PLANO DE SAÚDE ASSEFAZ CRISTAL

Transcrição

1 PLANO DE SAÚDE ASSEFAZ CRISTAL 1. O que é o plano Assefaz Cristal? O Assefaz Cristal é um plano coletivo empresarial de abrangência nacional administrado pela Assefaz, com coparticipação, segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, com padrão de acomodação em apartamento e com preço preestabelecido. 2. Qual perfil de cliente o plano Assefaz Cristal atende? O plano Assefaz Cristal, por ser um plano coletivo empresarial, possui como potenciais clientes os servidores públicos federais lotados nos poderes executivo, legislativo ou judiciário, nas esferas da União, do Estado, do Distrito Federal e dos Munícipios. 3. Qual o objetivo do plano? A finalidade do plano Assefaz Cristal é a prestação continuada de serviços na forma de plano privado de assistência à saúde médicohospitalar. ADESÃO AO PLANO 4. Quem pode ser beneficiário titular do plano Assefaz Cristal? I. empregados e servidores públicos ativos da entidade pública patrocinadora do plano da Assefaz; II. empregados e servidores públicos aposentados da entidade pública patrocinadora do plano da Assefaz; III. o ocupante de cargo em comissão, sem vínculo efetivo com a entidade pública Patrocinadora da Assefaz, enquanto permanecer no exercício do respectivo cargo; e IV. o pensionista do empregado e servidor descritos nos incisos I e II deste item. 5. O beneficiário titular poderá incluir quais dependentes do seu núcleo familiar no plano Assefaz Cristal? I. cônjuge, companheiro ou companheira de união estável; II. companheiro ou companheira de união homoafetiva, obedecidos aos mesmos critérios adotados para o reconhecimento da união estável; III. a pessoa separada judicialmente, divorciada ou em união estável ou homoafetiva reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia; IV. os filhos, natural ou adotivo e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade; V. os filhos, natural ou adotivo e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do titular e estudantes de curso regular, reconhecido pelo Ministério da Educação; VI. criança ou adolescente sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial; VII. os filhos inválidos, enquanto durar a invalidez. 6. O beneficiário titular poderá inscrever agregados familiares em seu plano Assefaz Cristal? Sim, até o quarto grau de parentesco consanguíneo e até o segundo grau de parentesco por afinidade. 7. O titular e seus dependentes devem estar inscritos no mesmo plano de saúde Assefaz Cristal? Sim, o servidor deve ser o titular do plano de saúde Assefaz Cristal Página 1 de 8

2 e só ele pode incluir beneficiários na condição de dependentes e agregados. Lembrando que o titular e seus dependentes deverão ser inscritos no mesmo plano, ou seja, o grupo familiar no plano Assefaz Cristal. 8. Como incluir dependentes sob guarda? O titular deve apresentar declaração da justiça transitada e julgada de guarda do menor ou tutela provisória, devendo apresentar a declaração definitiva no prazo de 30 a 90 dias. 9. Quais documentos são necessários para fazer minha adesão e dos meus dependentes / agregados ao plano Assefaz Cristal? 1. Beneficiário titular: a) CPF e RG; b) comprovante de residência; c) comprovante de dados bancários; e d) comprovante de vínculo com o órgão (termo de posse, ou contracheque, ou assinatura + carimbo da conveniada no Item XI da proposta de adesão, ou declaração do órgão). 2. Cônjuge ou companheiro(a): a) CPF e RG; e b) Certidão de casamento civil ou declaração de união estável (escritura pública). 3. Companheiro (a) ou companheiro (a) homoafetivo: a) CPF e RG; e b) Declaração de união estável registrada em cartório. 4. Filhos, enteados, tutelados, menor sob guarda: a) Certidão de nascimento ou de adoção ou documento tutelar legal; e b) CPF e RG; c) Os estudantes, de 21 a 24 anos, deverão apresentar declaração de escolaridade em curso reconhecido pelo MEC. 5. Agregados limitado ao quarto grau de parentesco consanguíneo e segundo grau de parentesco por afinidade: a) RG e/ou Certidão de nascimento; b) CPF; e c) Documentos comprobatórios do grau de parentesco com o titular. 10. Onde posso fazer a adesão do meu plano de saúde Assefaz Cristal? Na Gerência ou no Posto de Atendimento da Assefaz no seu estado. 11. Qual documento me identificará como beneficiário do plano Assefaz Cristal? Após a efetivação do cadastro no sistema da Fundação Assefaz, será disponibilizado ao beneficiário do plano Assefaz Cristal um cartão de identificação virtual. O acesso ao cartão virtual será por meio do site sendo obrigatória sua Página 2 de 8

