietas Tipo compulsão periódica/purgativo - compulsão alimentar e/ou purgação Bulimia Nervosa Purgativo vômitos auto-induzidos, laxativos, diuréticos Não purgativo jejum, exercícios excessivos Transtornos alimentares sem outras especificações Síndromes parciais Transtorno da compulsão alimentar periódica

9 Transtornos Alimentares CID-10 Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa - Anorexia nervosa atípica - Bulimia nervosa atípica Hiperfagia psicogênica Vômitos psicogênicos Outros TA - pica em adultos - perda do apetite psicogênica Transtorno alimentar não especificado TANE

10 Anorexia nervosa Critérios diagnósticos da CID-10 a) O peso corporal mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado ou IMC 17,5 kg/m 2 b) A perda de peso é auto-induzida por abstenção de alimentos que engordam e um ou mais comportamentos alterados: vomito auto-induzido, purgação, exercício excessivo, uso de anorexígenos e/ou diuréticos.. c) Distorção da imagem corporal o pavor de engordar persiste como uma idéia intrusiva e sobrevalorada e o pac impõe para si um baixo limiar de peso d) Transtorno endócrino do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (amenorréia nas mulheres, perda de interesse e potência sexuais nos homens) e) Início pré-puberal - seqüencia de eventos demorada ou detida

11 Anorexia nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV A. Perda de peso e recusa em manter o peso corporal dentro da faixa normal ( 85% do esperado) B. Medo intenso de ganhar peso ou tornar-se gordo mesmo estando abaixo do peso C. Distúrbio na forma com a qual o indivíduo vivencia o baixo peso ou forma corporal D. Nas mulheres ausência de, no mínimo, 3 ciclos menstruais consecutivos tipos: Restritivo Compulsão/purgativo

12 Peso corporal Anorexia nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV, DSM V, CID-10 DSM-IV A. Perda de peso e recusa em manter o peso dentro da faixa normal ( 85% do esperado) DSM V Restrição do aporte energético relativo aos requerimentos, levando a um peso corporal significativamente baixo no contexto da idade, sexo, trajetória do desenvolvimento e saúde física. Significativo baixo peso é definido como um peso que é menor que o minimamente normal, ou para crianças e adolescentes, menos que o minimamente esperado CID-10 a) IMC 17,5 kg/m 2 ou o peso corporal mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado b) A perda de peso é auto-induzida por abstenção de alimentos que engordam e um ou mais dos seguintes comportamentos: vômitos auto-induzidos, purgação, exercício excessivo, uso de anorexígenos e/ou diuréticos.

13 Anorexia nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV, DSM-V e CID-10 Medo intenso de engordar Alteração na percepção do peso ou da forma DSM-IV B. Medo mórbido de engordar mesmo estando abaixo do peso DSM-V Intenso medo de ganhar peso ou se tornar gordo ou a prática de comportamentos persistentes que impedem o ganho de peso, mesmo estando significativamente abaixo do peso DSM-IV C. Perturbação no modo de vivenciar o baixo peso, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação ou negação do baixo peso. DSM-V Perturbação no modo de vivenciar o peso e a forma corporais, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação ou persistente falta de reconhecimento da gravidade do baixo peso corporal atual. CID-10 c) Distorção da imagem corporal pavor de engordar como idéia intrusiva e supervalorizada, impõe a si próprio um baixo limiar de peso

14 Anorexia nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV e da CID-10 Alteração na percepção do peso ou da forma Representa a psicopatologia específica dos TA Superestimativa do tamanho do corpo não é específica, nem universal na AN Importante Dimensão psicológica e comportamental Como vivencia o seu peso e a sua forma Como influenciam sua auto-avaliação e auto-consideração Raramente expressa preocupação com o baixo peso, mesmo em casos extremos Insatisfação com o corpo X supervalorização descontentamento normativo auto-consideração e julgamento baseados: na percepção do peso e de como comem na habilidade de controlá-los

15 Alterações endócrinas DSM-IV Anorexia nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV, DSM-V e CID-10 D. Amenorreia por três ciclos consecutivos DSM-V RETIRADO CID-10 (+ amplo) d) Transtorno endócrino do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal (amenorreia nas mulheres, perda de interesse e potência sexuais nos homens) e) Início pré-puberal atraso no desenvolvimento puberal, amenorréia primária, menarca tardia

16 Anorexia nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV, DSM-V e CID-10 DSM-IV Tipos: Restritivo dietas, jejuns e exercícios nos últimos 3 meses níveis mais altos de ansiedade e sintomas OC podem se exercitar freneticamente (aparência frágil) Compulsão periódica/purgativo - compulsão alimentar e/ou purgação nos últimos 3 meses baixo peso quantidade ingerida no ECA não é grande como da BN história familiar de sobrepeso maior impulsividade maior abuso de substância CID-10 Não especifica tipos

17 Episódio de compulsão alimentar Comer em um período delimitado de tempo uma quantidade de comida... maior do que a maioria das pessoas comeria...em um período de tempo similar e em circunstâncias similares. Sentimento de falta de controle sobre o ato de comer

18 Bulimia Nervosa Critérios diagnósticos DSM-IV A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar: Ingestão de grande quantidade de alimentos Sensação de perda de controle sobre a ingestão alimentar. B. Comportamentos compensatórios inadequados: vômitos autoinduzidos, uso inadequado de laxantes ou outras medicações, jejuns ou exercícios físicos. C. Os episódios ocorrem, ao menos 2 vezes/semana, últimos 3 meses DSM V: 1x por semana nos últimos 3 meses D. A auto-avaliação está exageradamente associada à forma ou peso corporal. E. O quadro não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. Tipos: Purgativo e Não-Purgativo

19 Bulimia Nervosa Critérios diagnósticos CID-10 a) Preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida, sucumbe a episódios de hiperfagia, grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo b) Vômitos auto-induzidos, abuso de purgativos, períodos alternados de inanição, uso de anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos. Em pacientes diabéticos, negligência do tratamento insulínico c) A psicopatologia consiste de um pavor mórbido de engordar, geralmente estabelece um limiar de peso abaixo do peso saudável. Pode haver história prévia de AN

20 Bulimia Nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV, DSM-V e CID-10 Compulsão alimentar periódica DSM-IV A. Ingestão de uma grande quantidade de comida critério objetivo Falta de controle sobre o comportamento alimentar critério subjetivo (impossibilidade de parar de comer ou controlar o que come) CID-10 a) Preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida, sucumbe a episódios de hiperfagia, grandes quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo (falta de controle abordagem mais superficial)

21 Episódio de compulsão alimentar na BN Ingestão alimentar - Varia consideravelmente - Rosen média de 1459 kcal por episódio, 199 ECA de 20 pacientes - Rossiter & Agras, Kcal, 343 ECA de 32 pacientes - 28 % dos episódios alimentares chamados de CA = 500 kcal - Estudos de laboratório consumo de quantidades expressivas de comida 3000 kcal grande variabilidade entre I e no mesmo I Sensação subjetiva de perda de controle Menor consenso com respeito ao tamanho ou quantidade de comida Agras et al., 2000; Kendler et al., 1995

22 Episódio de compulsão alimentar na BN Duração - Variabilidade significativa - Entre indivíduos e no mesmo indivíduo - Episódios delimitados que duram menos de uma hora Frequência - Critério diagnóstico arbitrário - Não existe um ponto de corte clinicamente significativo - Permite padronização nas pesquisas - ECA 1x por semana vs 2 ou mais vezes - sem diferenças importantes - DSM-V presença de ECA 1x por semana Agras et al., 2000; Kendler et al., 1995

23 Bulimia Nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV, DSM-V e CID-10 Comportamentos compensatórios DSM-IV e DSM-V B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente: vômitos auto-induzidos, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas, jejuns ou exercícios físicos excessivos. CID-10 b) Vômitos auto-induzidos, abuso de purgativos, períodos alternados de inanição, uso de anorexígenos, preparados tireoidianos ou diuréticos. Em pacientes diabéticos, negligência do tratamento insulínico

24 Comportamentos compensatórios ocorrer 2x por semana nos últimos 3 meses DSM V: 1x semana nos últimos 3 meses grande variabilidade nos tipos e freqüência muitos usam mais de um método maior psicopatologia entre os que usam múltiplos métodos Métodos purgativos - Vômitos auto-induzidos (80%) 50% dos pacientes diariamente temporariamente o desconforto físico e emocional substituído por sentimento de vergonha e desgosto Pode ocorrer mesmo depois de pequenas quantidades de comida Episódios de vômito excedem os ECA (39 x 25/mes) Dedos das mãos (Sinal de Russell), ingestão de água, automáticos - Laxativos (30%) Agras et al., 2000; Kendler et al., 1995

25 Sinal de Russell

26 Comportamentos compensatórios Não purgativos dieta restrita, jejum e exercício excessivo difíceis de quantificar Alternância entre dieta muito restrita e CA 8 horas de jejum ECA exercício físico (25%) exercício extremo é menos comum do que na AN Agras et al., 2000; Kendler et al., 1995

27 Bulimia Nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV, DSM-V e CID-10 Duração e frequência dos sintomas DSM-IV C. Os episódios de CA e o comportamento compensatório ocorrem, pelo menos, 2 vezes/semana, nos últimos 3 meses. DSM V 1x por semana nos últimos 3 meses

28 Bulimia Nervosa Critérios diagnósticos do DSM-IV, DSM-V e CID-10 Preocupação com o peso e a forma do corpo DSM-IV, DSM-V D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo CID-10 c) A psicopatologia consiste de um pavor mórbido de engordar.