3 apresentação junto com um documento oficial de identidade para a utilização da cobertura assistencial oferecida pelo plano. 12. Posso obter o cartão de identificação no formato físico? Sim, o beneficiário do plano Assefaz Cristal poderá optar pelo cartão de identificação no formato físico, mas é necessário solicitá-lo pelo site ( ou pela Central de Atendimento ( ). 13. O que devo fazer em caso de perda ou roubo do meu cartão de identificação? Se houver a perda ou extravio do cartão físico individual de identificação, o beneficiário deverá comunicar o fato imediatamente à Central de Atendimento da Assefaz, pelo telefone Em caso de roubo, é necessário formalizar uma ocorrência no órgão competente e comunicar o fato à Central de Atendimento da Assefaz. MANUTENÇÃO NO PLANO 14. O que o(a) beneficiário(a) titular deve fazer para continuar com o plano Assefaz Cristal mesmo após exoneração/aposentadoria? A Assefaz assegura ao beneficiário(a) titular que contribuir para o plano privado de assistência à saúde, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho, sem justa causa, ou aposentadoria, o direito de manter sua condição de beneficiário e dos beneficiários dependentes/grupo familiar a ele vinculados nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assumam o pagamento integral das contribuições, conforme disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9656/1998, observada a Resolução ANS n.º 279/2011, e suas posteriores alterações. 15. Em caso de falecimento do(a) titular, o que os dependentes e grupo familiar devem fazer para continuar com o plano Assefaz Cristal? Em caso de morte do titular, o direito de permanência no plano é assegurado aos dependentes e grupo familiar inscritos no plano, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9656/1998, do artigo 8º da Resolução ANS n.º 279/2011 e de suas posteriores alterações. CANCELAMENTO DO PLANO 16. Posso cancelar meu plano Assefaz Cristal a qualquer momento? Sim, o beneficiário titular poderá solicitar ao órgão Patrocinador, por qualquer meio, a sua exclusão, de seus dependentes ou dos agregados do plano Assefaz Cristal Empresarial, em conformidade com a RN 412/2016 ou outra que vier substituí-la. 17. Após a solicitação, em quanto tempo se dará o cancelamento do meu plano Assefaz Cristal? A exclusão do beneficiário terá efeito imediato a partir da data de ciência do pleito pela Assefaz. 18. Em quais situações terei o meu plano Assefaz Cristal ou do meu dependente/agregado cancelado? Página 3 de 8

4 I. solicitação do beneficiário titular; II. morte do titular, dependente ou agregado; III. cancelamento, rescisão, resolução ou resilição do Convênio de Adesão do Patrocinador no qual o titular possui vínculo; IV. fraude praticada pelo beneficiário titular, apurada em conformidade com os normativos vigentes; V. inadimplência de coparticipação ou contribuição, por período superior a 30 (trinta) dias, desde que notificado com pelo menos 10 (dez) dias de antecedência do cancelamento; VI. por perda dos vínculos com o Patrocinador, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9.656/1998; VII. a pedido do Patrocinador ou outras situações previstas em Lei e no presente Regulamento; VIII. decisão administrativa ou judicial; IX. decisão colegiada da Assefaz; X. suspensão de remuneração ou proventos, mesmo que temporariamente, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/1998; XI. exoneração ou dispensa do cargo ou emprego, redistribuição do cargo a outro órgão não Patrocinador da Assefaz, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/1998; XII. licença sem remuneração, observado o artigo 20 deste regulamento, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei 9656/ Em caso de cancelamento do meu plano Assefaz Cristal poderei retornar? O titular, seus dependentes e agregados inscritos no plano Assefaz Cristal, cuja inscrição tenha sido cancelada a pedido do beneficiário titular ou por inadimplência, poderão solicitar o retorno no mesmo plano ao qual estava inscrito, ou aderir a um novo plano ofertado pela Assefaz. Contudo, poderá ser exigido o cumprimento de novos períodos de carências. CARÊNCIA 20. Ao aderir o plano de saúde Assefaz Cristal irei cumprir algum período de carência? O Período de carência previsto para a assistência com segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia será de: I. 24 (vinte e quatro) horas para os atendimentos decorrentes de urgência e emergência; II. 30 (trinta) dias para consultas e exames simples; III. 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos, bem como internações clínicas ou cirúrgicas, exames e procedimentos especiais; IV. 300 (trezentos) dias para os partos a termo, assim definidos aqueles que ocorrerem a partir da 37ª semana de gravidez. 21. Pode haver isenção de carência quando eu aderir ao plano Assefaz Cristal? Sim. O beneficiário será isento das carências nas seguintes situações: Página 4 de 8

5 a. o titular e todos os dependentes e agregados inscritos no prazo de 30(trinta) dias após a formalização do convênio da Assefaz com o órgão patrocinador (período de incentivo). b. o filho(a) recém-nascido do beneficiário, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento; c. o filho(a) adotivo, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da adoção; d. o cônjuge ou companheiro(a) do titular, desde que sua inscrição ocorra no prazo de até 30 (trinta) dias a contar da data do casamento ou união estável, comprovada pela declaração de escritura pública expedida por cartório; e. o companheiro ou companheira de união homoafetiva, comprovada a coabitação, no prazo de 30 (trinta) dias após emissão da Declaração de Coabitação, expedida por cartório; f. novo servidor(a) ou empregado(a) ocupante de cargo efetivo, seus dependentes e grupo familiar, se a adesão ao plano de saúde ocorrer dentro de 30 (trinta) dias do efetivo exercício; g. o filho(a) menor de 12 anos, cuja paternidade tenha sido reconhecida judicial ou extrajudicialmente pelo beneficiário titular, se a adesão ocorrer em até 30 (trinta) dias do citado reconhecimento, aproveitando os prazos de carência cumpridos pelo beneficiário titular; h. o enteado(a), desde que sua inscrição ocorra no prazo de até 30 (trinta) dias após o casamento do seu/sua genitor(a) com o beneficiário titular do plano Assefaz Cristal Empresarial; i. o menor sob guarda, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias da expedição do Termo de Guarda. 22. Caso eu queira aderir ao plano depois do período de incentivo, terei que cumprir carência? Sim. Serão cumpridos os períodos de carências previstos no regulamento do plano Assefaz Cristal. COBERTURAS 23. Quais tipos de cobertura o plano Assefaz Cristal garante? O plano Assefaz Cristal garante as coberturas ambulatoriais, hospitalares, exames complementares e serviços auxiliares previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS. 24. O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde publicado pela ANS? O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos beneficiários. O rol é destinado aos beneficiários de planos novos (contratados a partir de 1º de janeiro de 1999) ou adaptados à essa lei. Deve-se observar também a segmentação contratada pelo beneficiário: ambulatorial, hospitalar com e sem obstetrícia, odontológico e plano referência. O Rol é atualizado a cada dois anos. Nas últimas revisões, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) contou com a participação de um Grupo Técnico (GT) Página 5 de 8

6 composto por representantes da Câmara de Saúde Suplementar, que inclui órgãos de defesa do consumidor, representantes de operadoras e de conselhos profissionais, entre outros. Toda a sociedade também pode contribuir com a elaboração da listagem mínima obrigatória participando das consultas públicas sobre o tema. PRESTADORES DE SERVIÇO REDE REFERENCIADA 25. Onde tenho acesso à rede de serviços do plano Assefaz Cristal? Estará disponível ao beneficiário inscrito no plano Assefaz Cristal, no sítio eletrônico da Fundação, ou por meio do serviço da Central de Atendimento, , a relação contendo os dados dos prestadores de serviços credenciados/referenciados, contratados. REEMBOLSO 26. Na ausência de profissional e/ou estabelecimento de saúde credenciador/referenciado, como proceder? O beneficiário deverá entrar em contato com a Gerência Regional ou Posto de Atendimento da sua localidade, que viabilizará o procedimento/serviço na área de abrangência ou, dependendo do procedimento, em outra unidade federativa. Inviabilizada a contratação avulsa e comprovada a ausência de rede credenciada na localidade, será garantido ao beneficiário inscrito no plano Assefaz Cristal o reembolso integral das despesas decorrentes dos atendimentos na assistência médico-hospitalar e ambulatorial, ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual. 27. É possível acompanhar o processo de reembolso? Sim, por meio do "Extrato do Beneficiário", no Menu Beneficiários, no site da Assefaz, tendo em mãos o número de protocolo fornecido no Posto de Atendimento no ato da solicitação do reembolso. 28. Caso eu faça opção de escolher um médico que não seja da rede credenciada/referenciada do plano Assefaz Cristal terei direito ao reembolso? Sim, será garantido ao beneficiário inscrito no plano Assefaz Cristal o reembolso das despesas decorrentes dos atendimentos eletivos, médico-hospitalar e ambulatorial, de acordo com a tabela utilizada pela Assefaz (valor de convênio), quando não optado pela rede credenciada/referenciada disponibilizada pela Assefaz ( Livre Escolha ). COPARTICIPAÇÃO 29. O que é coparticipação? A coparticipação é o valor pago pelo beneficiário à operadora em razão da realização de todo e qualquer procedimento ou evento em saúde. 30. Quais percentuais de coparticipação por tipo de cobertura? I. Segmento Ambulatorial: a) consultas, no percentual de 40%; Página 6 de 8