29 Subtipos de Bulimia nervosa DSM-IV Purgativo Não purgativo DSM-V Retirados

30 Síndromes parciais Síndromes parciais - Nem todos os critérios estão presentes - São muito mais frequentes do que os quadros típicos - De cada 6 pacientes diagnosticados com um TA, 5 apresentam uma forma parcial do transtorno - Causam tanto sofrimento quanto as síndromes completas - Pouco compreendidas e pouco pesquisadas - Classificação: DSM-IV transtornos alimentares sem outras especificações (TASOE) DSM-V Outro transtorno alimentar especificado CID-10 AN atípica ou BN atípica

31 TASOE DSM-IV TANE CID-10 Transtornos que não satisfazem todos os critérios da AN e BN, I com todos os critérios para AN, menos amenorreia I com todos os critérios para AN mas ainda com peso normal, apesar da perda I com todos os critérios para BN, exceto a duração (3 meses) ou a frequência (2x na semana) I com peso normal que vomitam depois da ingestão de pequena quantidade Episódios recorrentes de mastigar e cuspir, mas não regurgitar TCAP

32 Síndromes parciais DSM-V Outro transtorno alimentar especificado Anorexia nervosa atípica - apesar da significativa perda de peso, o peso do I está dentro da faixa normal Bulimia nervosa com baixa frequência e ou curta duração - CA e métodos compensatórios ocorrem, em média, menos de 1x por semana e/ou por menos de 3 meses. TCAP com baixa frequência e/ou curta duração - a CA ocorre, em média, menos de 1x por semana e/ou por menos de 3 meses. Transtornos purgativos - recorrente comportamento purgativo para influenciar o peso e a forma na ausência de CA Síndrome do comer noturno

33 Síndromes parciais Transtornos que não satisfazem todos os critérios da AN e BN, nas duas classificações Machado, 2013 N= 2028 ensino médio N= 1020 universitárias TA 118 casos TASOE DSM-IV 86 (72,9%) DSM-V 60 (50,8%) IMC < 18,5%(44,0%) Machado, Int J Eat Dis, 2013

34 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) Binge Eating Disorder (BED) Apêndice B do DSM-IV Nova categoria no DSM-V Episódio de compulsão alimentar periódica Sem comportamentos compensatórios para o controle do peso BN Classificado na categoria de TASOE no DSM-IV e TANE na CID-10

35 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Critérios Diagnósticos - DSM-IV - (Apêndice B) A. Episódios recorrentes de compulsão alimentar periódica B. Episódios de compulsão alimentar periódica associados com: - comer muito mais rapidamente do que o normal - comer até sentir-se incomodamente repleto - comer grandes quantidades de alimento, quando não fisicamente faminto - comer sozinho, em razão do embaraço pela quantidade de alimentos que consome - sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.

36 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Critérios Diagnósticos C. Marcante angústia com relação à compulsão D. CAP ocorre 2 dias na semana por 6 meses DSM-V - 1 dia na semana nos últimos 3 meses E. Ausência de métodos compensatórios inadequados regulares, ausência de critérios para AN e BN

37 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Critérios Diagnósticos TCAP CAP 1 dia por semana por 3 meses Excesso alimentar contínuo (Grazing) CAP BN CAP 1 episódio por semana por 3 meses Restrição alimentar CAP vômito restrição alimentar

38 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Obesos TCAP X Obesos sem CA Comem mais kcal 5 ECA por semana em média BN X TCAP Quantidades similares de alimentos durante o ECA Qualidade diferente BN > proporção de carbohidratos TCAP menos angústia e mais prazer com o ECA quanto > ECA > a obesidade

39 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Critérios Diagnósticos Duração 6 meses DSM-IV 3 meses DSM-V Critério arbitrário Minimizar a natureza potencialmente instável e transitória Dansky et al., mulheres adultas prev de 1,6% em 3 meses prev de 1% em seis meses Marcada angústia - ECA inicialmente reduz o sentimento negativo, transitório e rapidamente substituído Sensação de desconforto físico e emocional após o ECA