7 b) exames de apoio diagnóstico, no percentual de 40%, limitado ao valor estabelecido no ato do contrato firmado entre a Assefaz e o órgão patrocinador ao qual o titular seja vinculado, e de acordo com a lei vigente. c) terapias e atendimentos ambulatoriais, no percentual de 40%, limitado ao valor estabelecido no ato do contrato firmado entre a Assefaz e o órgão patrocinador ao qual o titular seja vinculado, e de acordo com a lei vigente. II. Segmento Hospitalar: a) Internação clínica, cirúrgica e obstétrica, limitado ao valor estabelecido no ato do contrato firmado entre a Assefaz e o órgão patrocinador ao qual o titular seja vinculado, e de acordo com a lei vigente. b) Internações em modalidade de hospital-dia (até 12 horas), na proporção de 50% (cinquenta por cento) do valor da coparticipação hospitalar, limitado ao valor estabelecido no ato contrato firmado entre a Assefaz e o órgão patrocinador ao qual o titular seja vinculado, e de acordo com a lei vigente. III. Psiquiatria: a) quando ultrapassar 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, contínuos ou não, transcorridos 12 (doze) meses de contrato, será cobrada a coparticipação crescente, mensalmente, da seguinte forma: 10% no primeiro mês, 20% no segundo mês, 30% no terceiro mês, 40% no quarto mês e 50% a partir do quinto mês, tendo por base o valor do custeio do tratamento psiquiátrico efetivamente pago, limitado ao valor estabelecido no ato do contrato firmado entre a Assefaz e o órgão patrocinador ao qual o titular seja vinculado, e de acordo com a lei vigente. 31. Necessitei de internação no Plano Cristal. Caso necessite de uma nova internação pagarei apenas uma coparticipação hospitalar? Não. A coparticipação dar-se-á por evento realizado. CUSTEIO DO PLANO ASSEFAZ CRISTAL 32. Como se dará o pagamento da primeira parcela do plano Assefaz Cristal? O pagamento da primeira mensalidade será no ato da adesão via débito em conta corrente, com valor proporcional, de acordo com a data de assinatura da proposta de adesão. 33. Como é realizada a cobrança da mensalidade do plano Assefaz Cristal? - Débito em conta-corrente para correntistas: Banco do Brasil (vencimento no 2º dia útil de cada mês). Caixa Econômica Federal (vencimento no 2º dia útil de cada mês). Página 7 de 8

8 - Boleto Bancário: Vencimento no dia 10 de cada mês. 34. Que providências devem ser tomadas, caso o beneficiário não receba o boleto para pagamento mensal do plano Assefaz Cristal na data determinada? O beneficiário possui três opções: a) Acessar o Portal e emitir o boleto b) Entrar em contato com a Gerência da Assefaz do seu estado; ou c) Acionar a Central de Atendimento Se eu atrasar o pagamento da mensalidade, a Fundação pode cancelar meu plano Assefaz Cristal ou deixar de prestar o atendimento? Sim, se ocorrer inadimplência da mensalidade do plano, coparticipação ou contribuição social por período superior a 30 (trinta) dias, desde que haja notificação com pelo menos 10 (dez) dias de antecedência do cancelamento. 36. Qual é a periodicidade do reajuste do plano Assefaz Cristal? Existem dois tipos de reajustes que poderão ser aplicados no seu contrato: a) Reajuste por faixa etária Ocorre cada vez que o beneficiário atinge uma idade que leva à mudança de faixa, ou seja, que represente o início de uma nova faixa etária. b) Reajuste anual (aniversário do contrato) é calculado com base na inflação médica e na sinistralidade da carteira. Página 8 de 8