40 Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica Critérios Diagnósticos Não há critério de preocupação com a forma e o peso Atitudes disfuncionais relacionadas à alimentação, ao peso e à forma Obesos com TCAP X obesos sem TCAP + atitudes disfuncionais > preocupação e supervalorização do peso e da forma Obesos com TCAP X BN preocupação com o peso e a forma Obesos com TCAP X não obesos com TCAP = Atitudes disfuncionais relacionadas à alimentação, ao peso e à forma

41 Transtornos Alimentares DSM-V Pica Ruminação Transtorno evitativo/restritivo da ingestão alimentar Anorexia Nervosa Tipo restritivo - dietas Tipo compulsão periódica/purgativo - compulsão alimentar e/ou purgação Bulimia Nervosa TCAP Outro transtorno alimentar ou da alimentação especificado Transtorno alimentar ou da alimentação não especificado - não há suficiente informação para fazer um diagnóstico mais específico

42 Especifica gravidade Transtornos Alimentares DSM-V Anorexia nervosa - IMC ou percentis de IMC Leve: > 17kg/m 2 ; moderada:16-16,99 kg/m 2 ; grave:15-15,99 kg/m 2 ; extrema: < 15 kg/m 2 Bulimia nervosa frequência de comportamentos compensatórios inadequados Leve: 1-3/semana; moderada:4-7/semana grave:8-13/semana; extrema: 14 ou mais/semana TCAP frequência de episódios de CA Leve: 1-3/semana; moderada: 4-7/semana grave: 8-13/semana; extrema: 14 ou mais/semana

43 Síndrome do comer noturno Stunkard (1955) descreveu em I obesos associada ao stress anorexia matinal, hiperfagia vespertina ou noturna e insônia Não está incluído no DSM-IV Os critérios estão evoluindo Subgrupo de obesos distinto do TCAP Características neuroendócrinas cortisol plamático durante o dia stress melatonina da metade da tarde à metade da noite insônia e h deprimido leptina durante a noite menor inibição para os impulsos da fome noturna Prevalência 1,5% - populacional 10% - tto para obesidade 27% - candidatos a CB 15% - I com CAP

44 Síndrome do comer noturno Critérios propostos no DSM-IV A. Padrão alimentar diário demonstra uma ingestão significativamente aumentada à tarde e/ou à noite, manifestada por um ou ambos do seguinte: 1.Pelo menos 25% da ingestão é consumida depois da refeição da noite 2. Pelo menos 2 episódios de comer noturno por semana B. Consciência e lembrança dos episódios alimentares da tarde ou da noite estão presentes C. Quadro clínico caracterizado por pelo menos três dos seguintes aspectos: 1. Falta de desejo de comer de manhã e ou omissão do café da manhã em 4 ou mais manhãs 2. Presença de uma forte urgência para comer entre o jantar e o início do sono e ou durante a noite 3.Insônia 4 ou mais noites por semana 4. Presença de uma crença de que deve comer de maneira a iniciar ou voltar a dormir 5. Humor frequentemente deprimido e ou humor piora à tarde D. O transtorno está associado com significativa angústia e ou prejuízo no funcionamento E. O padrão alimentar desordenado é mantido por, pelo menos, 3 meses F. O transtorno não é secundário ao abuso de substancia ou dependência, a transtorno clínico, medicação, ou a um outro transtorno psiquiátrico

45 Critérios propostos no DSM-V Síndrome do comer noturno Episódios recorrentes de comer noturno manifestados por: excessivo consumo de alimentos depois da refeição da noite ou por acordar à noite para comer. Há consciência e lembrança do episódio. O comer noturno não é melhor explicado por influencias externas tais como mudanças no ciclo sono-vigília ou por normas sociais locais. O comer noturno causa angústia e/ou prejuízo no funcionamento. O padrão alimentar desordenado não é melhor explicado pelo TCAP ou outro transtorno mental, incluindo uso de substâncias, e não é atribuível a outro transtorno clínico ou a um efeito de medicação

46 Síndrome do comer noturno Associada com: Obesidade, depressão, baixa auto-estima e da fome diurna SCN X TCAP > Desinibição em pac com TCAP 44% co-morbidade com TCAP Pac com ambos os diagnósticos X diagnóstico único > ansiedade traço e estado > desinibição Napolitano et al., 2001

47 Conclusão Reconhecimento como grave forma de doença mental Permitirá Requerer cobertura completa dos seguros de saúde Acesso ao tratamento Acesso a recursos para pesquisa = transtorno clínico ou psiquiátrico grave